医院创卫环境保护.doc
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四
环境保护
管理资料
孝昌县第一人民医院
环境保护管理资料目录
编号
资料内容
编制人
1
医院感染管理委员会文件
2
医院感染管理三级管理组织成员名单
3
医疗废物管理小组成员名单
4
医院感染暴发领导小组成员名单
5
医院感染管理各级人员职责
6
医院感染管理工作计划
7
医院感染管理各项制度
8
医院感染管理各项应急预案
9
医院感染质量管理考核方案
10
医院感染管理质量评分标准
11
医疗废物管理工作汇报
12
医院感染管理会议记录
13
院感控制情况分析
14
医院感染管理工作总结
15
手足口病网络直报统计表
16
医院院内传染报告分析
17
传染病工作督导检查记录
18
传染病上报数据统计
20
传染病管理工作总结
审核：
编制：
年月日
孝昌县第一人民医院2010年感染控制组织
一、孝昌县第一人民医院医院感染管理委员会：
主任委员：
王汉林
副主任委员：
欧阳惠玲秘书：
王秀丽
成员：
刘芳清黄菊艳熊汉召杨英武何新荣杨合升龙爱云
张宏伟周宏明万银珍陈志奎黄志民陈韧刚吕庆芳
刘翠萍丁琦汪金火
二、孝昌县第一人民医院医院感染控制办公室
主任：
欧阳惠玲副主任：
王秀丽
三、科室院感监控小组：
科室监控组长副组长监控医师监控护师
急诊科胡仕春李芝霞张小英广红枝
五官科黄升高杨彩华刘霞、马峰饶小英 于立勤
妇产科龙爱云黄灵霞 沈剑红罗菊红张慧
脑外科江耀明陈海香谈超黄露
手术室何新荣陈明珍王惠英许翠霞
普外科周宏明李亚琴王劲松刘丽
骨一科左海明林润华张小伟张晓惠
骨二科王强林润华胡浩张晓惠
一内科张志华郑丽辉冯凤萍刘春玲
二内科王波潘金芳袁志新徐文波
三内科徐桂涛万红霞周振黄雯雯
儿科万艮珍韩香华姚东花廖玲玲
供应室刘翠萍 黄玉芳 施享娥
口腔科黄志明李艳汪小艾
皮肤科魏桂兰徐继文
针灸科杨英武刘哲红
胃镜室饶向东叶隽秀
传染科杨合升沈丽霞肖华丽胡慧
注射室叶红兵陈红丽
血透室陈志奎沈玉琴黄敏刘志燕
ICU张宏伟胡芳张琴冷春燕
孝昌县第一人民医院医疗废物管理领导小组
组长：
张俊方
副组长：
王汉林
组员：
欧阳惠玲丁琦刘建华王秀丽
孝昌县第一人民医院感控办
2010年2月
医院感染暴发领导小组成员名单
组长：
张俊芳
副组长：
王汉林李志先
成员：
欧阳惠玲、刘芳清、黄菊艳、郑君安
孝昌县第一人民医院感控办
2010年2月
医院医疗废物管理责任制体系
院长
（全面负责医疗废物管理工作）
↓
分管院长
（具体分管负责医疗废物管理工作）
↓
环保管理领导小组
（具体组织实施医疗废物管理条例）
↓↓↓↓
总务科感染管理科护理部、门诊部保卫科
负责废物暂存负责业务培训、负责产生地废物管理负责阻止医疗废物
及中转管理指导、督查的院外流失等
↓ ↓
医疗废物中转站全院医疗废物产生地
负责收集、转运负责分类、消毒、转移
孝昌县第一人民医院2010年医院感染控制计划
为了搞好湖北省医院感染管理专项达标工作，认真落实医院感染管理各项法律法规，加强医院感染管理，认真做好医院感染各项工作有效预防控制医院感染的发生，提高医疗质量，保证医疗安全，降低医院感染率，科学、客观、准确地对各科室进行指导，特制订医院感染控制计划如下：
一、加强院感组织建设：
1、进一步加大医院感染管理领导小组工作力度，定期召开医院感染控制专题会议，做好院感工作全面安排，及时解决工作中存在的问题。
2、重新调整临床各科室院感监控小组，由科主任负责，组成成员为护士长、监控护士和监控医师各一名，让业务能力强的人员负责感控工作，做好临床科室的院感控制工作。
3、每季度召开一次院感管理委员会会议，每月召开一次院感控制例会，对院感控制工作中存在的问题，进行通报并提出整改措施，根据医院感染管理质量评分标准每季度对科室进行质量考核及评分，考核结果与奖金挂钩。
二、加强院感制度建设及落实：
进一步建立健全ICU、血透室、新生儿病房，手术室，供应室等重点部门的各项院感管理制度及院感控制流程，不定期下科室督查各项感控制度、措施落实情况，发现问题，及时整改,使临床科室的院感工作制度化、规范化。
三、院感知识培训：
1、院外学习；院感管理人员计划参加一次国家级院感培训，一次省级院感培训。
2、院内培训；第一季度进行《供应室管理规范》知识培训，第二季度进行《医院感染监测规范》知识培训，第三季度进行《抗生素合理应用》知识培训，第四季度进行《医院消毒灭菌》知识培训，每年进行1一2次新上岗人员培训。
四、医院感染监测
1、院感率及漏报率监测，每月下科室进行现患率调查，每季度进行一次漏报率调查，医院感染率<8%，漏报率<10%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%。
2、目标监测：
计划开展ICU呼吸机相关肺炎的监测，高危新生儿院内感染监测。
3、环境卫生学监测：
督促各科室每月进行一次空气、物表、医护人员手、无菌物品消毒灭菌效果监测，感控办每季度进行抽查监测。
4、消毒灭菌效果监测：
1）预真空压力锅每晨作一次B-D试验，每月进行一次生物指标剂作载荷控制，无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌合格率达100%。
2）压力蒸汽灭菌锅每期进行工艺监测，每月进行生物监测。
3）紫外线灯管的监测，每半年对全院各科使用中的紫外线灯管进行一次强度监测，其强度不能低于70uw/cm2，新灯管强度≥90uw/cm2，不合格者严禁使用。
五、加强手卫生管理：
为了有效预防控制多重耐药菌株传播，必须加强手卫生管理。
感控办根据《手卫生规范》，制订并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生措施，不定期开展手卫生的全员培训，为医务人员配备有效、便捷的手卫生设施，医务人员必须掌握正确的洗手方法和手卫生知识，保证洗手与手消毒效果，加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性，防止了病源菌的传播。
六、一次性使用医疗用品的管理
科室使用的一次性医疗用品必须严格执行一次性无菌医疗用品管理制度，一次性无菌医疗用品，必须具备有效证件，定期检查，防止过期，每批次经检验合格后方可投入到临床应用。
1、一次性灭菌医疗用品存放于阴凉、干燥、通风良好的货架，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm，使用前检查有无包装破损、失效、霉变、禁止重复使用一次性灭菌医疗用品。
2、一次性使用医疗用品用后管理：
科室将用后的一次性用品进行初步处理，污染的器械及接触血液、体液用品放入锐利器械收集箱送焚烧，登记数量，其它一次性用品的消毒毁形后送供应室，供应室消毒处理后由定点厂家回收。
七、医疗废物管理
1、严格执行《医疗废物管理办法》，认真督促落实医疗废物的各项规章制度如医疗废物交接登记制度等。
2、严格执行医疗废物分类收集管理制度，科室的医疗废物按感染性、损伤性、药物性、病理性、化学性废物分类收集，包装必须符合国家规定要求，标识醒目，交接登记详细，资料齐备存档，医疗垃圾用黄色塑料袋封装，转入至指定的生活垃圾场所集中存放。
3、各科使用后的损伤性废物如：
头皮针、采血针、刀片、载玻片等应用带有危险废物标识的利器盒收集，并送焚烧炉焚烧，必须作好交接登记，资料保存备查。
4、微生物培养物必须经高压蒸汽灭菌后再作处理，并作好登记，资料保存备查。
八、抗生素的合理应用
成立抗感染药物管理小组，定期召开会议，资料存档，认真执行抗感染药物临床应用指导原则，在有应用指证的情况下选用合适的品种及正确的给药方案，加强抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理，减少或者延缓多重耐药株的产生。
孝昌县第一人民医院感控办
2010年1月
医院感染管理各项制度
院感相关人员职责
1、主任委员职责
2、副主任委员职责
3、医生职责
4、院感专干护士职责
5、医院感染管理部门及院感专干职责
6、细菌检验员职责
7、医院各科室院感监控小组各成员工作职
8、内窥镜室医生职责
9、内窥镜室护士职责
10、医疗废弃物管理办公室主任职责
医疗废弃物管理各项规章制度及工作流程
1、医疗废弃物管理制度
2、医疗废弃物处理流程
3、社区医疗废弃物管理制度
4、污物的消毒处理制度
5、医用垃圾集中管理制度
6、医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程
7、医用垃圾管理考核办法
8、污水处理制度
9、医院污水抽样监测工作流程
10、污水处理机器故障应急制度
院感医生职责
一、负责起草医院感染的预防和控制规范及医院感染管理条例。
二、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查。
制定初步控制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性和实用性。
三、掌握医院内常见病原菌抗生素的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗生素使用的管理措施。
四、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院感染监测结果和控制的效果。
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