基层医院医院感染管理制度新.docx

基层医院医院感染管理制度新.docx

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基层医院医院感染管理制度新

（一）医院感染管理小组工作制度

令狐采学

1、认真贯彻医院感染相关法令、律例，认真执行医院感染管理制度。

2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。

3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标

4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。

5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人担任医院感染质控中心监控平台的信息

6、逐步完善医院感染管理信息化。

（二）医院感染教育与培训制度

1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。

2、医院职工每次介入培训记学分1分，医院对每位职工建立学分挂号表，每年每人很多于10分。

3、医院感染管理小组成员每年介入质控中心举办的培训班，介入上级主管部分举办的学习班，每年学分很多于3分。

4、每年组织一次医院感染知识考试，成果80分合格，不合格进行再培训，补考合格。

5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。

（三）医院感染病例监测与陈述制度

1、开展医院感染病发率监测，临床医生发明医院感染病例，填报医院感染病例挂号卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。

2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发明医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改

3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。

（四）医院清洁卫生管理制度

1、医院指定地址建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。

禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。

2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。

3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，包管清洁卫生质量。

4、空中清洁：

过道每日拖3次（8：

00；11：

00；15：

00），室内每日2次，上、下午各1次。

每日12次更换垃圾袋。

5、物体概略清洁：

每天上、下午各1次。

6、病区内床头柜、床单位清洁与消毒：

每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。

7、卫生间清洁与消毒：

每日更换卫生间生活垃圾袋，空中用挂在卫生间的专用拖布清洁空中，用除垢剂清洁便池。

8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的位置，待干。

9、各区域担任人每天检查卫生，做好记录。

担任保洁管理的人员每周检查卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。

（五）医院消毒制度

1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。

2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员每日进行物体概略消毒，建立物体概略消毒记录。

3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见进行整改。

（六）消毒药、械管理制度

1、医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体概略消毒剂、皮肤消毒各选12种，每年一次讨论决定是否更换。

2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，包管对人、设备无损害。

3、紫外线灯管要按期监测强度，不合适要求的及时更换。

3、消毒剂、空气消毒机证件保管至使用期内。

索“卫生部许可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。

4、建立电子档案和卷宗。

（七）一次性医疗用品管理制度

1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次性使用医疗用品。

2、一次性医疗用品证件保管至使用期及效期内。

索“生产企业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检陈述”。

3、设置一次性医疗用品库房，上架寄存，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。

4、一次性用品不得复用，使用后依照医疗废料及时进行无害化处理

5、建立电子档案和卷宗。

（八）医务人员手卫生管理制度

1、医疗机构在诊疗场合配手卫生设施。

2、手卫生设施包含水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、垃圾桶、洗手图。

3、接触患者前、无菌操纵前；接触患者后、接触患者环境后、接触废料后必须洗手。

在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。

4、六步洗手法人人掌握，考试合格。

5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。

6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。

（九）隔离制度

1、医疗机构的建筑用房区域划分要合适医院感染控制要求。

2、医疗机构统一购置合格的医用防护办法，各科室不得私自购入使用。

3、医务人员在执行诊疗操纵时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的不合实行额定预防。

4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。

（十）重复使用手术器械管理制度

1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。

2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保管。

3、无菌包在效期内使用。

4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后包布简单呵护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处理。

5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清洗消毒灭菌后方能使用。

6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。

（十一）医疗废料管理制度

1、医疗机构必须购置专用医疗废料桶、利器盒。

2、设置医疗废料暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。

3、各科室建立医疗废料分类挂号本，暂存处建立医疗废料收集挂号本、与特垃公司交接挂号本，各村卫生站医疗废料交接挂号本。

4、医疗废料分类按《医疗废料管理条例》规定，分为感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性（玻璃瓶、输液瓶）、化学性、病理性医疗废料很少有，少量的可以按感染性医疗废料处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医疗废料，按生活垃圾处理。

5、感染性医疗废料包含：

使用后棉签、敷料、注射器、输液器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废料桶内。

6、损伤性医疗废料包含：

注射针、输液针、缝针、刀片、安瓿等。

7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废料进行分类投放。

8、对产生医疗废料流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医院感染管理小组担任人，并采纳紧急处理办法。

9、医院感染管理小组担任人每周对医疗废料各个管理环节进行监督、检查。

10、医疗废料暂存处每日清洁、消毒空中，并做好消毒记录。

（十二）医院污水管理制度

1、污水处理器正常运行，做好运行记录，每日监测余氯含量，做好记录。

2、未购置污水处理器的医疗机构各种废水肺炎及感染性液体等在排放前需进行消毒处理。

3、医疗机构指定的担任人每周进行检查。

（十三）手术室医院感染管理制度

1、清洁卫生：

每日早晨、每台手术结束后由护士做手术室清洁卫生，其它区域由卫生员每天做卫生。

每周末手术室所有工作人员介入手术间室年夜卫生。

2、空气消毒：

术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。

接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。

3、物体概略消毒：

清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试概略。

感染手术在手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试在空中、物表，仪器用75%酒精擦试概略。

4、使用后物品、医疗废料处理：

每台手术结束后，做好手术布类、器械、医疗废料的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，布类放入污衣袋内送洗衣房，医疗废料放入医疗废料收集箱内送医疗废料暂存点。

5、医务人员收支室管理：

非手术工作人员严禁进入手术室，更鞋处鞋必须入柜，更衣处衣服必须入柜，工作人员严禁穿病区工作服进入手术室，手术室工作人员严禁将手术衣穿出手术室。

6、卫生员职业防护管理：

卫生员进入手术室必须更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干净工作服，工作服每日更换，做清洁卫生、接触污物必须戴橡胶手套，脱手套后洗手。

7、手术患者管理：

患者进入手术室穿干净病员服，戴帽子。

8、患者皮肤准备：

择期手术患者术前沐浴，需要备皮的患者进入手术室术前由护士备皮。

9、预防患者术中产生低体温：

手术间温度控制在24℃±2，湿度控制在50～60%，术中监测皮温，不低于36℃，术中所用静脉输液、切口冲刷液、会阴冲刷液均要在恒温箱内坚持恒温。

10、控制血糖：

高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手术，术中由护士监测血糖，手术时间超出2小时的患者要监测血糖。

11、预防使用抗菌药物：

择期手术患者术前30分钟～2小时在手术室内预防使用抗菌药物1次，手术超出2小时追加1次。

12、无菌包二维码标识卡贴在病历上。

13、按期对空气、物体概略、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十四）病房医院感染管理制度

1、清洁卫生：

每日7:

00、14:

00拖地、打帚茅厕，每日8:

00、11:

00、13:

30、16:

30、20:

00拖过道，随时保洁，坚持病区整洁。

2、物体概略消毒：

每日8：

30前消毒病房内物体概略，床头柜一桌一巾消毒，物品放置整齐、规范。

3、病房开窗通风，包管空气流通。

4、病人床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫在病人出院后进行床单位消毒。

被血液、体液污染时立即更换。

5、感染病人与非感染病人分隔安顿，同类感染病人相对集中。

6、换下的布类物品不在病区内清点，立即放入污衣袋内，由洗衣房收回清洗。

7、科室产生的医疗废料分类放置，按感染性、损伤性辨别放入医疗废料桶内，利器放入利器盒内。

医疗废料交医疗废料暂存点暂存，科室与暂存点工作人员做好交接挂号。

（十五）治疗室医院感染管理制度

1、室内墙面砖上顶，配空气消毒设施，温度湿度适宜。

配备操纵台、液体及药品柜、无菌物品柜。

2、治疗车上挂快速手消毒液，上层放置清洁物品，正面挂锐器盒，下层配医疗废料桶、生活垃圾桶。

治疗车下层桶内产生的医疗废料和生活垃圾立即清理，不在治疗内停留。

治疗室内不设医疗废料桶。

3、医疗废料、生活垃圾在污物处理间进行处理，污物处理间设置感染性医疗废料桶、利器盒、生活垃圾桶，设置消毒液配制桶、消毒剂、消毒液浓度测拭纸、消毒巾。

4、进入治疗室戴帽子、口罩。

5、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体概略消毒，并做好消毒记录。

每日上、下午做清洁卫生。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，年夜瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明掀开日期及时间，有效期为30天，容器需注明掀开日期及时间，每周更换两次。

小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

7、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。

8、一次性物品脱外包装进入治疗室，无菌物品有效期内使用。

9、严禁治疗室里设小药房由护士按医嘱配药，严格执行核对制度。

10、严禁在治疗室内进行门诊肌肉注射。

11、按期对空气、物体概略、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十六）检验科医院感染管理制度

1、检验科是医院病原微生物集中的处所，隔离办法一定到位。

2、设置生活区和工作区，生活区放置饮水机、水杯等生活用品，检验资料库房。

工作区设置年夜、小便、排泄物检验区；血液检验区。

3、检验区设置操纵台，物品寄存柜。

清洁物品、无菌物品分类放置。

4、医疗废料桶处于密闭状态。

5、进入检验区穿工作服、戴帽子、口罩，接触患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒双手，接触年夜、小便、排泄物标本戴手套。

接触标本后、脱手套后洗手。

6、严格执行无菌技术操纵，微量采血做到一人一针一管一片，静脉采血一人一针一管一巾一带。

7、每日下午工作结束清洁、消毒物表、空中，清理医疗废料和生活垃圾。

8、按期对空气、物体概略、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十七）口腔科医院感染管理制度

1、清洁卫生：

每日做室内清洁卫生。

2、空气消毒：

每日清洁卫生后通风或配备空气消毒设施。

3、物体概略消毒：

清洁卫生结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试空中、物表，仪器用75%酒精擦试概略。

4、配物品放置柜：

无菌物品、清洁物品分隔放置。

5、使用后物品处理：

可重复使用物品、器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心处理。

若未送区域消毒供应中心的口腔诊疗器械需在自力的清洗消毒间内进行，清洗消毒灭菌质量合适要求。

6、医疗废料处理：

医疗废料放入医疗废料收集箱内交医疗废料暂存处。

7、工作人员管理：

工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。

上班前、下班前洗手，接触每位患者前、后洗手，脱手套后洗手，接触污物后洗手。

8、严格执行无菌技术操纵，口腔牙钻一人一用一消毒灭菌，配足基数，使用后集中消毒灭菌处理。

9、碘伏使用一次性包装碘复，使用时写开启时间和效期，使用时间7天。

10、严禁重复使用一次性口腔检查器械。

11、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊挂号本上，牙钻灭菌标识贴在患者就诊挂号本上。

12、按期对空气、物体概略、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十八）针灸理疗科医院感染管理制度

1、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层配无菌盘，正面挂锐器盒，下层配医疗废料桶、生活垃圾桶。

2、使用的碘伏酒精等消毒液，年夜瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明掀开日期及时间，有效期为30天，容器需注明掀开日期及时间，每周更换两次。

小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

3、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。

4、针灸针使用一次性针灸针，使用后放入锐器盒内，严禁重复使用。

5、配物品放置柜：

无菌物品、清洁物品分隔放置。

（十九）计划生育手术室医院感染管理制度

1、手术室总面积年夜于50m2，非限制区设病员通道、工作人员通道、术后休息间、卫生间、污物间；半限制区设办公室、清洁库房；限制区设洗手区、手术室、无菌物品寄存间。

2、手术室年夜于20m2，空中、墙面、天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充分，活动门，有纱窗。

3、清洁卫生：

每日早晨、每台手术结束后做清洁卫生，每周末做年夜卫生。

4、空气消毒：

术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。

接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。

5、物体概略消毒：

清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试概略。

6、使用后物品、医疗废料处理：

每台手术结束后，做好器械、医疗废料的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心进行处理。

医疗废料放入医疗废料收集箱内送医疗废料暂存点。

7、使用的碘伏酒精等消毒液，年夜瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明掀开日期及时间，有效期为30天，容器需注明掀开日期及时间，每周更换两次。

小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

8、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊挂号本上。

（二十）外科处理室医院感染管理制度

1、设物品放置柜：

无菌物品、清洁物品分隔放置。

2、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废料桶、生活垃圾桶，正面挂锐器盒。

3、配换药凳、体位架。

4、使用一次性清创缝合包、换药包。

严禁重复使用一次性医疗用品

5、可重复使用的医疗器械用后统一送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌，严禁自行清洗、消毒灭菌外科器械。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，年夜瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明掀开日期及时间，有效期为30天，容器需注明掀开日期及时间，每周更换两次。

小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

（二十一）门诊注射室、预防接种室医院感染管理制度

1、配置紫外线消毒灯，空调。

2、设物品放置柜：

无菌物品、清洁物品分隔放置。

配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废料桶、生活垃圾桶，正面挂锐器盒。

3、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体概略消毒，并做好消毒记录。

4、使用的碘伏酒精等消毒液，年夜瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明掀开日期及时间，有效期为30天，容器需注明掀开日期及时间，每周更换两次。

小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

5、预防接种、肌肉注射使用无菌物品一人一针一管。

6、一次性物品脱外包装进入接种室，无菌物品有效期内使用。

（二十二）洗衣房医院感染管理制度

1、医院须设置洗衣房，严禁保洁人员将医院布类衣物带回家中清洗。

2、工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脱手套后、接触污物后洗手。

3、清洗间工作人员做好职业防护，戴橡胶手套，穿防水衣、防水围裙、防水鞋。

4、布类物品分类进行清洗，工作人员衣物、病人衣物辨别在专用洗衣机内清洗；手术室带血布类单独进行清洗。

5、晾晒干后的布类进行分类、折叠、贮存。

6、每日完成洗涤工作后做室内清洁卫生，清洁消毒洗衣机。

（二十三）心电、超声检查室医院感染管理制度

1、清理室内与工作无关的物品，坚持室内整齐。

2、每日做室内清洁卫生。

3、接触患者前、后进行手卫生。

4、电极、超声探头每次使用后用75%酒精消毒。

5、超声探头一用一消毒或一用一更换隔离膜。

每日工作结束后超声探头进行擦拭消毒。

6、每日更换检查床床罩。

滕州市荆河社区卫生办事中心质控科