医院创卫环境保护.doc

1、四环境保护管理资料孝昌县第一人民医院环境保护管理资料目录编号资 料 内 容编制人1医院感染管理委员会文件2医院感染管理三级管理组织成员名单3医疗废物管理小组成员名单4医院感染暴发领导小组成员名单5医院感染管理各级人员职责6医院感染管理工作计划7医院感染管理各项制度8医院感染管理各项应急预案9医院感染质量管理考核方案10医院感染管理质量评分标准11医疗废物管理工作汇报12医院感染管理会议记录13院感控制情况分析14医院感染管理工作总结15手足口病网络直报统计表16医院院内传染报告分析17传染病工作督导检查记录18传染病上报数据统计20传染病管理工作总结审核： 编制： 年 月 日孝昌县第一人民医院

2、2010年感染控制组织一、孝昌县第一人民医院医院感染管理委员会： 主任委员：王汉林 副主任委员：欧阳惠玲 秘 书 ：王秀丽 成 员：刘芳清 黄菊艳 熊汉召 杨英武 何新荣 杨合升 龙爱云 张宏伟 周宏明 万银珍 陈志奎 黄志民 陈韧刚 吕庆芳 刘翠萍 丁 琦 汪金火 二、孝昌县第一人民医院医院感染控制办公室 主 任：欧阳惠玲 副主任：王秀丽 三、科室院感监控小组： 科室 监控组长 副组长 监控医师 监控护师 急诊科 胡仕春 李芝霞 张小英 广红枝 五官科 黄升高 杨彩华 刘霞、马峰 饶小英于立勤 妇产科 龙爱云 黄灵霞沈剑红 罗菊红 张慧 脑外科 江耀明 陈海香 谈超 黄露 手术室 何新荣 陈

3、明珍 王惠英 许翠霞 普外科 周宏明 李亚琴 王劲松 刘 丽 骨一科 左海明 林润华 张小伟 张晓惠 骨二科 王强 林润华 胡浩 张晓惠 一内科 张志华 郑丽辉 冯凤萍 刘春玲 二内科 王 波 潘金芳 袁志新 徐文波 三内科 徐桂涛 万红霞 周振 黄雯雯 儿 科 万艮珍 韩香华 姚东花 廖玲玲 供应室 刘翠萍 黄玉芳施享娥 口腔科 黄志明 李艳 汪小艾 皮肤科 魏桂兰 徐继文 针灸科 杨英武 刘哲红 胃镜室 饶向东 叶隽秀 传染科 杨合升 沈丽霞 肖华丽 胡慧 注射室 叶红兵 陈红丽 血透室 陈志奎 沈玉琴 黄敏 刘志燕 ICU 张宏伟 胡芳 张琴 冷春燕孝昌县第一人民医院医疗废物管理领导小组

4、 组长：张俊方 副组长：王汉林组员：欧阳惠玲 丁琦 刘建华 王秀丽孝昌县第一人民医院感控办2010年2月医院感染暴发领导小组成员名单 组长： 张俊芳 副组长：王汉林 李志先 成员： 欧阳惠玲、 刘芳清、 黄菊艳、 郑君安孝昌县第一人民医院感控办2010年2月医院医疗废物管理责任制体系院长（全面负责医疗废物管理工作）分管院长（具体分管负责医疗废物管理工作）环保管理领导小组（具体组织实施医疗废物管理条例） 总务科 感染管理科 护理部、门诊部 保卫科负责废物暂存 负责业务培训、 负责产生地废物管理 负责阻止医疗废物 及中转管理 指导、督查 的院外流失等 医疗废物中转站 全院医疗废物产生地负责收集、转

5、运 负责分类、消毒、转移孝昌县第一人民医院2010年医院感染控制计划为了搞好湖北省医院感染管理专项达标工作，认真落实医院感染管理各项法律法规，加强医院感染管理，认真做好医院感染各项工作有效预防控制医院感染的发生，提高医疗质量，保证医疗安全，降低医院感染率，科学、客观、准确地对各科室进行指导，特制订医院感染控制计划如下：一、加强院感组织建设：1、进一步加大医院感染管理领导小组工作力度，定期召开医院感染控制专题会议，做好院感工作全面安排，及时解决工作中存在的问题。2、重新调整临床各科室院感监控小组，由科主任负责，组成成员为护士长、监控护士和监控医师各一名，让业务能力强的人员负责感控工作，做好临床科

6、室的院感控制工作。3、每季度召开一次院感管理委员会会议，每月召开一次院感控制例会，对院感控制工作中存在的问题，进行通报并提出整改措施，根据医院感染管理质量评分标准每季度对科室进行质量考核及评分，考核结果与奖金挂钩。二、加强院感制度建设及落实：进一步建立健全ICU、血透室、新生儿病房，手术室，供应室等重点部门的各项院感管理制度及院感控制流程，不定期下科室督查各项感控制度、措施落实情况，发现问题，及时整改,使临床科室的院感工作制度化、规范化。三、院感知识培训：1、院外学习；院感管理人员计划参加一次国家级院感培训，一次省级院感培训。2、院内培训；第一季度进行供应室管理规范知识培训，第二季度进行医院感

7、染监测规范知识培训，第三季度进行抗生素合理应用知识培训，第四季度进行医院消毒灭菌知识培训，每年进行1一2次新上岗人员培训。四、医院感染监测1、院感率及漏报率监测，每月下科室进行现患率调查，每季度进行一次漏报率调查，医院感染率8%，漏报率10%，类切口感染率0.5%。2、目标监测：计划开展ICU呼吸机相关肺炎的监测，高危新生儿院内感染监测。3、环境卫生学监测：督促各科室每月进行一次空气、物表、医护人员手、无菌物品消毒灭菌效果监测，感控办每季度进行抽查监测。4、消毒灭菌效果监测：1）预真空压力锅每晨作一次B-D试验，每月进行一次生物指标剂作载荷控制，无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌合格率达100

8、%。2）压力蒸汽灭菌锅每期进行工艺监测，每月进行生物监测。3）紫外线灯管的监测，每半年对全院各科使用中的紫外线灯管进行一次强度监测，其强度不能低于70uw/cm2，新灯管强度90 uw/cm2，不合格者严禁使用。五、加强手卫生管理：为了有效预防控制多重耐药菌株传播，必须加强手卫生管理。感控办根据手卫生规范，制订并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生措施，不定期开展手卫生的全员培训，为医务人员配备有效、便捷的手卫生设施，医务人员必须掌握正确的洗手方法和手卫生知识，保证洗手与手消毒效果，加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性，防止了病源菌的传播。六、一次性使用医疗用品的管理

9、科室使用的一次性医疗用品必须严格执行一次性无菌医疗用品管理制度，一次性无菌医疗用品，必须具备有效证件，定期检查，防止过期，每批次经检验合格后方可投入到临床应用。1、一次性灭菌医疗用品存放于阴凉、干燥、通风良好的货架，距离地面20cm，距墙壁5cm，使用前检查有无包装破损、失效、霉变、禁止重复使用一次性灭菌医疗用品。2、一次性使用医疗用品用后管理：科室将用后的一次性用品进行初步处理，污染的器械及接触血液、体液用品放入锐利器械收集箱送焚烧，登记数量，其它一次性用品的消毒毁形后送供应室，供应室消毒处理后由定点厂家回收。七、医疗废物管理1、严格执行医疗废物管理办法，认真督促落实医疗废物的各项规章制度如

10、医疗废物交接登记制度等。2、严格执行医疗废物分类收集管理制度，科室的医疗废物按感染性、损伤性、药物性、病理性、化学性废物分类收集，包装必须符合国家规定要求，标识醒目，交接登记详细，资料齐备存档，医疗垃圾用黄色塑料袋封装，转入至指定的生活垃圾场所集中存放。3、各科使用后的损伤性废物如：头皮针、采血针、刀片、载玻片等应用带有危险废物标识的利器盒收集，并送焚烧炉焚烧，必须作好交接登记，资料保存备查。4、微生物培养物必须经高压蒸汽灭菌后再作处理，并作好登记，资料保存备查。八、抗生素的合理应用成立抗感染药物管理小组，定期召开会议，资料存档，认真执行抗感染药物临床应用指导原则，在有应用指证的情况下选用合适

11、的品种及正确的给药方案，加强抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理，减少或者延缓多重耐药株的产生。孝昌县第一人民医院感控办2010年1月医院感染管理各项制度院感相关人员职责1、主任委员职责2、副主任委员职责3、医生职责4、院感专干护士职责5、医院感染管理部门及院感专干职责6、细菌检验员职责7、医院各科室院感监控小组各成员工作职8、内窥镜室医生职责9、内窥镜室护士职责10、医疗废弃物管理办公室主任职责医疗废弃物管理各项规章制度及工作流程1、医疗废弃物管理制度2、医疗废弃物处理流程3、社区医疗废弃物管理制度4、污物的消毒处理制度5、医用垃圾集中管理制度6、医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程7、医用垃圾管理考核办法8、污水处理制度9、医院污水抽样监测工作流程10、污水处理机器故障应急制度院感医生职责一、负责起草医院感染的预防和控制规范及医院感染管理条例。二、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查。制定初步控制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性和实用性。三、掌握医院内常见病原菌抗生素的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗生素使用的管理措施。四、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院感染监测结果和控制的效果。