已婚育龄妇女信息卡.docx

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已婚育龄妇女信息卡

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已婚育龄妇女信息卡

编号：

持证人姓名

（女方）

配偶姓名：

出生年月

身份证号码

户籍地址

现居住地址

联系电话

工作单位

婚姻状况

初（再）婚：

年日

初（再）婚：

年月日

婚姻变动

情况及时间：

婚姻变动

情况及时间：

民族

文化

程度

是否

党员

户口

性质

本人是否

独生子女

民族

文化

程度

是否

党员

户口

性质

本人是否

独生子女

汉

本科

否

居民

是

土家

本科

是

居民

是

子女情况（共0个）

姓名

性

别

孩

次

出生年月日

（或预产期）

接生

医院

政策

内外

子女

属性

出生证号

（或收养证号）

健康

状况

变化

日期

变化

原因

安排生育一孩时间：

年月；办理独生子女证时间：

年月日号码：

安排生育二孩时间：

年月原因：

注：

如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。

单位审核意见：

（盖章）年月日

避孕节育知情选择情况

措施种类

手术时间

手术医生

手术地点

避孕终止

原因

避孕中止

日期

开展知情选择情况：

是（否）签订合同、与何单位签订：

最近查环查孕情况

最近一次查病情况

时间

检查人

医院名称

结果

时间

检查人

医院名称

五期教育

时间

青春期

新婚期

孕产期

育儿期

更年期

参与保险类型：

；投保时间：

年月；投保金额：

何地迁入

迁入时间

迁入原因

注销类型

注销时间

征收社会抚养费情况

征收理由

征收机关

决定书编号

（有、无）签订分期缴纳保证书

应征金额

拾万仟佰拾元角分￥

征收时间

已征金额

收据号码

经办人

填表人：

填表时间：

附件列表：