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1、外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 164泌尿系损伤泌尿系损伤【大纲】泌尿系损伤肾损伤膀胱损伤尿道损伤一、肾损伤（一）病因1.闭合性损伤常见。2.开放性损伤 ：刀、子弹、弹片的贯通伤，常合并胸腹部损伤，伤情复杂而严重。 （二）病理：主要为出血和尿外渗。分为：1.肾挫伤形成肾瘀斑及包膜下血肿，表浅肾实质微小裂伤则形成肾周围血肿。2.肾裂伤引起广泛的肾周围血肿。3.肾碎裂伤常伴失血性休克和尿外渗。4.肾蒂损伤大量血液流入肾周围组织，虽无血尿，但很快出现失血性休克，若抢救不及时可危及生命，少见。（三）临床表现1.休克。 2.血尿主要症状。肾损伤严重而临床上无血尿，应给予重视：肾蒂血管断裂；损伤性

2、肾动脉血栓形成；肾盂广泛裂伤；输尿管断裂或被血块阻塞。3.疼痛 肾损伤后被膜张力增加以及肾周围软组织损伤腰痛。血块通过输尿管受阻肾绞痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤全腹疼痛及腹膜刺激症状。4.腰腹部肿块 肾周围血肿及尿外渗使局部肿胀。5.发热：血肿吸收以及尿外渗继发感染均可引起。6.并发症尿囊肿：较长时间尿外渗所致；肾积水：血肿及尿外渗导致肾盂输尿管交界处纤维化狭窄所致；假性动脉瘤：开放性肾损伤所致；肾血管性高血压：肾实质损伤后缺血或肾蒂血管周围纤维化压迫所致。（四）诊断1.病史及临床表现。2.实验室检查尿常规：肉眼血尿或镜下大量红细胞；血红蛋白及血细胞比容进行性下降提示有活动性出血

3、；白细胞计数增多应注意并发感染的可能。3.特殊检查 B超：简便、快捷；CT；排泄性尿路造影；肾动脉造影。（五）治疗1.紧急处理：输液、输血纠正休克。2.非手术治疗：适用于较轻的肾损伤（肾挫伤和肾裂伤）。（1）绝对卧床24周，恢复后23个月内不参加体力劳动。 （2）密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、腰部肿块大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化情况。（3）补充血容量和热量，保持足够的尿量。 （4）早期使用抗生素预防感染。（5）止血、止痛、镇静剂。 3.手术：肾碎裂伤及肾血管损伤应积极手术。（1）手术指征：开放性肾损伤；严重休克不能纠正者；血尿持续加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降；腰腹部肿块逐

4、渐增大，局部症状明显；疑有腹内脏器损伤；肾碎裂伤和肾蒂损伤。（2）手术方式：肾修补术：肾裂伤范围局限者；肾部分切除术：肾脏的上极下极严重损伤难以修复者；肾切除术：肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者（注意对侧肾功能是否良好）；肾血管修补术：肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者；清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿，有严重的尿外渗或继发肾周围感染者。4.并发症的治疗腹膜后尿囊肿或肾周围脓肿手术引流；肾血管性高血压血管修复或肾切除手术；肾积水成形术；持续性血尿肾动脉栓塞术。二、膀胱损伤（一）病因与病理1.开放性损伤：锐器或子弹贯通伤，易形成尿瘘。2.闭合性损伤（1）膀胱腹膜外破裂：骨盆挤压伤时骨

5、片刺破膀胱所致。尿外渗到腹膜外间隙，继发感染后形成脓肿。（2）膀胱腹膜内破裂：膀胱充盈时下腹部受暴力打击所致，损伤部位多在膀胱顶部和后壁。尿液流入腹腔引起急性腹膜炎。3.自发性破裂：有病变的膀胱（如结核、憩室）过度膨胀发生破裂。（二）临床表现1.休克：骨盆骨折合并大出血，尿外渗及腹膜炎，伤势严重者常有休克。2.排尿不能和血尿 膀胱破裂后，尿外渗于膀胱周围或流入腹腔，有尿意但不能排尿或仅排出少量血尿。3.腹痛 尿外渗或血肿；尿液流入腹腔引起腹膜炎。4.尿瘘 贯通伤可有体表、直肠或阴道漏尿。闭合伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。（三）诊断1.导尿及测漏试验导尿管可顺利插入膀胱，但无尿液流出或仅有

6、少量血尿。从导尿管注入200ml无菌生理盐水后再吸出，吸出量减少，则提示有膀胱破裂；若吸出量增多，可能为腹腔内液体回流至膀胱，也提示膀胱破裂的可能。2.膀胱造影 发现造影剂漏至膀胱外。（四）治疗1.膀胱挫伤：无特殊治疗。排尿困难或血尿严重者，可留置尿管，止血、抗生素预防感染治疗。2.膀胱破裂：立即手术修补，同时留置膀胱造瘘管。3.其他：抗休克、镇静、止痛和预防感染。三、尿道损伤最常见尿道球部、膜部损伤。多见于男性，男性尿道分前、后两段：前尿道=球部和悬垂部；后尿道=尿道膜部和前列腺部。球部固定于耻骨弓之下，膜部最为薄弱，故两处部位易受损伤。（一）前尿道损伤1.病因及病理病因骑跨伤。最多见球部损

7、伤。 （1）尿道挫伤：尿道出血、水肿，愈合后多不形成尿道狭窄。（2）尿道裂伤：尿道周围有血肿及排尿后会出现尿外渗。愈合后多引起瘢痕性尿道狭窄。（3）尿道完全断裂：伤后尿道断端退缩、分离，可有会阴血肿，发生尿潴留，用力排尿可有尿外渗。2.临床表现 （1）尿道流血：严重者可发生休克。（2）疼痛和肿胀：会阴部、阴囊、阴茎处出现血肿和尿外渗。（3）排尿困难或尿潴留。 3.诊断（1）病史和体检。（2）X线检查：尿道造影。4.治疗紧急处理：出血严重者需进行抗休克治疗，尽早手术。（1）尿道挫伤：无需特殊治疗，必要时插入导尿管引流1周。（2）尿道裂伤：试插导尿管，保留尿管l014天，若导尿失败，应做膀胱造瘘术

8、，尿道损伤处多可自行愈合。（3）尿道完全断裂：立即行尿道修补术，同时清除血肿、彻底止血，行尿道端端吻合术，留置导尿管23周。（4）并发症的处理1）尿外渗：尽早多处切开，置管引流，并行膀胱造瘘。2）尿道狭窄：可定期行尿道扩张或经尿道镜行尿道内切开术。狭窄段较长的可将瘢痕组织切除，以包皮皮管或颊黏膜代替缺损的尿道进行修补手术。（二）后尿道损伤1.病因及病理尿道膜部穿过尿生殖膈，此处尿道最薄弱。骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周围形成大血肿。患者不能排尿，一旦用力排尿就发生尿外渗。2.临床表现（1）失血性休克：首先表现为骨盆骨折的症状。 （2）尿道口流血：多无尿道口流血，少数患者可有少量血液流

9、出。（3）排尿不能和尿潴留。 （4）下腹胀痛：局部肌紧张，可触及胀大膀胱。（5）尿外渗及血肿：出现在下腹部、会阴及阴囊。 后尿道损伤的尿外渗 对比前尿道损伤的尿外渗3.诊断（1）病史和体检。直肠指诊可发现直肠前方有柔软的血肿、有压痛，并可触及浮动的前列腺尖端。（2）X线：骨盆X线显示骨盆骨折。尿道造影确定损伤部位及有无造影剂外渗。4.治疗（1）紧急处理：平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。积极抗休克。一般不宜插入导尿管（TANG跟前尿道损伤完全不同！），以免加重局部损伤和血肿感染。（2）手术治疗1）早期处理：耻骨上膀胱造瘘不能导尿！TANG尿道不全撕裂23周自行愈合。尿道完全撕裂留置膀胱造瘘3个月

10、，并行二期尿道狭窄的手术治疗尿道拖入手术。休克症状不明显的患者可一期行尿道修复手术尿道会师术。目的：恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道。2）并发症尿道狭窄处理：定期扩张。如效果不佳，可用尿道镜行尿道内切开术。狭窄段超过1cm瘢痕切除，尿道对端吻合，尿道长度不足者，可以包皮带蒂皮管替代尿道进行修复手术。【实战演习解析版】1.闭合性肾损伤最常见的治疗方法是A.肾切除B.引流C.手术D.肾修补术E.暂保守，密切观察正确答案E2.最严重的肾损伤类型是A.肾挫伤B.肾全层裂伤C.肾蒂断裂D.肾部分损伤E.肾皮质裂伤正确答案C3.尿道球部损伤常出现的症状A.终末血尿B.全程血尿C.尿道口滴血

11、D.尿频E.尿痛正确答案C4.闭合性肾损伤保守治疗期间，需施行手术的指征不包括A.经积极抗休克后症状未见好转B.血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降C.腰部肿块增加，局部症状持续加重D.疑有腹腔内其他脏器损伤E.尿中有细长条血块，造成病人间断肾绞痛正确答案E5.男性，25岁，左侧腰部击伤6小时，腰部钝痛，镜下血尿，生命体征平稳，肾损伤的类型应为A.肾蒂断裂B.肾挫伤C.肾全层裂伤D.肾部分裂伤E.输尿管损伤正确答案B6.病人从高处坠落，骑在栏杆上，自诉会阴部疼痛，尿道滴血伴排尿困难。体检会阴部血肿明显，无其他伤情。导尿管不能置入。该病人最合理的治疗为A.经会阴清创并行尿道端端吻合术B.耻

12、骨上膀胱穿刺造瘘，待半年后再施行尿道修补术C.病人能排尿暂不处理，日后尿道狭窄再行尿道扩张术D.急诊行尿道会师术E.急诊行尿道套入术正确答案A（7-8共用备选答案）A.尿道膜部挫伤 B.尿道球部挫伤C.膀胱腹膜外破裂 D.尿道膜部断裂 E.尿道球部断裂7.男性，35岁，夜间走路不慎滑入阴沟内，会阴部骑跨于沟沿上，会阴部轻度肿胀，尿道口溢血，不能排尿1小时，导尿管能插入膀胱，导出尿液清亮正确答案B8.男性，48岁，2小时前被巨木砸伤髋部，伤后下肢活动受限，不能自行排尿。查体：下腹部可及膀胱，叩实音，骨盆挤压试验阳性，导尿失败正确答案D（9-13共用备选答案）A.膜部尿道损伤B.球部尿道损伤C.膀

13、胱损伤D.输尿管损伤E.肾损伤9.骑跨伤多引起正确答案B10.骨盆骨折多引起正确答案A11.妇科或直肠手术多引起正确答案D12.憋尿时下腹部被踢伤多引起正确答案C13.腰部撞击伤多引起正确答案E男性，35岁，工地施工人员，下工前骨盆被重物挤压入院。查体：BP9050mmHg，P120次分，面色苍白，下腹部有压痛。Hb110gL。X线示髂骨线性骨折。经补液治疗，生命体征平稳，但仍无尿，留置尿管仅有50ml尿液流出，淡红色。全腹部膨胀，移动性浊音阳性。14.试问下列哪一内脏器官的损伤可能性大A.肾损伤 B.膀胱损伤C.输尿管损伤 D.直肠损伤 E.尿道损伤正确答案B15.首先应行哪项检查A.腹腔动脉造影B.B超C.CTD.膀胱造影E.尿道造影正确答案D16.治疗选择A.继续临床观察B.剖腹探查行膀胱修补术C.耻骨上膀胱造瘘术D.尿道修补术E.腹穿抽吸腹水治疗正确答案B男性，30岁，因会阴部骑跨于硬物上后出现尿道滴血而急来就诊，查体：会阴部肿胀。17.最可能的诊断是A.膀胱损伤 B.肾损伤C.尿道损伤 D.阴茎损伤E.软组织损伤正确答案C18.最先采取的措施是A.膀胱造瘘B.镇痛C.会阴部切开引流D.尿道造影E.试插导尿管正确答案E