护理操作规范.docx

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护理操作规范

儿科护理技术操作规范

一、小儿颈外静脉穿刺采血护理技术操作规范

【目的】用于3岁以下婴幼儿和肥胖儿童血标本的采集。

【评估】患儿心、肺功能以及凝血情况，观察颈静脉盈情况，评估患儿合作程度，向患儿家属解释告知取得合作。

【用物准备】治疗盘内放置：

碘状、无菌棉签、采血试管、化验单、5ml注射器1～2个、棉垫1块。

【操作步骤】

（1）洗手、戴口罩、备齐用物，携至患儿床旁，合理放置用物。

（2）核对床号、姓名、化验单、采血试管；将患儿抱到床边。

（3）向家长做好解释工作。

（4）检查注射器有无过期，包装是否完好，取出注射器，检查有无漏气、损伤。

（5）助手将患儿仰卧于床边，头偏向一仙，将棉枕垫于其肩下，助手面向患儿，用双臂按住患儿躯干及上肢，一手扶头一手扶肩，暴露颈外静脉。

（6）操作者站在患儿床头，再次进行核对。

（7）常规消毒患儿穿刺部位皮肤6～8cm，待干，重复消毒，左手绷紧欲穿刺部位皮肤下方，右手持注射器沿颈外静脉平行穿刺，见有回血后左手放松皮肤，固定针管，右手抽针栓取足血量，左手以无菌棉球轻压穿刺处同时快速拔出针头，助手按压穿刺部位5分钟或直至不出血为止。

按压时切勿按压颈动脉窦。

（8）操作者将血液缓慢注入试管内，进行第3次核对。

（9）观察穿刺部位有无出血，协助其坐起，取舒适体位。

（10）清理用物，洗手记录，将血标本连同化验单及时送检。

【操作流程】

着装→评估→核对→卧位→消毒→穿刺→取标本→再次核对→整理→洗手→记录→送检。

[注意事项]

（1）严格执行查对制度及无操作规程。

（2）密切观察患儿面色及呼吸情况，发现不适立即停止操作。

（3）穿刺颈静脉时，不可过分压迫及弯曲颈部，头、肩、颈应处于同一水平位。

（4）婴幼儿抽取血液血慢慢抽吸，抽吸过快更难抽出血液。

（5）严重的心肺疾患者，有出血倾向者，垂危患儿以及新生儿均不宜用此法。

二、婴幼儿股静脉穿刺采血护理技术操作规范

[目的]用于早产儿、新生儿及不易从四肢静脉和颈外静脉进行穿刺采血的婴幼儿血标本的采集。

[评估]患儿病情、凝血情况、穿刺处周围皮肤情况、患儿合作程度，向患儿家属解释告知取得合作。

[用物准备]碘伏、无菌棉签、弯盘、采血试管、化验单、5ml注射器1~2个、棉垫。

[操作步骤]

（1）核对，向家长做好解释，并做好会阴部的清洁准备。

（2）洗手、戴口罩，备齐用物，携用物至患儿床旁，再次核对床号、姨名、检验项目、所需血量及合适试管。

再次向家工解释。

（3）患儿取仰卧位，脱去一侧裤腿，用尿布覆盖会阴瓿位，大腿下垫一棉垫，将患儿两腿分开成蛙状，助手固定患儿，操作者站立于穿刺侧，在患儿腹股沟中、内1/3交界处，用左手示指触摸股动脉搏动，用碘仿消毒操作者左手示指及患儿穿刺部位皮肤，待干。

（4）检查注射器包装是否完好，有无漏气，取出注射器。

（5）再次核对床号、姓名、检验项目、所需血量及合适试管。

（6）再次消毒操作者左手示指及患儿穿刺部位皮肤，待干，用左手未指触摸股动脉搏动手，右手立即持注射器呈45°刺入搏动点内侧0.5cm处，一般刺入2~5cm后向上提针，并同时抽吸见有回血时，立即停止提针，左手固定并抽足所需血量，拔出针头。

（7）由助手按压穿刺部位2~3分钟或直至不出血为止并观察部有无出血。

（8）操作者立即将血液注入试管中，再次仔细核对。

（9）整理患儿衣裤，包好包被。

（10）收拾用物，整理床单位，询问家长有无需要。

（11）洗手，摘下口罩，并登记检本送检。

[注意事项]

（1）严格执行查对制度及无菌技术操作规程。

（2）病情危重，虚弱患儿慎用，在操作中注意观察患儿面色、神志、呼吸。

（3）有出血或凝血功能障碍者禁用此法，以免引起内出血。

（4）穿刺处严格消毒皮肤，并遮盖尿道口，防止尿液污染。

（5）进针部位准确，避免误伤动脉，如误入动脉，应立即拔出针头，按压穿刺处至出血停止。

三、鼻饲喂乳护理技术操作规范

[目的]为病情严重、口腔疾患、吸吮及吞咽能力较弱的早产儿，不能经口进食者提供所需营养。

[评估]患儿日龄，既往残留食物情况，确定所需奶的种类、奶量、间隔时间，患儿既往有无呕吐、窒息，鼻腔、口腔黏膜有无受损、炎症。

向患儿家属解释、告知取得合作。

[用物准备]奶液、奶牌、温开水、无菌持物镊、治疗巾、治疗碗、棉签、婴儿胃管、10ml注射器、弯盘、听诊器、剪刀、手电筒、压舌板、盛有清水的水杯、治疗盘。

[操作步聚]

（1）核对。

（2）更换尿布，洗手，戴口罩。

（3）将配制好的奶液及其他用物携至床旁。

若为母婴同室的患儿还应做好对患儿家属的解释工作。

（4）解释工作。

（5）患儿取仰卧位，垫治疗巾于颌下，备好胶布。

（6）检查鼻腔或口腔黏膜有无炎症、受损，清洁鼻腔。

（7）检查一次性胃管有无漏气、过期，测量长度做好标记。

（8）戴手套，右手持镊夹住胃管，左手托住胃管，注意无菌操作原则，沿一侧鼻孔缓慢插入。

（9）检查胃管有无盘绕口腔中，并确定国管进入胃内。

（10）再次核对患儿床号、姓名、住院号及奶牌。

（11）测试奶液温度。

滴1~2滴奶液于前臂下段内侧，以温热不烫皮肤为宜。

（12）用10ml注射器抽吸奶液缓慢注入，完毕后注主2ml温开水。

将胃管尾端固定在合适部位。

（13）使患儿右侧卧位或头偏风吹草动一侧，注意观察有无呕吐和溢奶现象。

（14）整理床单位。

（15）处理用物。

洗手并记录进奶量。

[操作流程]着装→评估→核对→备物→鼻饲前准备→插胃管→鼻饲→整理用物→洗手→记录。

[注意事项]

（1）鼻饲的患儿每日做好口腔护理，每日更换鼻饲注射器。

每周更换胃管1次，并从另一则鼻孔插入。

（2）插管时动作轻柔，鼻饲速度应缓慢、均匀，奶液温度适宜。

（3）每次鼻饲前要检查胃管是否在胃内，抽吸残留奶液并做好记录，别致奶后注入少许温开水。

四、儿科约束法护理技术操作规范

[目的]

（1）保证患儿安全防止意外发生。

（2）便于诊疗护理操作顺利进行。

[评估]患儿身体状况，家长对操作的理解程度，向患儿及家长解释、告知取得合作。

[用物准备]根据患儿约束部位准备用物、治疗卡；全身约束（凡能包裹患儿全身的一切物品，如大毛巾、毛毯、大单等。

手足约束法：

手足约束带或纱布棉垫与绷带）。

[操作步骤]

（1）着装整洁、进行查对。

备齐用物，带至床旁，向患儿及家长告知并解释操作目的、注意事项以取得合作。

（2）安抚患儿，避免引起患儿情绪不安。

（3）全身约束法：

①将大单平整折成自患儿肩部至踝部的长度将患儿仰卧于中间；②用近护士侧大单经患儿胸腹部包紧其同侧上肢、躯干和双下肢，从患儿对侧腋窝处整齐地掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及躯干紧掖于靠护士一侧身下。

绷带围绕双臂打结系好，松紧适宜。

（4）手足约束法。

患儿平卧，姿势舒适。

用约束带打成死结，套在手腕或足踝部，以棉垫衬垫，松紧以插入两指为宜。

另一端系在床栏上。

（5）整理患儿床单位。

按规定将用过的材料分类放入垃圾袋，洗手。

（6）记录约束时间及部位，并交接班。

[操作流程]着装→评估→核对→备物→解释→约束→整理用物→洗手→记录→交接班。

[注意事项]

（1）使用约束带过程中要经常更换体位。

（2）严密观察局部皮肤血液循环状况，避免皮肤受损，必要时局部按摩或加衬棉垫。

（3）约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。

（4）长时间约束者，每2小时松解1次，并活动肢体。

（5）双套结在使用中易造成血液循环障碍。

改用死结保证约束带松紧适宜。

妇科护理技术操作规范

一、阴道灌洗护理技术操作规范

[目的]清洁阴道，促进阴道血液循环，减少阴道分泌物，缓解局部充血，常用于控制和治疗阴道炎、宫颈炎；用于妇科手术前的阴道准备。

[评估]患者外阴情况：

评估阴道分泌物量、性状、气味等。

[用物准备]垫巾、灌洗头、灌洗桶、橡皮管、弯盘、污物桶、便盆、灌洗药液、阴道用药、无菌棉球、无菌镊子2把。

[操作步骤]

（1）工作人员衣帽整洁，洗手，戴口罩，佩戴胸牌。

（2）备齐用物

（3）核对患者姓名、床号，向患者解释操作目的的及方法，取得患者的配合。

（4）行会阴擦洗，嘱患者保持膀胱截石位。

（5）将灌洗桶挂至距离床沿60~70cm高处，连接橡皮管排去管内空气，试水温适当后备用。

（6）用藻洗液先冲洗外阴部，然后将小阴唇分开，把藻洗头沿阴道纵侧壁方向插入到后穹隆处，边灌洗边在阴道左右上下移动。

（7）灌洗液即将流完时（约剩100ml），拔出灌洗头，再冲洗1次外阴，然后扶患者坐于便盆，使阴道内液体流出。

（8）撤离便盆，协助患者擦净外阴，穿好衣裤，向患者交代注意事项。

（9）整理用物。

[操作流程]着装整齐→评估患者→准备用物→核对、解释→取膀胱截石位→挂灌洗桶→连接橡皮管→试水温→冲洗外阴、阴道→拔出灌洗头→再冲洗外阴→安置患者→交代注意事项→整理用物。

[注意事项]

（1）灌洗液以41~43℃或患者感觉舒适为宜。

（2）宫颈癌有活动性出血、阴道有出血者不做阴道灌洗。

（3）灌洗头插入不宜过兴，灌洗时，动作要轻柔，勿损伤阴道和宫颈组织。

（4）灌洗桶与床沿的距离不超过70cm，以免压力过大，水流过速，使灌洗液或污物进入子宫腔。

二、阴道擦洗上药护理技术操作规范

[目的]清洁阴道，阴道上药、用药及术前准备。

[评估]患者外阴情况；评估阴道分必物量、性状、气味等。

[用物准备]窥阴器、长镊或海绵钳、药物、碘伏棉球、无菌干纱球、一次性手套。

[操作步骤]

（1）工作人员衣帽整洁，洗手，戴口罩，佩戴胸牌。

（2）备齐用物。

（3）核对患者姓名，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合。

（4）协助患者膀胱截石位。

（5）用碘仿棉球先擦洗外阴部，再置窥阴器暴露宫颈，依次擦洗宫颈→阴道穹隆→阴道壁。

（6）用于纱球擦净多余消毒液。

（7）遵医嘱局部置药，可用喷粉管将药粉呀于宫颈上，若是药片需放置于后穹隆。

（8）取出窥阴器，防止将药物带出。

（9）协助患者擦净外阴，穿好衣裤，向患者交代注意事项。

（10）整理用物。

[操作流程]着装整齐→评估患者→准备用物→核对、解释→取膀胱截石位→碘伏棉球擦洗外阴→置窥阴器→擦洗宫颈、阴道穹隆、阴道壁→干纱球擦洗→置药→取出窥阴器→安置患者→交代注意事项→整理用物。

[注意事项]充分暴露宫颈，擦洗要彻底；注意保暖、遮挡患者。

三、外阴湿热敷护理技术操作规范

[目的]热敷可促进血液循环，增强局部白细胸的吞噬作用和组织活动，刺激局部组织的生长和修复；用于会阴水肿、血肿、伤口硬结及早期感染患者。

[评估]患者有无外阴红肿、抓痕、溃疡、粗糙。

[用物准备]水袋、无菌镊2把、无菌纱布2块、弯盘1个、垫巾2块，50%硫酸镁溶液。

[操作步骤]

（1）工作人员衣帽整洁，佩戴胸牌，戴口罩，洗手。

（2）备齐用物。

（3）推治疗车于床旁，查对床号、姓名，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合。

（4）患者脱下右侧裤腿，嘱患者仰卧，双腿屈曲、外展，臀下置一垫巾。

（5）把所需要的热深液倒入弯盘内，将纱布浸透并用双手持镊子把纱布拧至不滴水，温度适宜后用镊子将纱布铺平放于需热敷的部位。

（6）垫巾塑料面朝内盖于纱布上，外放热水袋（水温60~70℃）盖好被子。

（7）热敷后协助患者穿好衣裤，安置患者于舒适体位，向患者交代注意事项。

（8）整理用物。

[操作流程]着装整齐→评估患者→准备用物→核对、解释→安置体立→臀下置垫巾→热敷→垫巾→放热水袋→盖被子→安置患者→交代注意事项→整理用物。

[注意事项]

（1）有血迹及分泌物时，应先冲洗外阴。

（2）保暖和遮挡患者。

（3）物品均为灭菌消毒物品。

（4）湿热敷的温度一般为41~48℃或以患者感觉舒适为宜，防止烫伤。

湿热敷时间为20~30分钟，1~2次/天。

（5）湿热敷过程中要注意观察会阴伤口，发现异常，应及时报告医师，遵医嘱给予相应处理。

（6）休克、虚脱、昏迷、感觉迟钝等产妇尤应警惕防止烫伤。

（7）在湿热敷过程中，要经常巡视病房，询问患者温度是否适宜，及时调整。

产科护理技术操作规范

一、腹部四步触诊护理技术操作规范

[目的]检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及露是否衔接。

[评估]孕妇的孕周大小及胎动情况；孕妇自理能国、合作程度。

[用物准备]检查床。

[操作步骤]

（1）工作人员衣帽整洁，佩戴胸牌，戴口罩，洗手。

（2）备齐用物。

（3）核对孕妇姓名，告知孕妇检查的目的、步骤，以取得合作。

（4）孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍抬高，露出腹部，双腿略屈曲分开，放松腹股。

（5）检查者站在术右侧面向孕妇头部，双手触摸子宫底部，了解子宫高度及子宫外形。

再以双手在宫底部相对应部位轻推，判断占据宫底的胎儿部分，如为胎头则硬而圆有浮球感，如为胎臀则软而宽，且形状不规则。

（6）检查者双手分别置于孕妇腹部两侧，一手固定，另一手轻轻向深部按压，两手交替，辨别胎背及四肢的位置，胎背感觉平坦饱满，应注意胎背是向前、向侧或向后；高低不平者为胎儿肢体，可变形且有时有肢体活动。

（7）将右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，鉴别是胎头或胎臀，并轻轻左右推动，以确定是否衔接。

（8）检查者面向孕妇足端，两手分别放于先露部的两侧，在近骨盆入口方向向下轻轻深按，核对第3步的诊断是否正确，并确定先露部分入盆程度，若先露部活动，且居骨盆入口以上称“浮”；部分入盆稍可活动称“半固定”，不能活动则称“固定”。

（9）协助孕妇整理衣物，安置患者于舒适体位，向患者交代注意事项。

[操作流程]着装整齐→评估孕妇→备齐用物→核对、解释→摆正卧位→技术操作→协助孕妇整理衣物→安置孕妇→交代注意事项。

[注意事项]检查者动作要轻并熟练；四步角诊的顺序要正确。

二、骨盆外测量护理技术操作规范

[目的]了解骨盆大小、形态，估计足月胎儿能否顺利通过产道。

[评估]骨盆大小、形态，孕妇自理能力、合作程度。

[用物准备]检查床、骨盆外测量器。

[操作步骤]

（1）工作人员衣帽整洁，佩戴胸牌，戴口罩，洗手。

（2）备齐用物。

（3）核对孕妇姓名，告知孕妇检查的目的及方法，取得合作。

（4）孕妇仰卧于检查床上，测量者站在床的右侧。

（5）髂棘间径：

取伸腿仰卧位，测量左右髂前上棘外缘间距离，正常为23~26cm。

（6）髂嵴间径：

取伸腿仰位，测量左右髂嵴外缘间距离，正常为25~28cm。

（7）骶耻外径：

取左侧卧位，右腿伸直，左腿弯曲，测量第五腰椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点间的距离，正常值为18~20cm。

（8）坐骨结节间径：

取仰卧位，两腿弯曲外展，双手抱膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值为8.5~9.5cm。

（9）耻骨弓角度：

用两拇指从耻骨弓顶端沿两侧耻骨降支平行放置，两拇指形成的角度即耻骨弓角度，正常值为90℃。

（10）协助孕妇整理衣物，整理用物。

【操作流程】着装整齐→评估孕妇→准备用物→核对、解释→安置体位→测量→安置患者→整理用物。

【注意事项】动作要轻柔；注意保暖和遮挡患者；测量数据要准确；在初诊时应对孕妇进行骨盆外测量，特别是对初孕妇及有难产史或胎儿较大的经产妇尤为必要。

三、无激惹试验（NST试验）护理技术操作规范

【目的】监测胎儿在子宫内的情况。

【评估】孕妇局部皮肤情况，孕周大小、胎方位、胎动情况、孕妇自理能力、合作程度。

【用物准备】胎心监护1台、耦合剂、打印纸、卫生纸。

【操作步骤】

（1）护士衣帽整洁，佩戴胸牌，洗手，戴口罩。

（2）备齐用物。

（3）核对孕妇姓名，向孕妇解操作目的，以取得合作。

（4）孕妇安静休息30分钟，排尿后取半卧位或左侧卧位。

（5）打开稳压器，开启电源，将测胎心探头涂适量的耦合剂，置于腹部胎心音最强的部位，测宫缩探头置于子宫底部，稍加压固定。

（6）安置妥当后，连续监护20分钟，在描记胎心率的同时，孕妇自觉有胎动时，手按机钮在描记胎心率的纸上做出记号。

如20分钟内无胎动再延长20分钟，以等待睡眠中的胎儿醒来，这时可用手推胎体唤醒胎儿，亦可用变换体位的方法如左、右侧位或仰卧位，所采用的各种措施。

（7）监护结束，关闭电源开关，用卫生纸擦净探头及孕妇腹壁耦合剂。

（8）协助孕妇穿好衣裤，整理用物。

（9）对结果进行分析。

【操作流程】着装整齐→评估孕妇→备齐用物→核对、解释→安置体位→连接胎心监护议→监护→记录→整理→分析。

【注意事项】

（1）环境整洁、舒适、安静、漫度适宜。

（2）各种探头应轻拿轻放防止跌落或压碎；探头固定应松紧适宜；胎心音部位应明确。

四、胎动计数护理技术操作规范

【目的】监测胎儿在子宫内的情况。

【评估】孕妇的意识状态、自理能力、合作程度。

【用物准备】记录纸、笔、纽扣、小盒1个。

【操作步骤】

（1）准备用物。

（2）安置孕妇于环境整洁、安静的房间。

（3）孕妇取卧位或坐位，手掌轻轻置于腹部，呼吸要平稳，情绪要放松，排除一切干扰和杂念。

（4）孕妇注意胎儿活动，用纽扣做标记，胎动1次放1粒纽扣在拿子中，如连续动几下也算1次，1小时后拿子中的纽扣数即为1小时的胎动数。

（5）早、中、晚数3次胎动，1次祁贺时，将3次胎动数相加再乘以4，即为12小时胎动数，对所测结果进行记录并分析。

（6）向患者告知注意事项。

【操作流程】评估孕妇→准备用物→准备环境→安置孕妇全位→计数→记录→分析→向患者告知。

【注意事项】

（1）环境要整洁、安静；孕妇体位要舒适。

（2）记录数据要准确。

五、肛门检查护理技术操作规范

【目的】肛查能了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

【评估】肛门及外阴皮肤情况，了解孕周及产程开始情况，阴道出血、流液情况。

【用物准备】灭菌卫生纸、指套、肥皂水。

【操作步骤】

（1）工作人员衣帽整洁，佩戴胸牌，洗手、戴口罩。

（2）备齐用物。

（3）将用物移至床旁，核对孕妇的姓名、床号，向孕妇解释肛诊的目的。

（4）嘱孕妇仰卧闰，将两大腿屈曲分开，充分暴露外阴部。

（5）检查者站在孕妇右侧，检查前用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。

右手示指戴指套蘸肥皂水轻轻伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指深入。

（6）检查者在直怕内的示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再查两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端常侧探查子宫颈口，摸清其四周边缘。

未破膜者在胎头前方可角到有弹性的胎胞，已破膜者则能直接触到胎头。

若无胎头水肿，还能清颅缝及囱门的位置，有助于确定胎位。

若触及有血管搏动的索状物，考虑为脐带先露或脐带脱垂，需及时处理。

（7）协助孕妇穿好衣裤，整理用物。

【操作流程】着装整齐→评估孕妇→备齐用物→核对、解释→技术操作→整理用物。

【注意事项】

（1）怀疑或诊断前置胎盘者禁止做肛诊。

（2）有阴道出血者禁止做肛诊。

（3）临产后应适时在宫缩时进地，次数不应过多。

临产初期隔2～4小时查1次，经产妇或宫缩频者间隔应缩短，总产程<10次。

六、缩宫素引产护理技术操作规范

【目的】用于协调性宫缩乏力、排除头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄；无胎儿窘迫。

适用于中期妊娠引产。

【评估】孕妇的全身情况，胎儿的胎心、胎动，孕妇的宫颈成熟度、宫缩及骨盆等情况。

【用物准备】10%葡萄糖500ml、缩宫素10U、1ml注射器1支、输液器1套、留置针1个、记录纸、基础治疗盘1个。

【操作步骤】

（1）工作人员衣帽整洁，佩戴胸牌，洗手、戴口罩。

（2）备齐用的。

（3）协备用物至床前，核对孕妇的姓名、床号，向孕妇解释缩宫引产的目的。

（4）让孕妇取合适的体位，排空膀胱，选择合适的血管。

（5）先用10%葡萄糖500ml静脉滴注，调节为每分钟8滴，然后将2.5U缩宫素加入充发摇匀，每隔15分钟观察1次子宫收缩、胎心、血压、脉搏，并予记录。

（6）无异常情况且宫缩弱时，可逐渐加快滴速，一般不超过40滴/分，如宫缩仍较弱，可增加缩宫素农度至1%，即5U缩宫素加入500ml葡萄糖液中，并重新调整滴数，直至子宫收缩达到持续40~60稍，间隔2～4分钟为好。

如中期妊娠引产可稍增大农度，根据宫缩情况，调整滴数或浓度。

（7）安置孕妇于舒适体位或左侧卧位，向孕妇交代注意事项。

（8）不理用物。

【操作流程】着装整齐→评估孕妇→备齐用物→核对、解释→安置体位→就是存在→定期观察→调整滴数或浓度→安置孕妇→整理用物→告知注意事项

【注意事项】

（1）缩宫素静脉滴注，必须专人监护，随时调节剂量、浓度、和滴速。

（2）子宫收缩（持续超过1分钟，间歇少于2分钟），血压升高或胎心异常，应立即停止缩宫素滴注。

（3）嘱孕妇勿调节输液速度。

七、人工破膜护理技术操作规范

【目的】

（1）当宫口近开全时，胎膜未破。

（2）用于引产。

【评估】孕妇、胎儿情况；评估孕妇的宫缩、宫口扩张及先露下降情况；监测孕妇血压，呼吸、脉搏。

【准备用物】有齿钳，消毒手套。

【操作步骤】

（1）工作人员衣帽整洁，佩戴胸牌，洗手，戴口罩。

（2）备齐用物。

（3）备用物至床旁，枋对孕妇的姓名、床号，向孕妇解释操作目的，以限得合作。

（4）孕妇取膀胱截石位，常规消毒、铺无菌巾。

（5）术者先用手指触及前羊膜囊，然后另手持有齿钳，或穿刺针在阴道内手指的指引下，钳破或刺破胎膜，使羊水缓慢流出。

（6）安置孕妇于舒适体位，向孕妇交代注意事项。

（7）整理用物。

【操作流程】着装整齐→评估孕妇→备齐用物→核对、解释孕妇取膀胱截石位→技术操作→安置孕妇→告知注意事项→整理用物。

【注意事项】

（1）若羊水过多，应在较高位置破膜，穿刺孔宜小，以利缓慢流出，防止负压骤减，引盘早剥。

（2）破膜后立即听取胎心音，并观察羊水流出量、颜色、性状，记录破膜时间。

（3）破膜应在宫缩间歇期进行，见羊水流出，注意有无脐带脱垂或脐带先露发生。

（4）破嘱孕妇取臀高位、卧床休息，避免羊水流尽。

（5）严格无菌操作。

八、产程图绘制护理技术操作规范

【目的】产程图反映宫口扩张及先露下降程度，指导产程的处理。

【评估】孕妇的宫缩、宫口扩张及先露下降情况；评估产程进展情况。

【准备用物】产程图坐标纸，红、蓝铅笔，尺，消毒手套，常规会阴冲洗消毒及肛门检查用品，无菌巾。

【操作步骤】

（1）工作人员衣帽整洁，佩戴胸牌，洗手，戴口罩。

（2）备齐用物。

（3）备用物至床旁，核对孕妇的姓名、床号，向孕妇解释操作目的，以取得全作。

（4）嘱孕妇仰卧位，将两大腿屈曲分开，充分暴露外阴部，常规会阴冲洗消毒、铺无菌巾。

（5）检查者戴无菌手套或指套，行阴道或肛门检查。

（6）产程图以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降程度（cm）在右侧，面出坐标图备用。

（7）临产后开始画产程图，把每1次阴道或肛门检查所得的宫口扩张及先露高低情况，记录在坐标图上，用红色“○”表示宫口扩张，用蓝色“X”表示先露部最低点所处的水平，并用红线连接“○”，蓝线连接“X”，所绘制的两条曲线分别为宫口扩张和胎头下降曲线。

①宫口扩张曲线：

将第一产程分为潜伏期和活跃期。

潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。

此期间扩张速度较慢，平均2～3小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。

活跃期是指宫口扩张3～10cm，此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。

活跃期又分3期，即加还期，是指宫口扩张3～4cm，约需1小时30分钟；最大加速期，是指宫口扩张4～9cm，约需2小时；减速期，是指宫口扩张9～10cm，约需30分钟。

②胎头下降曲线：

以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。

坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

胎头颅骨最低点