医院医疗安全责任状.docx

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医院医疗安全责任状

某某医院医疗安全责任状

为进一步提高医疗质量，加强医疗安全管理，落实患者安全目标，防止医疗差错和事故的发生，根据卫生法律、法规，医院规章制度，各项技术操作规程及卫生部制定的患者安全目标指南，结合我院实际情况，制定相关规定及医疗安全责任状。

各级各类医务人员要明确自己的岗位职责，认真执行医院各项规章制度，遵守卫生法律法规，严格执行各项技术操作规程。

一、严格执行各项医疗规章制度（重点十八项核心制度）及《执业医师法》等有关制度及规定

1、医务人员在执业过程中，要严格按照《执业医师法》有关规定进行操作，医师要在注册的职业范围内进行医学检查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。

签署有关医学文件及医学证明必须要亲自诊查，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

2、严格执行首诊负责制（核心制度第一项）

首诊医生对患者的诊治全面负责，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。

严禁推诿病人贻误病情，对疑难重症病人应详细检查，并及时请示上级医师会诊。

对涉及两科以上疾病的患者，应以影响病人生命安全的疾病为主，首诊医师要负责护送患者到转入科室，做好交接工作并记录。

3、三级医师查房制度（核心制度第二项）

认真执行三级医师查房制度，（住院医师、主治医师、主任或副主任医师），主任医师或副主任医师每周至少查房1次，主治医师每日查房1次，住院医生（经治医生）每日至少2次。

特别强调说明的是，在我院日常工作中，无论是科主任还是高级职称的医生，只要你是病人的主管医生，此时你就是住院医生，都必须按照三级医师查房制度进行查房并记录，既：

住院医师（本人）、主治医师、主任或副主任医师三级查房。

对疑难、危重及特殊患者经治医生要随时查房，及时处理。

对新住院的患者，住院医师8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

住院医生要对三级医师查房如实记录，并由住院医生和上级查房医师共同签名。

4、疑难、危重病例会诊讨论制度（核心制度第三项）

疑难急危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳方案，对收治的疑难重症患者必须立即请上级医生或科主任会诊，对在三日内不能明确诊断的病人，应请主管院长会诊。

并做好疑难、危重病例讨论，及时做好登记和记录。

5、会诊制度（核心制度第四项）

在诊疗过程中，根据病情需要或患者家属请求需要会诊的，由经治医生向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，院内科间会诊由经治医生邀请相应科室医生会诊，会诊后经治医生详细做好会诊记录，参加会诊人员要在会诊记录上签名。

请上级专家会诊或手术的，必须履行逐级审批手续，由科主任提出申请，医务科备案，并有会诊医生相应的执业资质复印件存档，会诊记录和手术记录存入病志中。

6、急危重患者抢救制度（核心制度第五项）

对危重患者应及时抢救，先抢救患者，后补办各种手续，任何科室和个人不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者，同时通知上级医生或科主任，同时填写危重患者报告单，危急重患者报告单一式三份，交家属和医务科各一份，病例保存一份。

医护人员要认真做好抢救记录，因抢救不能及时记录的，要在抢救后六小时内补记完成。

主管医生要适时和患者或随同人员沟通，口头（抢救时）或书面告知病危，要及时完善签字手续。

家属拒绝主要检查和治疗的要告知签字。

7、手术分级管理制度（核心制度第六项）

（1）凡需施行手术的病人，术前必须做好相应的常规检查，明确手术的适应症、指征及禁忌症。

手术通知单、手术同意书要经科主任签字，科主任根据手术有创操作分级、手术医师分级、手术医师权限安排相应职称医生做术者，对危重、疑难手术必须术前讨论，做好周密计划，科主任要参加每一例手术的全过程。

（2）凡属新开展的新技术，致残性手术、脏器摘除的手术等，应由科主任填写手术申请单，主管业务院长审查签字，送交医务科备案，并做好记录。

任何级别的资格准入手术必须由主管业务院长签发手术通知单。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，根据情况实行合理的抢救手术。

（3）手术病人的管理

凡需手术治疗的患者，术前经治医生必须熟悉病人的病情，严格掌握手术适应症，做好术前准备和辅助检查，和病人做好术前沟通谈话，详细告知并签字记录。

麻醉医生须于手术前日亲自查看病人及病历，做好麻醉评估，进行麻醉前沟通谈话并签字记录。

术中遇到困难但不能解决的应暂停手术，立即请上级医生会诊，如需调整手术方式或扩大手术范围的，由术者与病人家属谈话后，争得家属同意并签字后方可施行。

术后麻醉医生、经治医生要陪同病人返回病房，做好医护交接。

术中切除的组织必须送病理检验，家属不同意做病理的要在告知书上签字。

及时书写手术记录及术后病程记录，对小手术未拆线患者要求出院的病人，医生必须要做好告知签字和记录，保存病历中。

8、术前讨论制度（核心制度第七项）

术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。

术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

对拟行的大、中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术，探查性的、毁损性的以及有其他特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论，术前讨论在术前一天必须完成，并做好术前讨论记录。

9、死亡讨论及报告制度（核心制度第八项）

对死亡病人必须在患者死亡后1周内进行死亡讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论。

尸检的病例待病理结果报告发出一周内进行讨论。

讨论由科主任主持，有关人员参加，经治医生要按病案书写管理规定做好记录保存在病历中，科室要设立死亡讨论记录本，做好登记，科室要对死亡病例如实报告，死亡报告和住院死亡的病历要一致。

10、严格执行查对制度（十八项核心制度第九项）。

在执行医嘱、服药、注射、输液、输血、标本采集、手术等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。

重症抢救室、急诊室、手术室、新生儿室使用腕带识别标识，并与患者及家属沟通，以便确认。

药剂科、检验科、输血科、病理科、康复科、医学影像科等其他科室也要按照操作常规认真查对，防止出现差错。

各辅助科室检查报告单，必须由本院医生填写，并签全名。

需复核的，要有两人复核签名。

11、病历书写与管理制度（核心制度第十项）及病历归档规定

（1）医护人员要按《黑龙江省病历书写规范》认真书写病历，并按规定时间完成。

计算机机打病历凡是应该签名（医务人员，患者等）处都需当事人亲自签名。

医疗活动中，对需要取得患者知情同意的及其他有关法律文件，均需患者签字，患者不能签字的由授权代理人签字。

（2）出院病历按时完成并归档。

出院病历要求出院十五个工作日归档，归档不及时的，每少一份罚款20元；下月仍未归档的，每少一份罚款40元；三个月以上仍未归档的，每少一份罚款100元，并给予通报批评。

归档病历甲级合格率≥95%，不允许有丙级病历归档。

（3）病历书写质量及归档的管理，病历书写管理第一责任人是科主任及护士长，病历归档前，科主任、护士长或上级医生要对病历进行质量控制，认真评估，严禁问题病历归档。

因病历归档不及时，以及涂改、隐匿、伪造、丢失病历而造成医疗纠纷的除追究主治医生责任外，科主任护士长负相应的领导责任。

（4）病案的管理及复印

病历的管理，住院期间由科室管理，需复印病历的，由经治医生或科室指派专人负责到病案室复印，复印后在原件上逐页加盖印记，便于记忆该病历已被复印，复印后带回科室，坚决杜绝将病历交给患方自己复印。

归档病案管理及复印由病案科负责。

发生医疗争议患方提出封存病历时，由医务科、患者或授权代理人（提交有效身份证明复印件）、临床医生在场情况下封存，可封存复印件。

（5）患方提出病案更名申请时，患方提供的更正姓名、年龄等基本情况不要在病历上直接更正，要将患者的身份证明和更正申请由经治医生审核确认后出具证明，盖章后存入病历中，以便患者使用。

更正姓名只包括同音异字，姓名完全不符的不予更改。

12、交接班制度（核心制度第十一项）

医生在交接班时应巡视病房，做好床头交接及书面交接，值班医生要负责科内患者的临时性情况处理，并做好记录，不得贻误。

科室要坚持每日早会，值班医生和护士在早会交班时要将科内患者情况重点报告，交待尚未处理的工作。

13、分级护理制度（核心制度第十二项）

护士要根据护理级别，对患者进行巡视，制定护理计划，落实护理措施，做好基础护理工作，正确执行医嘱，及时准确填写护理记录单。

14、新技术准入制度（核心制度第十三项）

凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守准入制度，科室开展新技术准入要在本院《医疗机构许可范证》范围内，由医务科备案。

新技术、新项目为本院《医疗机构许可证》范围外的，由医务科向上级卫生行政部门申报，批准后在《医疗机构许可证》上增加科目。

对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术限定，并对其专业能力进行审核后由医务科授予相应的手术权限。

15、临床“危急值”报告制度（核心制度第十四项）

为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，辅助检查科室当检查结果出现“危急值”时，在确认无误后，立即电话通知患者所在临床科室或值班人员，并在《危急值报告登记本》上详细记录。

检验科对原始标本妥善保管，以便复查。

临床科室在接到“危急值”报告后，立即对患者采取相应的诊治措施，并于6小时内在病历中详细记录。

“危急值”报告记录包括日期、患者姓名、性别、年龄、住院号、“危急值”项目结果、电话报告人、接收人、报告和接收记录要完全一致。

“危急值”报告科室包括：

检验科、放射线科、CT、超声检查、心电等

16、抗菌药物分级管理制度（核心制度第十五项）。

加强用药安全，合理使用抗菌药物，严格执行抗菌药物分级管理制度及卫生部关于抗菌药物临床应用的有关规定，对照《人民医院抗菌药物合理使用责任状》规定的各项条款，并兑现奖惩。

17、手术安全核查制度（核心制度第十六项）

手术安全核查是具有职业资格的手术医师、麻醉师和手术室护士三方（简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前、和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。

严格执行手术安全核查制度及手术风险评估，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三方核查后在《手术安全核查》《手术风险评估》单上签名。

18、临床输血审核制度（核心制度第十七项）

临床用血管理制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度，确保安全规范用血。

凡输血病人输血前必须填《临床输血申请单》，签《输血知情同意书》，按规定做健康检查。

输血时要由两名医护人员认真核对，严格按照临床输血技术操作规范进行操作，出现异常及时处理。

输血后填写《输血报告单》。

19、信息安全管理制度（核心制度第十八项）

（1）医院计算机只限于医院内部工作，原则上不许接入互联网。

因工作需要接入互联网的，要经医院管理科室批准后方能接入。

任何科室发现或计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理，并向主管领导报告备案。

（2）不得在医院网络制作发布传播国家法律、法规所禁止的信息。

不得擅自添加、删除与医院网络有关的软件。

（3）各科室和个人应妥善保管自己的网络设备设施，任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。

更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

20、转诊制度

因技术和设备条件限制，对不能诊治的病员，由经治医生申请、科主任签字、主管院长审批报医务科备案方可转院。

急危重病人转院，转院前应提前和转入医院取得联系，并告知患者在转诊途中可能发生的情况，并有患者家属签字。

凡转诊病人医生应做好转诊记录。

21、重大医疗过失行为及医疗差错事故报告制度

发生导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的，导致三人以上人身损害后果的，科室应立即向主管院长及医务科报告，并立即采取有效措施防止损害扩大。

对可能发生医疗事故争议的病例，经治医生要及时准确的完善医疗文件书写，以备患者复印或封存。

对存在医疗争议的物品、药剂等佐证材料要在医患双方都在场的情况下封存，妥善保管。

对死亡有争议的，医生要向患者家属提出做尸检，如家属不同意的，要签拒绝意见书。

22、医、药、护、技各科系要严格执行各项技术操作常规，临床医护人员对每一例疾病都要严格按照临床路径（技术操作规范）执行，并做好记录。

二、沟通及告知

1、门诊沟通。

门诊首诊医生对病人诊查后，对疾病做出初步诊断，确需住院治疗的，患者不同意住院，医生应要求患者在日报表上签字，写明不同意住院。

2、住院沟通。

经治医生要在患者住院当日在询问患者及家属病史后，对主诉、现病史如实准确记录，并由患者及家属对记录内容确认后签字。

同时告知对患者的初步诊断、治疗原则、进一步检查及住院注意事项等。

对病危的患者要同时下达危重告知书，并由患者家属签字。

3、入院三日内沟通。

要告知患者疾病诊疗情况、诊疗措施、预期效果及下一步治疗方案。

并征求患者对诊疗的意见，沟通意见由患者或家属签字。

4、住院期间沟通。

告知患者病情变化、特殊检查、特殊治疗、实施手术所存在的医疗风险及替代医疗方案等情况，并取得患者或家属书面签字同意。

5、出院时沟通。

未愈出院或自动终止治疗抢救、自动出院的患者；骨折病人做内外固定物未治愈出院的，医生必须要向患者或家属告知出院后可能出现的风险、注意事项、随诊时间，做好沟通告知记录，患者及家属签字。

6、在对患者抢救和治疗时，需特殊治疗或治疗费用数额较大时，先及时告知患者及家属，必要时签字。

7、医务人员之间沟通。

在危急重症患者紧急抢救的特殊情况下，医师下达的口头医嘱，护士向医生复述、确认，并在抢救结束6小时内后补记。

接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要检验结果时，接获者必须完整记录报告者的姓名及电话，进行复述确认。

三、处罚规定

1、凡不执行以上核心制度及医院相关规定，违反技术操作规程的，对没有发生医疗差错和纠纷的（日常检查发现的问题，按《医疗质量考核评分标准》（见附件1内、儿、急诊科；附件2外、妇、五管科；附件3门诊；附件4辅助检查科室质量检查标准）；护理质量考核评分标准（见附件）医院感控考核评分标准（见附件）及医院相关规定，人民医院《职工劳动纪律责任状》等有关条款进行绩效考核，兑现处罚。

2、违反医院各项规章制度，发生医疗纠纷但未产生经济赔偿的，根据纠纷产生的不良影响及后果以及责任程度，分别按医院相应规定及人民医院《职工劳动纪律责任状》等有关条款给予兑现处罚。

3、责任科室或个人违反医院信息安全管理制度，造成不良后果的，按照《信息安全责任书》兑现处理。

4、违反医院各项规章制度，发生医疗纠纷或医疗事故，造成经济赔偿的，除按国务院《医疗纠纷和处理条例》相应条款及《侵权责任法》《执业医师法》有关条款处理外，医院根据医疗纠纷、差错、事故性质做以下处罚：

（1）在诊疗护理过程中，医务人员因技术原因发生医疗技术差错或医疗技术事故产生经济赔偿的，医院给予直接责任人经济赔偿数额10%的罚款。

（2）违反执业医师法第三十七条规定，违反《十八项核心制度》，违反医院各项规章制度及有关规定，违反技术操作规程，或因医疗文件丢失、涂改、隐匿，不与患者沟通和告知等非技术原因造成不良后果发生医疗纠纷及医疗事故，产生经济赔偿的，医院给予直接责任人经济赔偿数额30%的罚款。

由其引起的不良后果责任自负。

（3）科主任、护士长对本科室所发生的责任事故负直接领导责任，医院给予直接领导人经济赔偿数额2%的罚款。

四、以上未尽事项，按上级文件或医院相关规定执行。

五、本责任状一式两份，医院和科室各执1份。

从本届职代会通过签字之日起生效，至下届职代会止。

立状单位：

立状人签字：

受状人签字：

年月日