肥东县县级示范家庭农场申报书.docx
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肥东县县级示范家庭农场申报书
肥东县县级示范家庭农场申报书
申报名称 县级示范家庭农场
申报单位***家庭农场
申报日期二Ο一八年四月
肥东县农业委员会制
一、家庭农场摘要
家
庭
农
场
基本信息
家庭农场名称
家庭农场法人
法人身份证号码
联系电话
家庭农场地址
电子邮箱
注册资金（万元）
营业执照号
统一社会信用代码
注册地
家庭从业人数
行业类型和产品
流转土地面积（亩）
生产规模（亩、头、羽）
2017年总收入（万元）
2017年主营销售收入（万元）
农产品基本信息
主要农产品名称
年总产量（万斤）
农产品获是三品认证
认证时间
认证编号
商标注册编号
农产品是否建立质量安全追溯制
农产品是否建立生产档案记录制
家庭农场概况
（主要是家庭成立时间、承包土地面积和所在乡镇行政村名称、流转土地从事行业、种养规模、种养主要品种、2017年农产品产品总产和产值、农产品销售方式、带动农户方法和成效等）
家庭农场资产概况
（主要是家庭发展形成有形、无形资产情况）
家庭农场示范概况
（主要是示范内容：
包括生产方式、生产技术应用、农产品经营方式等）
示范经济效益
（主要是：
家庭农场通过示范内容产生的经济效益）
示范社会效益
（主要是：
示范内容产生带动其他农户产生效益）
家庭农场带动贫困户情况
贫困户姓名
贫困户地址
贫困户姓名
贫困户地址
贫困户姓名
贫困户地址
示范生态效益
家庭农场制度概况
二、家庭农场从业人员基础信息
家庭农场法人受教育简历
家庭农场法人学历
家庭农场法人受政府表彰情况
家庭农场其他人员教育学历情况
2017年参加农业技术培训次数
家庭农场从业人员平均年龄
家庭农场从业人员性别比率
说明：
1、培训次数指：
家庭农场主要从事人员的参加培训次数；
2、家庭农场从业人员平均年龄和性别率指：
家庭农场一年以上的从事人员平均年龄和男女。
三、家庭农场生产信息
产业类型
种植（养殖）品种
种植（养殖）技术
技术协助（指导\合作）单位
社会化服务组织协助（合作）单位
四、审核意见
家庭农场意见
本农场对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。
法人代表签名：
单位公章：
年 月 日
乡镇农经管理部门意见
签名：
盖章：
年 月 日
县农委意见
负责人签名：
单位公章
年 月 日
肥东县2018年农民合作社示范社申报书
单位全称：
通讯地址：
邮政编码：
法人代表姓名：
联系电话：
联系人：
填报日期：
二Ο一八年四月
一、农民专业合作社基本情况表
申报单位名称
法人代表姓名
联系电话
成员人数
电子信箱E-mail
注册登记部门
统一社会信用代码
注册登记时间
组织机构代码
纳税人识别号
工商注册号
注册资金
（万元）
产品商标名称
经费主要来源
服务成员
主要内容
从事何种
产品加工
分类○ 包装○ 加工○ 贮藏○ 运输○
产品主要
销往地区
本县○ 本地市○ 本省○ 省外○ 境外○
主要生产
经营项目
得过哪级
名牌产品
是否制定实施
生产质量标准
基地、产品得到
何种认证
2017年底
资产总额（万元）
入股情况
入股农户数
2017年经营服务总收入（万元）
每股金额（元）
2017年纯收益（万元）
股金总额（万元）
2017年带动农户数
入股土地面积（亩）
户均增收（元）
2017年股金分红总额（万元）
2017年盈余返还总额（万元）
每年开展业务培训次数
每年召开成员（代表）大会次数
成员比同类非成员农民人均增收
合作社统一经销的农产品占社员生产品总量%
其他
合作社意见
本合作社对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。
法人代表签名：
单位公章：
年 月 日
乡镇农经管理部门意见
签名：
盖章：
年 月 日
县农委意见
负责人签名：
单位公章
年 月 日
2018年申报肥东县示范家庭农场信息汇总表
填报单位：
（盖章）负责人签名：
填报人：
填报日期：
年月日
序号
县别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
家庭农场名称（须与工商执照名称一致）
工商登记时间
统一社会信用代码
组织机构代码
工商注册号
纳税人识
别号
主业及
主要产品
注册资金（万元）
注册商标
1
2
序号
县别
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
2017年
总收入
（万元）
2017年销售
收入（万元）
2017净利润（万元）
家庭内从业人数（人）
主要产业类型
是否种养结合
生产规模（亩、头、羽、尾）
手机
号码
法人代表
出生年月
性别
文化程度
1
2
序号
县别
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
是否农民工返乡创办
是否回乡大中专学生创办
是否返乡退役军人创办
是否加入产业联合体
雇佣贫困户用工数
是否是省青年农场主培育对象
是否
在民族乡村
对应专业辅导员（技术员）
姓名
对应专业
辅导员单位名称
备注
1
2
2018年申报肥东县农民合作社示范社信息汇总表
填报单位：
（盖章）负责人签名：
填报人：
填报日期：
年月日
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
农民合作社名称（须与工商执照名称一致）
理事长情况
地址
邮编
手机号码
注册登记时间
统一社会信用代码
组织机构代码
工商
注册号
姓名
文化程度
社会兼职（主要一项）
1
2
序号
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
纳税人识别号
实有成员情况
成员出资总额（万元）
是否加入产业联合体
是否列入农业社会化服务“111”示范创建主体
是否在民族乡（村）
2017年期末贷款余额（万元）
2017年盈余返还总额（万元）
可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例
2017年固定资产净值（万元）
实有成员总数
其中：
农民成员数
1
2
序号
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2017年年经营收入（万元）
2017年获得各级财政扶持资金总额（万元）
2017年成员社内年均所得收入（元）
主要生产经营项目
农作物种植面积（亩）
2017年农作物产量（吨）
畜禽出栏产量
（头、只）
2017年畜禽产品总量（吨）
水产养殖面积（亩）
2017年水产品产量（吨）
其它特色农产品
总量（吨）
1
2
序号
31
32
33
34
35
36
37
38
39
植保合作社服务
面积（亩）
农机合作社作业服务
面积（亩）
2017年休闲农业收入（万元）
是否农民工返乡创办
是否回乡
大中专学生
创办
是否返乡退役军人创办
2017年信用合作资金规模（万元）
合作社成员中的贫困
人员数
合作社成员中注册家庭农场个数
1
2
序号
40
41
42
43
44
信息化建设情况
对应专业辅导员（技术员）姓名
对应专业辅导员单位名称
产品通过以下哪种认证
商标情况（商标证书上的拥有者
必须是合作社）
是否建有网站
（网站名称）
2017年电商网上销售额
（万元）
有机
绿色
无公害
地理标识
是否中国驰名商标
是否省著名商标
是否市著名商标
1
2
填 写 注 意 事 项
一、《申报书》采用A4纸打印、4号仿宋字体、单倍行距、加页码。
《申报书》栏目内容、格式和前后顺序不得随意改变。
二、、申报的农民专业合作社的“通讯地址”、“联系电话”等内容，不得以县乡政府、主管部门或其他单位替代填写。
三“法人代表身份”指其在本合作社之外所从事的职业或职务，如农技中心主任、农技推广员、公司企业管理人员、个体工商户、农民（含农民所办企业代表）等。
四、“本合作社在其他方面的优势”主要指认证、奖励、地方政府扶持等方面的情况。
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