外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 164.docx

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外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之164

泌尿系损伤

泌尿系损伤

　　【大纲】

泌尿系损伤

肾损伤

膀胱损伤

尿道损伤

　　一、肾损伤

（一）病因

　　1.闭合性损伤——常见。

　　2.开放性损伤：

刀、子弹、弹片的贯通伤，常合并胸腹部损伤，伤情复杂而严重。

（二）病理：

主要为出血和尿外渗。

分为：

　　1.肾挫伤——形成肾瘀斑及包膜下血肿，表浅肾实质微小裂伤则形成肾周围血肿。

　　2.肾裂伤——引起广泛的肾周围血肿。

　　3.肾碎裂伤——常伴失血性休克和尿外渗。

　　4.肾蒂损伤——大量血液流入肾周围组织，虽无血尿，但很快出现失血性休克，若抢救不及时可危及生命，少见。

　　（三）临床表现

　　1.休克。

　　2.血尿——主要症状。

　　肾损伤严重而临床上无血尿，应给予重视：

　　①肾蒂血管断裂；

　　②损伤性肾动脉血栓形成；

　　③肾盂广泛裂伤；

　　④输尿管断裂或被血块阻塞。

　　3.疼痛

　　肾损伤后被膜张力增加以及肾周围软组织损伤——腰痛。

　　血块通过输尿管受阻——肾绞痛。

　　血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤——全腹疼痛及腹膜刺激症状。

　　4.腰腹部肿块——肾周围血肿及尿外渗使局部肿胀。

　　5.发热：

血肿吸收以及尿外渗继发感染均可引起。

　　6.并发症

　　①尿囊肿：

较长时间尿外渗所致；

　　②肾积水：

血肿及尿外渗导致肾盂输尿管交界处纤维化狭窄所致；

　　③假性动脉瘤：

开放性肾损伤所致；

　　④肾血管性高血压：

肾实质损伤后缺血或肾蒂血管周围纤维化压迫所致。

　　（四）诊断

　　1.病史及临床表现。

　　2.实验室检查

　　①尿常规：

肉眼血尿或镜下大量红细胞；

　　②血红蛋白及血细胞比容进行性下降提示有活动性出血；

　　③白细胞计数增多应注意并发感染的可能。

　　3.特殊检查

　　①B超：

简便、快捷；②CT；

　　③排泄性尿路造影；④肾动脉造影。

　　（五）治疗

　　1.紧急处理：

输液、输血纠正休克。

　　2.非手术治疗：

适用于较轻的肾损伤（肾挫伤和肾裂伤）。

（1）绝对卧床2～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。

（2）密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、腰部肿块大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化情况。

　　（3）补充血容量和热量，保持足够的尿量。

　　（4）早期使用抗生素预防感染。

　　（5）止血、止痛、镇静剂。

　　3.手术：

肾碎裂伤及肾血管损伤应积极手术。

（1）手术指征：

　　开放性肾损伤；

　　严重休克不能纠正者；

　　血尿持续加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降；

　　腰腹部肿块逐渐增大，局部症状明显；

　　疑有腹内脏器损伤；

　　肾碎裂伤和肾蒂损伤。

（2）手术方式：

　　①肾修补术：

肾裂伤范围局限者；

　　②肾部分切除术：

肾脏的上极／下极严重损伤难以修复者；

　　③肾切除术：

肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者

　　（注意对侧肾功能是否良好）；

　　④肾血管修补术：

肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者；

　　⑤清创引流术：

适用于开放性肾损伤，伤口漏尿，有严重的尿外渗或继发肾周围感染者。

　　4.并发症的治疗

　　①腹膜后尿囊肿或肾周围脓肿——手术引流；

　　②肾血管性高血压——血管修复或肾切除手术；

　　③肾积水——成形术；

　　④持续性血尿——肾动脉栓塞术。

　　二、膀胱损伤

（一）病因与病理

　　1.开放性损伤：

锐器或子弹贯通伤，易形成尿瘘。

　　2.闭合性损伤

（1）膀胱腹膜外破裂：

骨盆挤压伤时骨片刺破膀胱所致。

尿外渗到腹膜外间隙，继发感染后形成脓肿。

（2）膀胱腹膜内破裂：

膀胱充盈时下腹部受暴力打击所致，损伤部位多在膀胱顶部和后壁。

尿液流入腹腔引起急性腹膜炎。

　　3.自发性破裂：

有病变的膀胱（如结核、憩室）过度膨胀发生破裂。

（二）临床表现

　　1.休克：

骨盆骨折合并大出血，尿外渗及腹膜炎，伤势严重者常有休克。

　　2.排尿不能和血尿膀胱破裂后，尿外渗于膀胱周围或流入腹腔，有尿意但不能排尿或仅排出少量血尿。

　　3.腹痛尿外渗或血肿；尿液流入腹腔引起腹膜炎。

　　4.尿瘘贯通伤可有体表、直肠或阴道漏尿。

闭合伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。

　　（三）诊断

　　1.导尿及测漏试验

　　导尿管可顺利插入膀胱，但无尿液流出或仅有少量血尿。

从导尿管注入200ml无菌生理盐水后再吸出，吸出量减少，则提示有膀胱破裂；若吸出量增多，可能为腹腔内液体回流至膀胱，也提示膀胱破裂的可能。

　　2.膀胱造影——发现造影剂漏至膀胱外。

　　（四）治疗

　　1.膀胱挫伤：

　　无特殊治疗。

排尿困难或血尿严重者，可留置尿管，止血、抗生素预防感染治疗。

　　2.膀胱破裂：

　　立即手术修补，同时留置膀胱造瘘管。

　　3.其他：

抗休克、镇静、止痛和预防感染。

　　三、尿道损伤

　　最常见——尿道球部、膜部损伤。

　　多见于男性，男性尿道分前、后两段：

　　前尿道=球部和悬垂部；

　　后尿道=尿道膜部和前列腺部。

　　球部固定于耻骨弓之下，膜部最为薄弱，故两处部位易受损伤。

（一）前尿道损伤

　　1.病因及病理

　　病因——骑跨伤。

最多见球部损伤。

（1）尿道挫伤：

尿道出血、水肿，愈合后多不形成尿道狭窄。

（2）尿道裂伤：

尿道周围有血肿及排尿后会出现尿外渗。

愈合后多引起瘢痕性尿道狭窄。

　　（3）尿道完全断裂：

伤后尿道断端退缩、分离，可有会阴血肿，发生尿潴留，用力排尿可有尿外渗。

　　2.临床表现

（1）尿道流血：

严重者可发生休克。

（2）疼痛和肿胀：

会阴部、阴囊、阴茎处出现血肿和尿外渗。

　　（3）排尿困难或尿潴留。

　　3.诊断

（1）病史和体检。

（2）X线检查：

尿道造影。

　　4.治疗

　　紧急处理：

出血严重者需进行抗休克治疗，尽早手术。

（1）尿道挫伤：

无需特殊治疗，必要时插入

　　导尿管引流1周。

（2）尿道裂伤：

试插导尿管，保留尿管l0～14天，若导尿失败，应做膀胱造瘘术，尿道损伤处多可自行愈合。

　　（3）尿道完全断裂：

立即行尿道修补术，同时清除血肿、彻底止血，行尿道端端吻合术，留置导尿管2～3周。

　　（4）并发症的处理

　　1）尿外渗：

尽早多处切开，置管引流，并行膀胱造瘘。

　　2）尿道狭窄：

可定期行尿道扩张或经尿道镜行尿道内切开术。

狭窄段较长的可将瘢痕组织切除，以包皮皮管或颊黏膜代替缺损的尿道进行修补手术。

（二）后尿道损伤

　　1.病因及病理

　　尿道膜部穿过尿生殖膈，此处尿道最薄弱。

　　骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周围形成大血肿。

患者不能排尿，一旦用力排尿就发生尿外渗。

　　2.临床表现

（1）失血性休克：

首先表现为骨盆骨折的症状。

（2）尿道口流血：

多无尿道口流血，少数患者可有少量血液流出。

　　（3）排尿不能和尿潴留。

　　（4）下腹胀痛：

局部肌紧张，可触及胀大膀胱。

　　（5）尿外渗及血肿：

出现在下腹部、会阴及阴囊。

　　后尿道损伤的尿外渗对比——前尿道损伤的尿外渗

　　3.诊断

（1）病史和体检。

直肠指诊可发现直肠前方有柔软的血肿、有压痛，并可触及浮动的前列腺尖端。

（2）X线：

　　骨盆X线——显示骨盆骨折。

　　尿道造影——确定损伤部位及有无造影剂外渗。

　　4.治疗

（1）紧急处理：

　　平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。

　　积极抗休克。

　　一般不宜插入导尿管（TANG跟前尿道损伤完全不同！

），以免加重局部损伤和血肿感染。

（2）手术治疗

　　1）早期处理：

耻骨上膀胱造瘘——不能导尿！

TANG

　　尿道不全撕裂——2～3周自行愈合。

　　尿道完全撕裂——留置膀胱造瘘3个月，并行二期尿道狭窄的手术治疗——尿道拖入手术。

　　休克症状不明显的患者可一期行尿道修复手术——尿道会师术。

目的：

恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道。

　　2）并发症——尿道狭窄——处理：

　　定期扩张。

如效果不佳，可用尿道镜行尿道内切开术。

　　狭窄段超过1cm——瘢痕切除，尿道对端吻合，尿道长度不足者，可以包皮带蒂皮管替代尿道进行修复手术。

　　【实战演习·解析版】

　　1.闭合性肾损伤最常见的治疗方法是

　　A.肾切除

　　B.引流

　　C.手术

　　D.肾修补术

　　E.暂保守，密切观察

『正确答案』E

　　2.最严重的肾损伤类型是

　　A.肾挫伤

　　B.肾全层裂伤

　　C.肾蒂断裂

　　D.肾部分损伤

　　E.肾皮质裂伤

『正确答案』C

　　3.尿道球部损伤常出现的症状

　　A.终末血尿

　　B.全程血尿

　　C.尿道口滴血

　　D.尿频

　　E.尿痛

『正确答案』C

　　4.闭合性肾损伤保守治疗期间，需施行手术的指征不包括

　　A.经积极抗休克后症状未见好转

　　B.血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降

　　C.腰部肿块增加，局部症状持续加重

　　D.疑有腹腔内其他脏器损伤

　　E.尿中有细长条血块，造成病人间断肾绞痛

『正确答案』E

　　5.男性，25岁，左侧腰部击伤6小时，腰部钝痛，镜下血尿，生命体征平稳，肾损伤的类型应为

　　A.肾蒂断裂

　　B.肾挫伤

　　C.肾全层裂伤

　　D.肾部分裂伤

　　E.输尿管损伤

『正确答案』B

　　6.病人从高处坠落，骑在栏杆上，自诉会阴部疼痛，尿道滴血伴排尿困难。

体检会阴部血肿明显，无其他伤情。

导尿管不能置入。

该病人最合理的治疗为

　　A.经会阴清创并行尿道端端吻合术

　　B.耻骨上膀胱穿刺造瘘，待半年后再施行尿道修补术

　　C.病人能排尿暂不处理，日后尿道狭窄再行尿道扩张术

　　D.急诊行尿道会师术

　　E.急诊行尿道套入术

『正确答案』A

　　（7-8共用备选答案）

　　A.尿道膜部挫伤B.尿道球部挫伤

　　C.膀胱腹膜外破裂D.尿道膜部断裂E.尿道球部断裂

　　7.男性，35岁，夜间走路不慎滑入阴沟内，会阴部骑跨于沟沿上，会阴部轻度肿胀，尿道口溢血，不能排尿1小时，导尿管能插入膀胱，导出尿液清亮

『正确答案』B

　　8.男性，48岁，2小时前被巨木砸伤髋部，伤后下肢活动受限，不能自行排尿。

查体：

下腹部可及膀胱，叩实音，骨盆挤压试验阳性，导尿失败

『正确答案』D

　　（9-13共用备选答案）

　　A.膜部尿道损伤

　　B.球部尿道损伤

　　C.膀胱损伤

　　D.输尿管损伤

　　E.肾损伤

　　9.骑跨伤多引起

『正确答案』B

　　10.骨盆骨折多引起

『正确答案』A

　　11.妇科或直肠手术多引起

『正确答案』D

　　12.憋尿时下腹部被踢伤多引起

『正确答案』C

　　13.腰部撞击伤多引起

『正确答案』E

　　男性，35岁，工地施工人员，下工前骨盆被重物挤压入院。

查体：

BP90／50mmHg，P120次／分，面色苍白，下腹部有压痛。

Hb110g／L。

X线示髂骨线性骨折。

经补液治疗，生命体征平稳，但仍无尿，留置尿管仅有50ml尿液流出，淡红色。

全腹部膨胀，移动性浊音阳性。

　　14.试问下列哪一内脏器官的损伤可能性大

　　A.肾损伤B.膀胱损伤

　　C.输尿管损伤D.直肠损伤E.尿道损伤

『正确答案』B

　　15.首先应行哪项检查

　　A.腹腔动脉造影

　　B.B超

　　C.CT

　　D.膀胱造影

　　E.尿道造影

『正确答案』D

　　16.治疗选择

　　A.继续临床观察

　　B.剖腹探查行膀胱修补术

　　C.耻骨上膀胱造瘘术

　　D.尿道修补术

　　E.腹穿抽吸腹水治疗

『正确答案』B

　　男性，30岁，因会阴部骑跨于硬物上后出现尿道滴血而急来就诊，查体：

会阴部肿胀。

　　17.最可能的诊断是

　　A.膀胱损伤

　　B.肾损伤

　　C.尿道损伤

　　D.阴茎损伤

　　E.软组织损伤

『正确答案』C

　　18.最先采取的措施是

　　A.膀胱造瘘

　　B.镇痛

　　C.会阴部切开引流

　　D.尿道造影

　　E.试插导尿管

『正确答案』E