农村居民健康档案表doc 48页.docx
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农村居民健康档案表doc48页
农村居民健康档案表（doc48页）
家庭编号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
临潭县羊永乡农村居民健康档案
县（市、区）乡（镇）村居民组
户主姓名：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：
年月日
家庭档案封面填写说明
1、家庭编号：
依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：
姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：
建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书
通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：
家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名：
年月日
…………………………………………………………………
承诺书
尊敬的：
您好！
为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：
年月日
（单位盖章）
户主：
家庭编号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭健康档案
表1家庭成员基本信息表
序号
姓名
与户主关系
性别
出生日期
文化程度
职业
婚姻
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
与户主关系：
0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；
5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他
性别：
1男性；2女性；9其他
文化程度：
1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详
职业：
1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；
4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他
婚姻：
1已婚；2未婚；3离婚；4丧偶；9其他
表1（家庭成员基本信息表）填写说明
1、与户主关系：
填写家庭成员与户主的关系。
用编码填写。
2、性别：
与个人健康档案信息相同。
3、文化程度：
与个人健康档案信息相同。
4、职业：
与个人健康档案信息相同。
5、婚姻：
与个人健康档案信息相同。
户主：
家庭编号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
表2家庭成员主要健康问题目录
序号
姓名
发生时间
主要健康问题名称
主要健康问题选项：
1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题
表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明
1、主要健康问题：
一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。
2、问题名称及编码：
可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。
户主：
家庭编号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
表3家庭社会经济状况表（村医填写）
户属性
1一般农户2五保户3贫困户4特困户5烈军属□/□
居住面积
1居住总面积：
平方米；2人均居住面积：
平方米
房屋类型
1土屋2茅屋3木屋4砖瓦平房5砖瓦楼房9其他□
厨房
使用方式
1独用2合用3无□
排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6纯水或桶装水9其他□/□
燃料
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火9其他□/□/□/□
厕所
卫生厕所
1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□
非卫生厕所
1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□
禽畜栏
1单设2室内3室外□
垃圾处理
1自行处理2垃圾箱9其他□
家用电器
1彩色电视2黑白电视3冰箱4空调5洗衣机6电脑□/□/□/□/□/□
交通工具
1摩托车2助动车3自行车4汽车□/□/□/□
表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明
1、户属性：
包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。
2、居住面积：
按建筑面积填写。
3、房屋类型：
根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。
4、厨房：
包括使用方式和排风设施两项。
5、饮水：
指饮用水的主要来源，可多选。
6、燃料：
指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。
7、厕所：
分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。
8、禽畜栏：
单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。
9、垃圾处理：
生活垃圾的主要处理方式。
自行处理指垃圾随意丢弃于室外。
垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。
10、家用电器：
可多选。
11、交通工具：
可多选。
户主：
家庭编号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
表4变更情况表（村医或者乡镇卫生院医生填写）
变更事项
变更日期与变更内容
家庭成员
记录时间：
年月日，记录人：
记录时间：
年月日，记录人：
记录时间：
年月日，记录人：
家庭社会
经济状况
记录时间：
年月日，记录人：
记录时间：
年月日，记录人：
记录时间：
年月日，记录人：
表4（变更情况表）填写说明
1、家庭成员变更:
如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。
2、家庭社会经济状况变更：
如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。
姓名：
个人编号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
个人健康档案
表1主要健康问题目录
发生时间
主要健康问题名称
处理（治疗随访管理转诊）
表1主要健康问题目录填写说明：
参见家庭成员主要健康问题目录。
合作医疗证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
责任医生：
建档日期：
年月
表2个人健康基本信息表（村医填写）
姓名
性别
1男2女□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话
家庭住址
省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）
民族
1汉族2回族3藏族4满族5维吾尔族6蒙古族7其他□
职业
1种植业生产人员2林业生产及野生动植物保护人员3畜牧业生产人员
4渔业生产人员5水利设施管理养护人员6其他□
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5其他□
文化程度
1文盲半文盲2小学3初中4高中或中专5大专及大专以上6不详□
救助方式
1无保户2一类低保3二类低保户4烈军属证件号：
□
年人均
纯收入
1少于850元2850元-1200元31200元以上42000元以上□
医疗费用支付方式
1城镇居民医疗保险2新型农村合作医疗3住院统筹4门诊统筹5其他□
吸烟史
是否吸烟
1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每天吸□
开始吸烟
时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
平均每日吸烟支
以往平均每日吸烟支
饮酒史
是否饮酒
1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月
6少于1天/月□
常饮酒类
1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒
5葡萄酒6其他□
饮酒量
12.5两/次以下22.5两/次以上（白酒）□
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时 岁□
以往饮酒
每月 次，每次
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□
饮水类型
1自来水2井水3泉水4窖水5河水6其他□
做饭的主要燃料
1柴火2煤3煤气或天然气4电5其他□
厕所类型
卫生厕所
1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□
非卫生厕所
1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□
有无残疾
1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6视力残疾7精神残疾9其他残疾残疾证编号：
□/□/□/□/□/□/□
表2（个人健康基本信息表）填写要求和说明
一、基本要求
1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。
没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
3、合作医疗证号：
前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编
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