放射诊疗许可申请表.docx

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放射诊疗许可申请表

编号：

受理日期：

年月日

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位（盖章）

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列。

四、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

医疗机构名称、地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书完全一致。

五、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请

许可项目

放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交资料

□1.放射诊疗许可申请表

□2.《设置医疗机构批准书》复印件，或者《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（具有经核准登记的医学影像科诊疗科目）（复印件）

□3.放射诊疗专业技术人员一览表、任职资格证书（医师资格证书、医师执业证书、学历证书、职称证书等有关资料的复印件），相关知识培训（2年内放射知识及法规培训）及健康监护（个人剂量检测情况、职业健康检查情况）的证明材料（复印件）

□4.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单

□5.本年度或上一年度放射诊疗设备、设施（场所）防护性能检测报告（复印件）

□6.属于配置许可管理的放射诊疗设备（CT、DSA等），需提交大型医用设备配置许可证明文件（交复印件验原件）

□7.放射防护规章制度（质量控制制度、岗位责任制、操作规程、应急防护管理制度等）和放射事件应急处理预案

□8.2006年3月1日后的新建、改建、扩建项目，需提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）

□9.申请需要的其他材料

以上资料均加盖申请单位公章，复印件注明“本复印件与原件一致”并加盖申请单位公章。

由申请单位以外的单位提供的材料原件不用盖申请单位公章。

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要参数

所在

场所

非密封型放射性同位素

核素

名称

用途

物理

状态

最大年操作量（Bq）

最大日操作量（Bq）

操作

场所

工作场所

级别（个数）

甲级

□（）

乙级

□（）

丙级

□（）

密封型

放射性

同位素

核素

名称

活度

（Bq）

活度测

量日期

生产

厂家

所在

场所

含密封源装置

编号

装置

名称

型号

生产

厂家

放射源

所在

场所

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

审查机构意见

经办人（签章）审核机关（盖章）

年月日

卫生行政部门审批意见

经办人（签章）卫生行政部门（盖章）

年月日

发放许可证

日期及编号

日期：

年月日

编号：

证字（）第号

编号：

受理日期：

年月日

放射诊疗许可变更申请表

申请项目

医疗机构（盖章）

申请日期

填写说明

一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列。

四、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

医疗机构名称、地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书完全一致。

五、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可变更申请表

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构

总人数

放射工作

人员数

许可证编号

发证日期

年月日

申请变更事项

机构名称□负责人□

放射工作场所□放射诊疗设备□放射诊疗项目□

原内

容为

申请变更后的

内容为

申请

许可

项目

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□

CR影像诊断□牙科X射线影像诊断□

DR影像诊断□普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交

资料

变更放射诊疗项目、场所、设备,提供以下申请材料：

□1.放射诊疗许可变更申请表

□2.《医疗机构执业许可证》（具有经核准登记的医学影像科诊疗科目）（复印件）

□3.新增放射诊疗项目（场所、设备）相关工作人员一览表）、任职资格证书（医师资格证书、医师执业证书、学历证书、职称证书等有交资料复印件），相关知识培训（2年内放射知识及法规培训）及健康监护（个人剂量检测情况、职业健康检查情况）的证明材料（复印件）

□4放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（新增或注销设备清单）

□5.大型医用设备配置许可证明文件（新增设备属于配置许可管理的放射诊疗设备，如CT、DSA等，交复印件验原件）

□6.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（新建、改建、扩建项目，复印件）

□7.新增设备本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告（交复印件,验原件）

□8.《放射诊疗许可证》正、副本

□9.需要提交的其它资料

变更机构名称,提供以下申请材料：

□1.放射诊疗许可变更申请表

□2.当地机构编制部门或主管部门出具的证明文件，或已变更机构名称的医疗机构执业许可证

□3.《放射诊疗许可证》正、副本

变更负责人,提供以下申请材料：

□1.放射诊疗许可变更申请表

□2.上级主管部门出具的证明文件或任命决定，或已变更法定代表人、主要负责人的医疗机构执业许可证（验原件交复印件）

□3.《放射诊疗许可证》正、副本

射线装置

装置名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要

参数

所在

场所

审查

机构

意见

经办人（签章）审查机构（盖章）

年月日

卫生

行政

部门

审批

意见

经办人（签章）卫生行政部门（盖章）

年月日

放射诊疗工作人员一览表

单位名称（盖章）：

序号

姓名

性别

出生年月

学历

专业

职称

工作

类别

从事

岗位

放射

工龄（年）

医师资格

证书编码

技术职称

证书号码

培训

情况

体检

日期

体检

结果

考核结果

个人剂量

其它

放射诊疗设备清单

单位名称（盖章）：

序号

设备名称

规格及型号

台件数

生产厂家

设备情况

备注

放射防护与质量控制设备清单

单位名称（盖章）：

序号

设备名称

规格及型号

台件数

生产厂家

设备情况

备注