起重机械作业典型事故案例剖析.docx

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起重机械作业典型事故案例剖析

案例一手拉葫芦链条断,吊载翻转致人死

事故经过

       某机械修配厂修机床时,该厂厂房简易,没有什么电动起重设备,只有作为起吊用的手拉葫芦。

发生事故的是一台起重量为2t、起升高度为2.5m、两钩间最小距离为410mm、满载时手链拉力为330N、起重链行数为2的手拉葫芦。

机床已经修好,甲乙二人用三脚架支撑并悬挂手拉葫芦,将吊钩挂入机床床身的吊装钢丝绳后,甲拉动葫芦,使机床缓缓离开地面,乙将平板拖车推入到床身下面。

当乙正弯腰力求将拖车对准车床的中部而在调整拖车位置时,甲开始拉动手拉葫芦将吊载缓缓下降,突然起升链条断裂造成吊载失落,在接触拖车的瞬间发生了翻转,将毫无防备的乙撞倒并压在乙的身上,甲慌忙呼喊众人帮忙,用撬杠撬起床身将乙拖出,但因车床太重造成乙内脏受重伤流血过多而死亡。

事故原因分析

       ①检查手拉葫芦的链条断裂处,发现有肉眼可见的微小旧裂痕,可见起升链条内在质量有缺陷,这是这起事故早已存在的断裂危险隐患。

       ②事后查明车床床身重2.2t,葫芦的起重能力仅2t,属于超载起吊,这与造成起升链条薄弱环节先破断有直接关系。

       ③经检测发现未断裂的其余起升环链有多处拉伸疲劳变形,其变形量已超过原始尺寸5%以上的报废标准。

另外,还有多处链环的磨损量也超过原始尺寸10%以上的报废标准。

经查该葫芦使用较为频繁,使用期有7年之久,尚未更换一次起升链条,由此可见起升链条已达到报废标准仍继续使用,也是发生这起事故的一个重要原因。

④手拉葫芦由于结构形式所限,操作人员距离吊载较近,应格外注意站位与自我保护。

       ⑤认为手拉葫芦是简单的起重设备,忽略了对操作人员的安全技术培训。

事故教训与防范措施

       ①起重设备不得随意超载起吊。

       ②起重设备应经常检查维护,发现缺陷应及时维修,达到报废的部件应及时更换。

       ③起重机械作业时要加强自我保护,注意站位。

       ④管理部门不能放松对参与起重机械作业人员的安全培训。

案例二违章操作卷扬机,卷入卷筒把命丧

事故经过

        某钢厂原料工段2号250m3白灰竖窑丙班炉长甲到2号炉仪表操作室向开车工乙布置2号炉卷扬机的清扫工作。

甲接着便同乙一起到2号炉二楼卷扬机处打扫卫生。

甲、乙先将卷扬机东侧安全护栏搬开,然后,甲用铁锹清理卷扬机下面的积灰,乙则用扫帚先清扫东侧,然后清扫北侧。

清扫完后,乙完全没有顾及尚有一人在机台清扫卫生,也未打任何招呼便回到操作室开车加料,当加第五斗料时,发现电流偏离经查发现,甲的脚被卷入卷扬机卷筒的钢丝绳下,经抢救无效死亡。

事故原因分析

       ①乙违章操作,开机前完全没有想到还有人仍在清扫卫生,未与甲打招呼,擅自开机,这是造成这次事故的直接原因。

       ②甲没能及时制止乙的违章行为,甲身为领导,平时对下属职工安全教育不够,没有注意安全生产,结果自食恶果。

事故教训与防范措施

       ①这是一起违章开动卷扬机造成的严重伤害事故。

领导者和操作者必须加强安全生产教育,树立安全生产意识。

       ②事故责任人乙严重违章作业,毫无责任心和负责的工作态度,工作不专心,马马虎虎,造成严重后果。

       ③卷扬机属高速旋转的设备,应采取严格的防范措施,当有人在卷扬机附近时,不允许随便开机,卷扬机回转部位应有防护栏杆,应制定岗位责任制,以落实安全生产。

       ④卷扬机操作工属特殊工作岗位,必须受过专门安全技术培训,持证上岗。

       ⑤卷扬机在检修及清扫卫生时,应设立明显的不准开机的标志,正常工作时,闲杂人员不得靠近卷筒,以防止被卷绕发生危险。

案例三歪拉斜吊不应该,吊物游摆人撞翻

事故经过

       某建筑工地,春光号起重机正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏离起吊垂直线约2m,起吊后吊斗便缓慢向前移动。

前方,起重指挥邵某正背朝吊机,两手搭在江某肩上讲话,险工小马（代替指挥）见状大叫闪开,吊车司机也立即呜号并迅速推操纵杆下降吊点,没想到电源突然跳闸,下降吊点的措施失效,吊斗向邵、江两人撞去。

江某因听到叫声立即退一步闪开,邵某则因躲闪不及,被吊斗撞击倒在地上,终因内脏多处严重损伤而不治身亡。

事故原因分析

       ①违章作业,歪拉斜吊,是导致这起事故的直接原因。

       ②现场指挥混乱,指挥邵某玩忽职守,险工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。

       ③所用起重机平常维修保养不好,关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。

事故教训与防范措施

       ①按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责,指挥人员和起重机司机要严格遵守"十不吊"的规定:

歪拉斜挂不吊。

       ②吊车起重作业时,必须配有一名有经验持有操作证的起重指挥人员指挥,不能让无证人员进行指挥,担任指挥的起重工必须工作认真,责任心强,严格执行安全操作规程。

       ③吊车司机对吊车必须认真做好例保,即做好清洁、补充润滑、紧固、调整工作,关键部位使用前应严格检查,发现问题及时处理。

       ④加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。

案例四重物棱角未防护,受力绳断人抽死

事故经过

       某施工队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10t的磨床时,把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。

钢丝绳受力后,被石槽棱角处硌断,钢丝绳猛力蹦起,抽在现场指挥者刘某的右脚上,使其摔倒,头部受重伤,于次日死亡。

事故原因分析

       ①有关人员的安全意识淡薄,按规定不允许钢丝绳与有棱角的坚硬物直接接触违章操作是导致事故的直接原因。

       ②对于特殊工种的作业现场,应加强管理。

把钢丝绳围在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。

事故教训与防范措施

       ①在起重机械作业中,应对有关人员加强安全意识的教育,牢固树立安全第一的思想。

       ②严格遵守安全操作规程,对出现的问题及现场每个细微的变化都应注意到以便及时采取措施防止事故的发生。

案例五重物吊挂不牢靠,途中脱销把人伤

事故经过

       某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵,未挂牢,在吊高至2m时脱钩,将技术员路某砸伤后死亡。

事故原因分析

       ①司索工安全意识比较淡薄,工作态度不够端正,重物未挂牢脱钩,是这次事故的直接原因。

技术员路某自我保护意识差,躲避不及是这次事故的直接受害者。

②这次事故发生的时间正值盛夏,气温高,大脑条件反射的潜伏期延长,注意力不易集中,再加上发酵的气味,一般人很难接受,生理心理状态都会受到影响,这些显然是不利因素。

事故教训与防范措施

       ①有关部门应加强对司索工的安全教育,端正工作态度,增强责任心,严格遵守起重机械作业安全规程。

       ②管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况,以便合理地安排工作,最重要的一点是加强管理工作,如吊运区域内,禁止无关人员工作和逗留等。

案例六强令工人乘吊笼,人仰笼翻钢绳断

事故经过

       1985年元月,徐某被某建材厂聘用为该厂建筑安装队队长后,在承包某市解放西街十号楼建筑工程施工中,不执行《建筑安装工程安全技术规程》和有关安全施工之规定,不设斜道,违反起重机械的管理规定,命令工人爬架杆乘提升吊笼进行作业。

事故前几天,徐某就发现提升吊笼的钢丝绳有点毛,徐某不及时采取措施,继续安排工人盲目蛮干。

发生事故的当天,工人向副队长时某反映钢丝绳"毛得厉害",时某检查发现有一尺多长的毛头,便指派钟某更换钢丝绳。

而钟某为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,决定先把7名工人送上楼干活,再换钢丝绳。

当吊笼接近四楼时,钢丝绳突然中断,导致重大人员伤亡事故的发生,造成1人死亡、5人重伤、1人轻伤的严重后果。

事故原因分析

       ①违章蛮干,强令冒险作业,违反安全管理规程行事。

徐某作为安装队队长,强令工人爬架杆乘吊笼进行作业,当发现钢丝绳有点毛的问题后,疏忽大意不积极采取措施排除事故隐患,以致酿成事故。

       ②违反操作规程,严重忽视安全。

钟某不落实副队长让其更换钢丝绳的正确决定,为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,擅自决定送工人上楼干活。

这种对事故的结果已经预见而轻信能够避免的过于自信的过失心理状态,直接导致了悲剧的发生。

事故教训与防范措施

       ①认真执行起重机安全操作规程及安全规定,不得擅自更改,更不得违章指挥、盲目蛮干、冒险作业,对违背者必须严肃处理。

       ②加强安全教育,树立安全意识,坚决克服轻率麻痹和侥幸心理。

发现事故苗头,及时排除,确保安全施工。

案例七起吊操作违了章,钢板脱钩把人伤

事故经过

       2002年3月18日早上8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。

此时,运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行车起吊。

当时,行车操作工王某操作行车,贺某负责指挥,赵某在汽车东边挂钩伊某在西边挂钩。

当时贺某站在汽车东边。

邸某当时在闪蒸器南边打扫卫生。

8时40分左右,第三次起吊钢板（每次起吊6块,前面已起吊过2次）。

当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右,横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北上下出现晃动,此时吊车未停,向南点打。

大约9时左右,贺某发现有人在闪蒸器北边站立（危险区）,立即向王某打手势,并大声呼喊。

王某看见贺某用手挥动,并大声喊"唉——",按惯例,她意识到要紧急停车,于是王某立即紧急停车。

此时钢板脱离吊钩,由南向下坠落,霎时,车间尘土飞扬。

在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。

当他们赶到出事地点时,发现邸某仰躺在闪蒸器南边,脚在闪蒸器下面。

贺某、赵某等人赶紧找车将邸某送往医院,经医院抢救,因邸某脑部严重受损,抢救无效,于11时左右死亡。

事故原因分析

       ①行车操作工王某违章操作,在行车西行2m后,当她已发现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后,再往南行。

但王某违反操作规程,点打吊车往南运行,导致钢板脱离吊钩,造成邸某死亡。

这是事故发生的一个直接原因。

       ②贺某现场违章指挥。

一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一直未离开,因而对吊车西边邸某的出现不能及时发现。

贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

③邸某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但邸某违反劳动纪律,站到闪蒸器的北边（危险区）,也是导致事故发生的直接原因。

       ④车间设备安全员卫某的错误,一是现场监督检查不到位,事故当班卫某已在车间,身为车间设备安全员即是车间安全直接管理者,但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否持有特殊工种作业证不清楚,也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患,没有及时采取有效措施予以整改。

       ⑤设备存在缺陷:

一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。

事故教训与防范措施

       ①完善制度,健全规程,层层落实安全责任目标,强化现场监督检查力度,从严考核,严格落实责任。

       ②强化有效安全教育,严格执行持证上岗制度。

特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、对在职人员的日常安全教育要落到实处。

必须坚持严格考试,持证上岗,不能走过场。

       ③推行定置化管理,优化现场管理。

       ④加大资金投入力度,把有限资金用在刀刃上,强化对设备进行维护保养,采用防滑吊钩。

 案例八设备缺陷入过失,吊钩冲顶砸人死

事故经过

       某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶5号桥式起重机给7号电炉装完第四遍料并平完料后,炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢吊走,起重机司机甲在起升主钩的同时,降落副钩,结果主钩却超过上升极限位置后继续上升,将起升钢丝绳拉断,致使主钩坠落,将乙砸伤,经送医院抢救无效死亡。

事故原因分析

       ①在起升主钩、下降副钩作业时,因主钩起升高度限位器的触头发生粘连,使限位器失效,导致主钩继续上升冲顶坠落。

       ②在起升主钩、下降副钩作业时,当主钩起升到位后,司机将主钩控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄从零位移动,造成主钩继续上升。

       ③未按要求对起重机进行定期检查与保养,未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。

事故教训与防范措施

       ①这是一起设备缺陷与人为过失共同造成的事故。

除了操作者技术不熟练,手柄没有扳到零位外,起升机构的安全装置——起升高度限位器的设备缺陷也是造成事故的主要原因。

       ②起重机司机应经常检查高度限位器是否良好,发现缺陷及时维修。

③有条件的可采用两套起升高度限位器。

④应加强对起重机械作业人员的技术培训和安全教育。

案例九作业环境不注意,吊臂触电致人死

事故经过

       某建筑工地用一台起重量为25t的汽车吊组装塔式起重机,在吊装一金属长梯的作业现场上方,距地面22.5m高处有一组66kV高压输电线路。

现场作业人员有4名:

现场负责人甲、现场吊装作业指挥人员乙、司索丙和汽车吊司机丁。

当指挥作业人员乙指挥吊装司索人员丙用吊装绳捆绑锁住金属长梯中间部分,乙指挥丁开始起吊,此时长梯有些摇晃摆动,丙用手扶住长梯一端来减缓长梯的摆动,然后乙又指挥丁操作汽车吊着长梯向左回转以便放置到架设长梯的位置上,正当长梯随起重机臂回转时,丙突然倒地。

此时发现起重机右前方支腿放出电火花,起重机臂顶端与高压线相触及,高压电流通过起重机臂顶端滑轮及钢丝绳传到吊钩及吊装钢丝绳直到金属长梯与丙接触,造成丙触电身亡。

事故原因分析

       ①触电隐患是作业环境中有一高压输电线,没有引起作业人员的足够重视。

       ②作业前没有制定出在高压输电线下的作业方案,特别是没有严格规定出起重机作业时与高压线的安全距离,没有专门安排人员负责这方面的监督与保护。

        ③被害者丙等作业人员在高压线下方作业,缺乏应有的安全知识和自我保护意识。

丙手扶金属梯直接受害,司机未受害只是侥幸。

事故教训与防范措施

       ①尽量不要在高压输电线路下作业。

       ②有悬臂的起重机在高压电线下作业,要时刻注意起重机悬臂与电线的距离。

       ③在高压电线下作业可在作业上方与高压电线下方设置一安全保护装置,如搭成木架以限制起重臂不要超过木栅工作。

       ④在高压线下从事起重机械作业,为防止吊载摇摆和防止万一触电,可用尼龙绳或麻绳牵引吊载。

       ⑤在高压线下作业,必须安排专人负责现场安全监督。

       ⑥制定出高压线下作业的起吊方案,严格遵守安全作业规程。

案例十 超载起吊塔倾翻,砸塌屋顶把人伤

事故经过

       某厂一车间2~6t塔式起重机司机管某,负责吊卸由运输公司拉运来的约100t的九卡车钢材。

在从卡车上卸货时,由运输公司司索工负责穿钢丝绳吊索挂钩工作。

卸第一辆卡车时分三次吊卸,但从第二辆车开始,为加快进度,改为分两次吊卸,在场的收货员乔某曾提出警告:

该塔式起重机每次只能吊3t,应少吊些。

但运输公司司索工却以该车标牌2~6t为由而加以拒绝,继续以每车两次吊完方式穿挂又卸了两车,当吊到第四辆卡车的第二钩时,起吊后起重臂在由南经西面向北方向旋转时,又恰遇一阵大风吹至,致使塔式起重机倾覆。

使自重几十吨的起重机倒在钢筋车间的屋顶上,并将其压塌。

当时车间内有20多人正在工作,其中一名电焊工浦某被当场压死,多人受伤。

事故原因分析

       ①该车起重力矩限制器失灵未修复,在超载倾覆前不能及时发出示警信号,以致失去了保护功能。

       ②司机室内既无起重特性表,也无起重性能指示牌,司机无法掌握起重机在不同幅度时其相应额定负载值,以致产生超载倾覆的可能性。

       ③该起重机倾翻时的幅度为16.3m,其相应额定载荷为2.74t,而此时却起吊6.45t。

这已经存在倾翻的危险,又值大风吹袭,使稳定力矩大为减弱,而倾翻力矩因超载又急剧加大,这就必然导致起重机的倾翻。

       ④该起重机大修后未经安全检测确认验收,便盲目投产使用。

       ⑤起重机械作业时无专人指挥,违章操作。

       ⑥司机管某未经培训没有合格证,属于元证违规操作。

事故教训与防范措施

       ①严禁元证违规操作,各特殊工种必须经培训后持证上岗。

       ②臂架式起重机必须安装极限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依据。

       ③严禁超载起吊。

案例十一  拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取

事故经过

       某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重机机身。

塔身自重22.9t,高47.8m。

他们用汽车起重机吊钩系吊塔身顶部,又以该起重机通过导向滑轮牵引塔帽以使其倾倒,当汽车起重机向前牵引使塔帽仅偏斜2m左右时,突然灭火而不能继续牵引时,塔身自重水平分力作用下塔身回摆将汽车起重机又拉回0.5m,随后又将汽车起重机发动起来向前牵引行走0.5m左右时,牵引塔身的钢丝绳吊索在绳夹固定连接处被拉开导致塔身在失去牵引力后发生来回摆动,将两个铰链底座撕裂,使塔身向反方向倾倒,将距塔机40m以外正在作业的水电安装处的贾某头部砸伤,经抢救无效而亡。

事故原因分析

       ①施工方案不合理,存在安全隐患,汽车牵引力小,制动力矩小（附着力）,有灭火的可能性等缺陷,以致当灭火后因制动力矩小而被拉回再次启动牵引而发生事故。

       ②司索工失职,牵引绳绳夹连接处不合安全规定,通常绳夹不少于6个,而该连接处仅3个绳夹,夹持力大减,故其极限牵引力减小,当再次启动牵引塔身时,由于惯性作用而需加大牵引力超过绳夹极限牵引力而发生滑出现象,导致事故的发生。

       ③周围作业人员未能离开危险区,缺乏警觉性,存在以为塔不会倾倒的麻痹思想,以致悲剧发生。

       ④未设现场安全监督人员察视周围,以消除各种安全隐患。

事故教训与防范措施

       ①应采用卷扬机作为牵引,即可保证不会出现这种失控现象。

       ②必须遵守安全操作规程,按标准要求绳夹连接处不少于6个,并在第5个与第6个绳夹间设置安全弯,以便随时观察钢丝绳滑动情况,以免发生滑脱危险。

       ③对起重工具和器具必须予以科学选取和严格检查。

       ④设现场安全监督员环视周围,消除隐患。

案例十二  规章制度不健全,臂架坠落砸死人

事故经过

       铁道部大桥局某公司管桩车间,由代班长刘某等6人负责用塔式起重机往三节车厢内吊运管桩。

司机杜某操纵起重机,刘某、黄某在车厢内负责摘钩,廖某、王某负责在养护池内挂钩。

在装完两节车厢管桩后,在往第三节车厢吊装管桩时,司索工廖某在4号养护池内挂好钩后,廖某即退到4号养护池东北角,爬上池墙顶时,起重司机即鸣铃起吊。

在起升绳受力的一瞬间,只听"叭"的一声,塔式起重机起重臂拉索钢丝绳破断,致使起重臂旋转坠落。

在起重臂坠落过程中,其起升钢丝绳亦随之急速摆动并旋转坠落,将站在池墙顶上的廖某打落于4号养护池内,经抢救无效而亡。

事故原因分析

       ①该塔式起重机是从建筑工地拆除退回后放置两年之久,重新安装后未加严格检查和保养就技产使用的,单位领导严重忽视设备维护保养与检查的重要性,为事故发生埋下了潜在的隐患。

②破断的钢丝绳拉索当初安装时就已经是将近达到报废标准的旧绳,未加任何浸油润滑和必要的保养就继续安装使用,经四年使用后早已超过了报废标准,却继续使用,这种严重忽视安全、野蛮地使用设备的做法,实为罕见。

       ③严重缺乏检查、保养和润滑。

       ④司机在未接到指挥员指令情况下,擅自起吊,实属违规行为,若待周围人离开危险区后起吊,即使钢索断裂起重臂坠落,也不至于伤人致死。

       ⑤周围作业人员缺乏自我保护意识,思想麻痹,未能远离危险区,以致酿成大祸。

事故教训与防范措施

       ①加强设备维护与保养,建立健全的维修、保养和设备检查制度并严格执行。

       ②各级人员遵守各自安全操作规程。

       ③加强对职工的安全教育工作,增强人们的自我保护和群体相互保护意识。

       ④现场作业设专职安全监督员。

案例十三 承包吊装起重机,人亡机毁损失重

事故经过

       某造船厂正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成（高87m,重约900t,迎风面积1300m2,由4根缆风绳固定）和自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架,并采用计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

       2001年7月17日早7时,施工人员按张某的布置,通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动20mm）。

放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。

通过十余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。

此后,又使用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态,约7时充分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。

事故造成36人死亡,2人重伤,1人轻伤。

死亡人员中,电建公司4人,机器人中心9人（其中有副教授1人,博士后2人,在职博士1人）,造船厂23人。

事故造成经济损失约1亿元,其中直接经济损失8000多万元。

事故原因分析

       ①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。

在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,致使刚性腿向外侧倾倒,并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

②施工作业中违规指挥是事故的主要原因。

电建公司第三分公司施工现场指挥张某在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于"在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。

如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全"的规定。

未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。

       ③吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。

由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对造船厂600t龙门起重机刚性