三甲医院医技科室管理制度.docx

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三甲医院医技科室管理制度

三甲医院医技科室管理制度

第一节检验科管理制度

一、检验科工作制度

1、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。

加强医德医风教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。

申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。

密切与临床科的联系，听取意见，改正工作。

2、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后进行卫生大扫和整理。

3、建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。

对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建义重新采集。

4、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。

5、遵照《全国临床检验操作规程》及《广东省医疗质量管理丛书（检验分册）》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。

定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。

定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

6、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。

健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。

7、健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放二年以上。

8、制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

二、标本采集、验收、核对制度

1、检验申请单应由医师填写完整，字迹清楚、目的明确，标本容器应贴有检验单上撕下的标本联号小条，以便核对，送检前办妥记帐收费手续。

2、医师送验项目，检验人员不得擅自修改，发现错误或需更改时，应由原申请者更正或征得同意后更正。

3、采集与递送标本时应防止交叉感染，注意勿将标本污染容器外部、倾翻、渗漏。

4、采取收集标本应分别核对科别、床号、姓名、性别，检验目的以及联号，标本数量及质量。

5、临检前复查患者姓名，标本联号无误，收集标本要符合检验项目。

三、标本管理制度

为了保护患者和医务人员的合法权益，防止和避免医疗事故的发生，特作如下制度规定：

1、标本签收

严格对各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收，查对，不符合要求的样本一律退回，做到书面记录。

每天早上统一由护士集中送检的血样本，其他时间送检的样本由实验室随时验收，包括由本科采集的各种样本。

2、标本验证

进实验室的样本在进行唯一编号，或离心前，工作人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床号，项目等。

对不符合要求者应作记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样，以免延误患者的检测结果报告。

对书写不清楚的申请单，当事者及时与病房联系（可电话），明确受检者姓名，住院号，性别，年龄，病区，床号和检验项目等。

3、标本编号

按唯一编号原则编号。

4、标本外送

外送标本，一律由专人登记后，再由专人送去检测，接收回报告单要登记后才可发出。

5、特殊标本处理

对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记和交班，以免漏检、遗失和延误检验，对没有登记的实验室和当事者，一但发现有此样本的差错发生，一律追究责任。

6、样本保持

对检测完成并发出检验报告结果的各种血样本（如免疫血清、生化、血常规等），放置冰箱一周后处理，以实验室为单位，并作好记录。

7、样本保持过期后

由专人负责处理，依据预防院内感染文件的要求，分类别进行科学处理。

总之，检验科每个工作人员，要加强责任性，杜绝纠纷发生，做到真正“以患者为中心，以质量为核心”转变我们的思想认识和安全医疗观念，人人把关，尽力按标准化，程序化管理样本，脚踏实地地做好本员工作。

四、检验质量控制制度

1、实验室根据卫生部、省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施。

对室内质控应每月有总结，有质控日记，对失控情况有纠正方法，有预防性措施。

必要时参加卫生部及省临检中心的全部质控，地区临检中心的检验质控，对每次质评应有记录。

2、大型仪器必须由专人负责，有使用、维修、保养记录。

3、商品化的试剂盒的申购由科室负责人申报，科主任审批，不得使用过期、无批号的劣质试剂，进货统一由科室管理，自配试剂须严格校正后方可使用。

4、各实验室必须建立完整的操作程序，并应严格按程序执行。

5、当日的检验报告单须经专人审核后，方可发出。

6、科室在完成严格的室内、室间质控的同时，逐步建立全面的质控体系，对标本的采集、运送、保存等纳入严格的管理之中。

每日送检的标本应签收。

7、急诊检验应严格按急诊制度执行。

五、检验安全管理制度

（一）医疗安全

1、要严格执行医疗管理法律、法规、医院安全医疗管理规定、医院、科室规章及实验室操作规范。

2、加强医疗质量的监督和管理。

3、一旦发生差错或医疗事故争议，必须立即向科主任汇报情况，及时查找原因，采取措施，尽量减少损失。

同时报告科室安全医疗专管员，并详细记录。

4、每月一次，召开安全医疗工作会议，全科室人员参加，罗列出一月里发生的差错或医疗事故争议事件和医疗安全隐患事件，总结分析不安全因素，提出整改措施。

（二）实验室安全

1、菌种、毒种、剧毒药品专人保管，由科室登记，主管实际试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，作好领用登记。

2、易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存放，并由科室主任和主管试剂同志负责，注意用电安全，由各科使用同志负责安全，严防火灾。

3、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

4、实验室的用电设备、电源线路、煤气、给排水系统的安全性要符合使用要求，正确使用，特别不能带电检查仪器。

5、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水、电、门的安全保卫工作，防火、防盗、防水。

六、仪器管理制度

1、各仪器建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。

2、仪器使用人员必须经过专门培训，考核合格并经科主任批准后方可上岗。

3、各专业实验室必须建立仪器操作手册，使用时严格按照程序操作。

操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录。

仪器要有明显的状态指示（使用、维修、停用），科主任定期检查。

4、按照仪器使用说明书的规定要求，使用配套校准品进行定期校准，校准有记录；定期总结分析，科主任定期检查。

5、非本室人员未经允许不得进入仪器室内，外来参观必须经院办或科主任同意方能参观。

6、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室主任，不能私自乱动乱修。

7、贵重仪器的保管和使用采用专人负责制，严格做好交接班工作。

8、进修、实习人员在带教老师同意下，方可使用仪器或设备，但需指导老师严格监督，并负相应责任。

9、配置计算机的仪器或设备，不得运行与本机无关的软件，不得使用外来软盘、U盘及移动硬盘，时刻注意网络安全。

10、科室管理人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁、安全，检查电源、水龙头。

11、仪器室内保持卫生清洁，严禁在室内吸烟、吃零食，非仪器操作人员应尽量少入。

七、检测试剂管理制度

1、试剂的购入要根据实际所需，填写试剂购买申请表，原则上订购的数量不得超过2个月的实际用量。

内容包括品名、规格、数量、生产厂家、日期等。

2、科主任根据填写的试剂购买申请，审核后交给医务科，最后由业务院长审批，批核后由药械科购买。

3、试剂购入后根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，符合要求后入库，并做好入库登记，填写试剂登记表格，包括品名、规格、数量、生产厂家、入库日期、使用日期、使用量、剩余量。

4、冷藏试剂统一分类存放在科室的冷柜内，冷柜保管及温度控制负责人负责。

5、试剂的保管应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

6、有关负责人应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂和无三证厂商生产经销的试剂。

7、尽可能按需用量取试剂，每次使用必须做好登记，填写试剂登记表格。

8、试剂使用完毕必须按规定密封保存，未用完放回冰箱保存。

9、试剂柜要保持干净整洁，定期进行清理。

10、易燃、易爆试剂应分开存放，远离火源和电源。

八、差错事故登记制度

1、为进一步加强法律意识，建立差错事故和投诉登记制度。

对发生的差错事故和投诉必须定期讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。

2、发生差错或事故后，若留有残存标本和试剂应予保存，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好前后工作，根据情况，向有关上级领导汇报。

及对当事人按照医院规章制度或科室管理制度给予相应的处罚。

3、一般性差错，如果事后发生，应做好纠正工作，并严格教育当事人和全科同志吸取教训，引以为戒。

4、严重差错和医疗事故必须及时或在发生当天上报医务科，并及时做好处理工作。

对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人态度及整改措施，组织科会讨论并做好记录。

5、所有的医疗纠纷、差错、事故均要认真登记、讨论，做到不借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小，小事化了的原则。

6、对差错事故的定性、处罚措施，应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

九、防止医院内感染制度

1、检验人员进入实验室穿好工作服，不允许在实验室进食和吸烟。

2、检验人员在工作前后被污染后，应用肥皂和流水清洗，必要时由消毒液浸泡双手。

3、实验室应分清洁区和操作区，清洁区要注意不受污染，操作区的工作操作台地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。

4、采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒一次。

5、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。

6、静脉及末梢采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一带一管一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末梢采血一人一片一管，杜绝交叉感染。

7、一次性医用器具应严格做好领发登记，一次性医用器具浸泡消毒后装入污物袋由院部专职人员集中统一处理。

8、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。

9、当针头和玻璃碎片刺伤双手时，应立即用碘酒消毒局部。

若手上有伤口，应戴上手套，才能接触标本。

10、凡是肝炎患者和疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定区域内，引起警惕和防止扩大污染面。

11、实验室操作时，如吸取标本，离心振荡等，应严格按操作规程，防止自身和实验室污染。

十、医疗安全防范制度

1、加强科室人员医德医风教育和医疗安全学习，提高工作责任心，提高防范意识。

2、严格按我科制定的管理、项目操作、仪器操作等SOP文件执行、操作。

3、检验标本采集、接收、编号，患者资料录入，均应严格核准制度。

4、严格规范操作步骤，防止差错、医疗事故的发生，严重异常、不合格标本、实验干扰结果的纠正以及可疑结果实行复检。

5、发出报告前，做好审核工作。

6、发生差错、医疗事故后，当事人应立即向科主任汇报情况，及时查找原因，立即采取措施，尽量减少损失和后果。

同时报告科室安全医疗专管员，并详细记录。

7、定时向临床医生发放信息反馈卡，了解临床医生对检验质量的意见和要求。

8、做好新同志、进修、实习生带教管理，要在本科带教老师的带领下进行操作。

9、每月召开医疗安全会议，对存在的问题进行分析，总结经验。

第二节放射科管理制度

一、放射科工作制度

1、各项X线检查，须持有临床医师详细填写的申请单方可进行，急诊患者随到随检，各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重危或特殊造影的患者，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动之患者应到床旁检查。

3、X线诊断要密切配合临床，报告书应符合有关规定，字迹清楚，描写准切，结论明确。

进修生或实习生所写诊断报告须经带班医师签名。

4、X线照片都应由放射科登记、归档，统一保管。

借阅照片要办理借片手续，院内借片由经治医生签名负责，院外借片应交纳一定押金，以保证归还。

5、积极与临床医生配合，征求临床科室的意见，遇有疑难病例应邀请经治医生共同阅片，不断提高诊断质量。

6、诊断造影检查应按操作规程进行，注意放射防护。

工作人员要定期进行健康检查，妥善安排休假。

7、注意用电安全，严防差错事故，X线机应指定专人保养，定期进行检查、维修。

二、放射科接诊登记制度

1、由专人负责登记。

2、放射科各种检查一律分类登记编号，登记时应做到核对X线号、病案号、患者姓名等项目。

3、对受检查者要正确划价、记帐，住院患者要核对X线号、记帐，杜绝漏帐。

4、负责造影等特殊检查的预约工作，指示患者做好检查前准备。

5、引导患者在何处机房等候检查，负责胶片及报告单核对、发放。

6、负责办理院内外借片，借片押金、催还借片等事宜。

7、对急诊，接申请单后即刻登记，通知有关技术员或医师及时进行检查。

8、做好工作量的统计，每日上报。

三、X线诊断报告书写规范

1、X线诊断报告书写的原则要做到“三查”（查X线号、片序号、日期和左右号）“三对”（对姓名、申请单、X线照片）。

报告的文字书写要工整、清楚，不允许涂改和加、减文字，不能有错别字。

报告叙述中要有严格的科学性、严密的逻辑性和一定的针对性，能突出重点。

2、X线诊断报告的内容一般可归纳为三部分内容：

（1）一般项目：

包括患者姓名、性别、年龄、摄影日期、X线号，摄影部位及检查方法（平片、特殊检查、造影检查等）、胶片规格及序号等。

（2）叙述部分：

是在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见，叙述中要突出主要的X线表现。

注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。

对病变大小的描述要尽量准确、数字化、尽量避免用实物大小来描述病变大小。

如“蚕豆大”、“黄豆大”等字样。

（3）结论部分：

是根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。

诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容按先主后次，先重后轻，先病变后先天生异常及解剖变异的顺序排列。

有时还可以提出有利于诊断的建议，以进一步完善诊断。

最后还必须鉴写报告者的姓名，发出报告需审核。

四、医疗仪器管理制度

1、必须严格按照各种医疗仪器的操作程序及操作规程，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2、各医疗仪器使用科室对医疗设备建立使用登记本，对开机、使用情况及出现的问题作详细登记。

3、各科室对各种医疗仪器，进行专人负责保管，专人使用及专人日常维护保养、检查，并建立使用保养登记本，无关人员不得任意上机使用。

如管理人员工作调动，应及时办理交接手续。

4、操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即告知检修人员，待故障排除后方可继续使用。

5、各医疗设备工作站人员严禁拆装各相关设备，不得私自移动或拆拔相关设备，不得非法下载或上传各类软件，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。

6、各医疗设备操作人员在下班时应按规定顺序关机，并切断电源、水源、汽源，以免发生意外事故。

需连续工作的设备，应做好交接班工作。

7、各医疗设备如发生故障除及时报告检修人员外，应立即通知医务部门、临床科室，以免给患者带来不必要的麻烦。

8、各医疗设备使用科室及人员要精心爱护仪器，不得违章操作，如发生因违规操作造成设备损坏等的责任性事故，应立即报告科室领导及设备管理部门，并按规定对相关责任人作出相应的处理。

五、仪器维修保养制度

1、必须严格按照各种医疗仪器的程序及操作规程，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2、各医疗仪器使用科室对医疗设备建立使用登记本，对开机、使用情况及出现的问题作详细登记。

3、各科室对医疗仪器进行专人负责保管、专人使用及专人日常维护保养、检查，无关人员不得任意上机使用。

如管理人员工作调动，应及时办理交接手续。

4、操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即通知检修人员，待故障排除后方可继续使用。

5、各医疗设备工作站人员严禁拆装各相关设备，不得私自移动或拆拨相关设备，不得非法下载或上传各类软件，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。

6、各医疗设备操作人员在下班时应按规定顺序关机，切断电源、水源、汽源，以免发生意外事故。

需连续工作的设备，应做好交接班工作。

7、各医疗设备如发生故障除及时报告检修人员外，应立即通知医务部门、临床科室，以免给患者带来不必要的麻烦。

8、各医疗设备使用科室及人员要精心爱护仪器，不得违章操作，如发生因违规操作造成设备损坏等的责任性事故，应立即报告科室领导及设备管理部门，并按规定对相关人员作出相应的处理。

第三节超声室、心电图室制度

一、超声室工作制度

1、非本室工作人员未经许可不得入内。

2、保持室内清洁安静，严禁吸烟。

3、严格遵守各项操作规程及仪器使用注意事项（严禁非本室工作人员乱动机器）。

4、凡患者前来检查，应有医护人员护送配合。

对患者热情周到，认真核对申请单，检查报告及时准确。

5、爱护室内的一切仪器设备，不得随便搬动，严禁粗暴操作。

6、仪器应定期检查、保养，发现问题及时通知有关部门。

7、仪器使用完毕，注意关闭电源，下班前认真检查，确保安全。

二、心电图室工作制度

1、非本室工作人员未经许可不得入内。

2、室内保持安静、整洁、通风、干燥，严禁吸烟。

3、严格遵守各项操作规程及仪器使用注意事项。

4、凡患者前来检查，应有医护人员护送配合，对患者热情周到，认真核对申请单。

5、检查报告及时检查，及时准确，对危、急病例要尽快检查，尽快作出报告。

6、爱护室内的一切设备，不得随便搬动，严禁粗暴操作，非本室工作人员未经许可不得擅自开机。

7、仪器应定期检查、保养，发现问题及时通知有关部门。

8、仪器使用完毕，注意关闭电源，下班前认真检查，确保安全。