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神经内科高级职称面试复习资料17

眼球运动障碍病因

眼球运动障碍概述：

　　眼球运动障碍可分为协同运动障碍和眼外肌瘫痪导致的眼球运动障碍正常的眼球向内转时瞳孔内缘可达上下小泪点相连的直线，向外转时角膜可达外毗角，向上向下运动的范围均为5rnm左右。

如果不能达到上述范围即为眼球运动障碍。

眼球运动障碍病因：

（一）眼球运动神经的损害

　　1周围性眼肌瘫痪 动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹以及动眼滑车及外展神经同时麻痹（完全性眼肌瘫痪）和眼外肌瘫痪等。

见于海绵窦病变、动脉瘤脑干肿瘤、颅后窝肿瘤、炎症产伤颅内压增高症或减低、多发性硬化等，及重症肌无力眼肌型眼外肌瘫痪等。

　　2核性眼肌瘫痪 动眼神经核、外展神经核及其邻近神经如面神经、三叉神经内侧丛束和锥体束。

主要见于各种脑干病变，如炎症肿瘤、外伤、血管病变等

　　3核间性眼肌麻痹 脑干的内侧丛束损伤，主要见于各种脑干病变，如炎症肿瘤、外伤、血管病变等

　　4核上性眼肌瘫痪 主要见于脑干、额叶、上丘等部位的炎症肿瘤、脑血管病、外伤变性性疾病、多发性硬化等。

（二）其他原因引起的眼球运动障碍

　　颅内外伤尤其是眼眶附近骨折眶尖部的异物、血肿、肿瘤等重症肌无力，先天性眼肌麻痹，内分泌疾病如糖尿病甲状腺或垂体功能失常等。

眼球运动障碍诊断

内容导读：

眼球运动功能异常涉及的疾病较多应详细地询问有关病史的各种资料，既往史应注意有无感染史、结核史及感染的先驱症状，这有助于脑膜炎、脑炎脑干炎、多发性脑神经炎、海绵窦血栓等的诊断动脉粥样硬化、糖尿病等有助于脑血管病的诊断。

早熟尿崩症等有助于内分泌异常的诊断，如松果体、垂体肿瘤等慢性头痛伴有　恶心、呕吐及视乳头水肿则应怀疑脑内肿瘤的可能。

一病 史 

　　眼球运动功能异常涉及的疾病较多应详细地询问有关病史的各种资料，既往史应注意有无感染史、结核史及感染的先驱症状，这有助于脑膜炎、脑炎脑干炎、多发性脑神经炎、海绵窦血栓等的诊断动脉粥样硬化、糖尿病等有助于脑血管病的诊断。

早熟尿崩症等有助于内分泌异常的诊断，如松果体、垂体肿瘤等慢性头痛伴有　恶心、呕吐及视乳头水肿则应怀疑脑内肿瘤的可能。

　　对于眼球运动功能异常应询问有无波动性如晨轻暮重见于重症肌无力，如呈反复缓解与复发的病程时应怀疑是多发性硬化的可能。

　　眼球运动功能异常呈慢性进行性加重的病程以肿瘤或肌源性疾病多见急性发病的眼球运动功能异常以炎症、脑血管病产伤等多见。

　　儿童以脑干肿瘤炎症、脑血管畸形、重症肌无力眼肌型多见中青年人则以肿瘤、炎症。

重症肌无力多发性硬化、动脉畸形等多见。

老年人以脑血管病及肿瘤或肿瘤转移多见 

　　二体格检查 

　　1眼球运动异常 应注意眼球运动受限的程度，是一侧或双侧，是哪个神经功能异常并应区分眼球运动异常的性质，区别是动眼神领痹、滑车神经麻痹外展神经麻痹以及动眼、滑车及外展神经同时麻痹，还是核性眼肌瘫痪估计涉及的神经核是动眼神经核，还是外展神经核，是否涉及其邻近如面神经三叉神经、内侧纵束和锥体束，是否是核上性眼肌瘫痪必要时可做疲劳试验。

　　2伴随的症状和体征 如眼球突出、眼睑水肿周睑结膜充血泪底有无视乳头水肿、脑膜刺激征及神经系统有无定位体征全身有无肿瘤、感染、恶性病变等 

　　三辅助检查 

　　1头颅X线平对 有时可发现某些颅内肿瘤如骨质破坏等。

　　2脑CT或MRI 能发现脑内肿瘤、脑血管病、及部分炎症并能对病变的部位、性质、范围等作出定性和定位诊断 

　　3脑脊液检查 对于颅内炎症如海绵窦血栓、脑膜炎、脑炎多发性硬化、蛛网膜下腔出血作出诊断。

　　4脑电图 可对脑内炎症、癫痫及功能异常作出诊断。

　　5肌电图 对重症肌无力及肌肉疾病有诊断意义。

　　6血糖、血液内分泌学检查 对于糖尿病引起的眼肌麻痹、内分泌功能异常导致的眼球活动异常有帮助诊断的意义 

眼球运动障碍鉴别诊断：

　　一病 史 

　　眼球运动功能异常涉及的疾病较多应详细地询问有关病史的各种资料，既往史应注意有无感染史、结核史及感染的先驱症状，这有助于脑膜炎、脑炎脑干炎、多发性脑神经炎、海绵窦血栓等的诊断动脉粥样硬化、糖尿病等有助于脑血管病的诊断。

早熟尿崩症等有助于内分泌异常的诊断，如松果体、垂体肿瘤等慢性头痛伴有　恶心、呕吐及视乳头水肿则应怀疑脑内肿瘤的可能。

　　对于眼球运动功能异常应询问有无波动性如晨轻暮重见于重症肌无力，如呈反复缓解与复发的病程时应怀疑是多发性硬化的可能。

　　眼球运动功能异常呈慢性进行性加重的病程以肿瘤或肌源性疾病多见急性发病的眼球运动功能异常以炎症、脑血管病产伤等多见。

　　儿童以脑干肿瘤炎症、脑血管畸形、重症肌无力眼肌型多见中青年人则以肿瘤、炎症。

重症肌无力多发性硬化、动脉畸形等多见。

老年人以脑血管病及肿瘤或肿瘤转移多见 

　　二体格检查 

　　1眼球运动异常 应注意眼球运动受限的程度，是一侧或双侧，是哪个神经功能异常并应区分眼球运动异常的性质，区别是动眼神领痹、滑车神经麻痹外展神经麻痹以及动眼、滑车及外展神经同时麻痹，还是核性眼肌瘫痪估计涉及的神经核是动眼神经核，还是外展神经核，是否涉及其邻近如面神经三叉神经、内侧纵束和锥体束，是否是核上性眼肌瘫痪必要时可做疲劳试验。

　　2伴随的症状和体征 如眼球突出、眼睑水肿周睑结膜充血泪底有无视乳头水肿、脑膜刺激征及神经系统有无定位体征全身有无肿瘤、感染、恶性病变等 

　　三辅助检查 

　　1头颅X线平对 有时可发现某些颅内肿瘤如骨质破坏等。

　　2脑CT或MRI 能发现脑内肿瘤、脑血管病、及部分炎症并能对病变的部位、性质、范围等作出定性和定位诊断 

　　3脑脊液检查 对于颅内炎症如海绵窦血栓、脑膜炎、脑炎多发性硬化、蛛网膜下腔出血作出诊断。

　　4脑电图 可对脑内炎症、癫痫及功能异常作出诊断。

　　5肌电图 对重症肌无力及肌肉疾病有诊断意义。

　　6血糖、血液内分泌学检查 对于糖尿病引起的眼肌麻痹、内分泌功能异常导致的眼球活动异常有帮助诊断的意义

动眼、滑车及外展神经疾病

　神经受损时发生眼球运动障碍（眼肌瘫痪）及瞳孔散缩功能异常。

眼球运动神经的损害可分为周围型、核型和核上型三种。

（一）周围型病变 表现为眼球运动受限、斜视和复视。

　　动眼神经完全性麻痹时，出现上睑下垂、眼球外斜、瞳孔扩大、对光反应及调节反应消失。

患眼外斜是因内直肌瘫痪，外直肌失去拮抗作用所引起。

患眼不能向上、向下或向内运动，但仍能稍向外下运动，因上斜肌尚正常之故。

瞳孔扩大是因缩瞳纤维麻痹所引起。

又因睫状肌的瘫痪引起晶状体的调节障碍，以致近视模糊。

　　滑车神经（上斜肌）完全性麻痹时，眼球歪斜多不明显。

患眼向下及外展运动减弱，故仅当病人向下及向外注视时才有复视。

在高处向下注视（如下楼）时复视尤其明显，故病人总是保持下颏向下、面转向健侧，头侧向健侧的姿势。

单独的滑车神经麻痹甚为罕见。

　　外展神经完全性麻痹时，患眼发生内斜视，因外直肌瘫痪，内直肌失去拮抗作用所引起。

眼球不能外展。

　　动眼、滑车及外展神经合并完全性麻痹时，产生完全性眼肌瘫痪，眼球固定于正中位，各方向运动均不能，瞳孔散大，对光及调节反应均消失。

（二）核型病变 核型眼肌瘫痪的特点为：

①动眼及滑车神经核性麻痹大多是双侧性的，但往往不对称。

②多合并有邻近组织的损害，如动眼神经核的受损大多合并有内侧纵束的损害，出现眼内、外肌瘫痪和两眼的同向运动障碍；外展神经核受损时，常合并有患侧的面、三叉神经麻痹，两眼的同向运动障碍。

③选择性地只损害部分眼肌的功能，产生所谓分离性眼肌瘫痪。

④可出现双侧瞳孔对光反应消失，而调节反应仍存在。

⑤常合并长束（锥体束、感觉束）损害的体征。

　　（三）核上型病变 核上型眼肌瘫痪时，产生两眼联合运动障碍，双眼不能协同向上、向下或向一侧转动，称凝视麻痹。

最常见者有两眼同向水平注视麻痹和两眼同向垂直运动麻痹两种类型。

　　大脑额叶发出纤维至对侧桥脑的同向凝视中枢受到破坏时，两眼不能转向对侧，即双眼向病灶侧注视。

大脑凝视中枢发生刺激性病变时，则两眼偏向病灶对侧，头部也转向该侧，见于癫痫发作的初期。

一侧桥脑的同向凝视中枢破坏时，两眼不能向病灶侧凝视，而转向对侧注视。

桥脑病变往往影响两侧，引起两侧凝视麻痹。

（一）动脉瘤 脑底动脉环的动脉瘤常引起眼球运动神经麻痹。

海绵窦内的颈内动脉动脉瘤可引起动眼、滑车、外展神经及三叉神经眼支的麻痹，称海绵窦综合征。

大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤均可导致动眼神经麻痹。

由动脉瘤引起的动眼神经麻痹，几乎都伴有瞳孔扩大和固定、患侧眼痛或头痛。

患侧眼睑下垂也较常见。

动脉瘤可由DSA而确诊。

（二）头颅损伤 可影响眼外肌及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经而引起各种形式的眼肌瘫痪。

眼外肌挫伤、眼眶骨折、眶尖骨折等均可引起多个眼外肌瘫痪。

颈内动脉海绵窦瘘可发生搏动性眼球突出及眼外肌瘫痪。

床突及颞骨岩尖部位的骨折，特别易侵犯外展神经。

颅内血肿引起天幕疝时，出现同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫。

眼内肌瘫痪有时可由眼球或睫状神经节受伤引起。

　　（三）感染

　　1．海绵窦综合征 由海绵窦血栓形成或血栓性海绵窦炎所引起，常继发于头面部疖肿或败血症，眼球突出并固定、瞳孔散大、球结膜及眼眶附近充血水肿；尚可出现视乳头水肿、视力减退甚至完全失明。

如果海绵窦血栓阻塞重新沟通或侧枝循环建立，则眼球突出可显著减轻。

一侧海绵窦血栓形成也可通过环窦于数日内扩散至对侧海绵窦而出现两侧症状。

海绵窦内的炎症亦可扩散至附近组织引起脑膜炎、脑脓肿等。

　　2．眶上裂综合征和眶尖综合征 眶上裂综合征表现为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经功能障碍，但没有局部的炎症性表现；如伴有眼眶疼痛者称Tolosa-Hunt综合征。

兼有视力障碍者称眶尖综合征。

可由局部慢性感染引起。

　　3．其他 动眼、滑车及外展神经的本身炎症亦可引起这些神经的麻痹。

中耳炎或合并慢性乳突炎向颅内发展破坏岩骨尖时，引起患侧V、Ⅵ对颅神经功能障碍，称为岩骨尖综合征或Gradenigo综合征。

各种颅底脑膜炎、脑炎均可发生眼肌运动障碍。

　　（四）重症肌无力 是眼肌瘫痪的常见原因。

眼外肌肉异常易疲劳，症状可因连续运动而加重，休息后减轻。

晨起时症状最轻，每到下午或傍晚症状加重。

　　（五）肿瘤 脑干肿瘤是引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经核型麻痹的常见原因。

蝶骨嵴脑膜瘤、鞍旁脑膜瘤等可直接压迫眼球运动神经。

外展神经在颅内行程长，颅内高压时，甚易被压迫或受牵拉而产生外展神经麻痹。

鼻咽癌可自颅底诸孔直接侵展入颅内而引起眼肌瘫痪。

　　（六）其他 脑动脉硬化性血管病常可因血管阻塞、压迫或出血突然发生眼肌瘫痪。

糖尿病可因糖尿病性缺血病变并发眼肌瘫痪。

少数偏头痛患者于偏头痛发作中或发作后出现同侧程度不等的瞳孔扩大及眼外肌瘫痪。

眼肌型肌营养不良症为一罕见的遗传性疾病，最后可发生全部眼外肌瘫痪。

先天性眼睑下垂及眼眶内假瘤均可出现眼肌瘫痪。

Wernicke脑病所出现的眼肌瘫痪是因缺乏维生素B1所引起。

甲状腺机能亢进或垂体功能缺失也可产生眼肌瘫痪及眼球突出。

眼动障碍的定位诊断

眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成，眼动障碍可由上述神经单个或同时损害引起。

临床以动眼神经麻痹和外展神经麻痹多见。

　　眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成，眼动障碍可由上述神经单个或同时损害引起。

临床以动眼神经麻痹和外展神经麻痹多见。

　　1.动眼神经损害：

（1）核性损害：

动眼神经核群为一细长的细胞团块，位于中脑的上丘水平大脑导水管周围，双侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核两侧相距甚近，而前后距相对较远。

因此，中脑病变时，多表现为双侧的