浙江省《食品卫生许可证》申请书.docx
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浙江省《食品卫生许可证》申请书
浙江省《食品卫生许可证》申请书
申请人名称字号（公章）
住所
法定代表人/负责人
浙江省卫生厅制
卫生许可证申请书填写须知
1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。
2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。
3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。
食品摊贩此格可不填写。
4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
5．地址：
市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。
6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。
7．许可项目：
填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：
按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。
8．要求保密的材料应提出保密意见。
受理编号:
食卫受（）字号
受理日期:
年月日
基本情况
申请人名称字号
经济性质
法定代表人/负责人
电话
家庭地址
身份证号码
单位住所
职工人数
应体检人数
建筑结构
使用面积
竣工验收认可书号
原许可证号
申请许可项目
申请许可生产经营方式
申请人按不同行业，根据《浙江省食品卫生许可证发放管理办法》的要求提供相应的资料
申报单位保证书
本申报单位保证：
本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/负责人（签字）
年月日
生产经营功能间布局平面图
（标注车间名称及面积）
申请人签字（章）
食品生产加工工艺流程图
（包括人流、物流图、洁净区域划分图等）
申请人签字（章）
产品配方及工艺流程
产品名称
产品名称
注册商标
注册商标
产品配方
（克/公斤）
产品配方
（克/公斤）
添加剂名称与剂量（克/公斤）
添加剂名称与剂量（克/公斤）
工艺流程
工艺流程
检验结果
卫生评价
检验结果
卫生评价
注：
卫生标准、标签（含说明书）样稿另附申请人签字（章）
体检、培训人员名单
姓名
性别
年龄
工种
体检合格证明编号
培训合格证明编号
注：
1、体检合格证明编号由体检单位提供，附体检合格证明。
2、培训合格证明编号由申请人提供。
申请人签字（章）
卫生管理组织及制度
管
理
组
织
姓名
性别
年龄
职务
文化程度
培训
单位
培训证号
负责人：
成员：
成员：
成员：
卫生
制度
目录
申请人签字（章）
生产加工设备清单
编号
设备名称
制造厂家
规格型号
数量
申请人签字（章）
实验室检测设备、项目及人员情况
编号
仪器设备名称
制造厂家
规格型号
数量
检
验
人
员
姓名
性别
年龄
职务
文化程度
检
验
项
目
申请人签字（章）
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