准分子激光专科病历.docx
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准分子激光专科病历
病历号:
________________
爱尔眼科医院
准分子激光专科病历
姓名：
_________性别：
__；出生日期：
____年__月__日；年龄：
__岁
通讯地址：
_________________________________邮编：
__________
联系电话：
_______________;_________________职业：
__________
就诊日期：
_____年_____月____日
过敏药物：
__________________________________________________
OD
OS
手术日期
手术方式
备注
一、病史
主诉：
_____眼视力下降_____年
现病史：
已配戴框架眼镜年（常戴/不常戴），度数：
右D左D
配戴隐形眼镜（软镜硬镜未戴）年，度数：
右D左D
已停戴隐形眼镜时间：
（天周月年）
近视稳定年
其它：
既往史：
全身病史（糖尿病，免疫相关疾病，传染病，心理疾病等）：
无；有
眼科既往史（眼病、眼外伤史、眼手术史等）：
无；有
其它：
个人史：
瘢痕体质：
无有妊娠：
无有_____月
过敏药物：
其它：
家族史：
遗传性全身病：
无有______________________________
遗传性眼病：
无有______________________________
其它：
患者确认以上提供的病史准确可靠，患者签名：
_______________
医生签名：
日期：
20年月日
二、眼部一般检查
眼别
右
左
裸眼视力
远：
近：
远：
近：
戴镜视力
签名：
戴镜视力：
签名：
泪液检查
ShirmerI：
mm；BUT:
秒
ShirmerI：
mm：
BUT:
秒
眼睑
未见异常内翻外翻倒睫肿物
未见异常内翻外翻倒睫肿物
结膜
充血（无轻度明显）
充血（无轻度明显）
角膜
透明混浊（云翳、白斑）疤痕血管翳
透明混浊（云翳、白斑）疤痕血管翳
前房
深度（正常浅）；房水（清闪光）
深度（正常浅）；房水（清闪光）
虹膜
纹理清其它：
纹理清其它：
瞳孔
形状（圆）；其它：
形状（圆）；其它：
晶状体
透明混浊
透明混浊
玻璃体
透明混浊（轻度絮状）
透明混浊（轻度絮状）
眼底
视乳头边界：
萎缩斑（无/有）
颜色：
大小：
C/D：
黄斑中心反光：
血管走形：
视网膜：
视乳头边界：
萎缩斑（无/有）
颜色：
大小：
C/D：
黄斑中心反光：
血管走形：
视网膜：
眼位
正位斜视
正位斜视
眼球运动
各方向活动（正常异常）
各方向活动（正常异常）
其它
医师签名：
日期：
20年月日
三、屈光检查
右眼
左眼
签名
电脑验光
综合验光
散瞳验光
主视眼
Add
其它
四、其它检查
右眼
左眼
签名
角膜厚度（μm）
角膜曲率（D）
K1K2@
K1K2@
Pentcam角膜分析
前：
后：
avg：
前：
后：
avg：
Belin:
诊断:
Belin:
诊断:
角膜直径（mm）
瞳孔直径（mm）
明：
暗：
明：
暗：
眼压（mmHg）
眼轴（mm）
内皮计数（个／mm2）
其它
五、小结
右眼
左眼
签名
术前复光
角膜厚度
角膜曲率
六、诊断：
七、处理意见：
八、术前用药：
眼液（双，右，左），次/日，术前天；
眼液（双，右，左），次/日，术前天
其它：
医师签名：
日期：
20年月日
九、告知书
为了保障患者在我院就诊治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。
未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。
但由于患者个人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为了有利于治疗，您可以授权委托一位您充分信任的代理人，为您行使知情同意权。
我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人的代理行为是您本人真实意思的表达。
特此告知
爱尔眼科医院
上述告知书内容本人已充分理解，本人决定选择以下方式：
1.向贵院出具授权委托书指定代理人；
2.本人决定不委托代理人，本人授权由经治医师决定治疗方案。
患者签名：
20年月日
十、角膜屈光手术知情同意书
手术方式：
LASIK（普通超薄SBK飞秒波前像差引导虹膜定位角膜地形图引导）
Epi-LASIK/LASEK/PRK（普通波前像差引导虹膜定位角膜地形图引导）
其它：
一）、准分子激光角膜屈光手术（包括LASIK、PRK、LASEK、EPI-LASIK、SBK等）是矫正屈光不正（近视、远视、散光）的一种有效方法。
二）、手术目的是减轻或矫正屈光不正，以改善不戴框架眼镜或隐形眼镜的裸眼视力，不是从病因上根治屈光不正。
三）、手术的效果除与医生的技术和设备等因素有关外，也与患者的自身条件、屈光不正的程度及其稳定情况、术中配合程度、术后复查用药等多个因素有关。
四）、手术可能出现的情况：
1、手术中可能因角膜瓣制作不理想，需暂时放弃手术，择期完成手术；如遇到机器设备运行状欠佳，有需改期手术的可能；术中医师根据病人具体情况，有改变手术方式的可能；
2、角膜薄、度数高的患者，手术只能降低度数，有术后残留度数的可能，仍需戴低度数眼镜；
3、年龄小或屈光状态不稳定的近视患者，有术后再发生近视的可能；
4、因个体对激光的敏感程度和术后角膜生物力学改变程度不同，有术后过矫、欠矫和屈光回退的可能；一般来说，屈光回退与患者术前屈光状态有关，度数越高，术后出现回退的可能性越大；对于术后过矫、欠矫和屈光回退的患者，有条件的可行增效手术；
5、少数高度近视患者，近视呈阶段性或持续性进行性的发展，医学上称为进行性或病理性近视，本病于术前无法完全确定，因此，有出现术后近视继续发展的可能；
、5、8888886、手术不能改善、也不会加重近视患者（尤其高度近视）本身近视所致的相关眼病（如玻璃体混浊，视网膜出血、变性、裂孔及脱离，并发性白内障等），因此术后仍需定期做眼底检查；
7、角膜屈光手术本身并不会导致圆锥角膜的发生，但因切削一定的角膜厚度可能使原有的临床前期病变提早发病。
圆锥角膜是一种与遗传相关的角膜进行性变薄、扩张，导致视力下降的角膜病变，病因尚未明确，临床前期的圆锥角膜难以在术前确诊；
8、角膜屈光手术与其他手术一样存在感染的可能，如遇严重感染，有严重影响视力的可能；
9、术后为减轻伤口的炎症反应和抑制瘢痕生成，需常规滴用激素类眼药水，极少数患者可能出现眼压升高，应定期复查；
10、术后恢复期间可能出现眼部干涩、重影、眩光、夜视力下降、夜间驾车困难等，个别患者有上述症状有持续存在的可能；
11、极少数患者手术后可能发生角膜感染、混浊、角膜上皮内生、角膜瓣融解、层间异物存留，以及出现其它不可预见的意外的可能；
12、LASIK术后尽量避免眼部外伤，否则有角膜瓣移位、褶皱的可能；
13、年龄接近40岁或以上的患者，因调节力降低或消失，术后可能无法保证同时拥有理想的远视力和近视力。
14、其它目前尚未认识的并发症。
五）、补充说明：
手术前医师已向我解释了上述事项，本人已与医生充分讨论和交换了意见，我对手术目的、手术经过和术中、术后可能出现的情况均已了解。
我已收到、阅读和理解了《手术前、手术中、手术后须知》，自愿接受_______眼角膜屈光手术。
谈话地点：
昆明爱尔眼科医院
患者签名：
____________，医师签名：
__________，谈话时间：
20年月 日
十一、手术记录
患者姓名：
____________；性别：
男/女；年龄：
____岁；手术眼别：
双眼右眼左眼
手术时间：
年月日
手术方式：
LASIK（普通超薄飞秒波前像差引导虹膜定位角膜地形图引导）
Epi-LASIK/LASEK/PRK（普通波前像差引导虹膜定位角膜地形图引导）
其他：
手术步骤：
1．滴表面麻醉眼药水一次，然后用常规洗眼液（庆大霉素生理盐水）反复冲洗结膜囊。
2．络合碘常规消毒包括眼睑皮肤和眼眶周围皮肤在内的手术区。
3．病人仰卧位，铺无菌眼科专用手术孔巾。
4．再次滴表面麻醉眼药水，用开睑器打开眼睑。
5．
（1）制作角膜瓣：
做角膜标记，应用微型角膜刀（MoriaM2型110/90；MoriaSBK型；Hansatome型160/180；其它_____________）或飞秒激光仪（Intralase；DAVINCI，厚度μm）制作角膜瓣。
角膜瓣位置（居中稍偏向____侧），蒂位置（上方鼻侧斜向）；蒂宽（3mm4mm5mm6mm游离）；完整性（完整破裂游离）。
（2）制作角膜上皮瓣：
使用______上皮刀；用20%酒精（或_________），处理____秒,上皮瓣蒂位于（上方鼻侧），完整性（完整破裂游离）。
6.术中切口边缘出血（无少许稍多）；结膜下出血（无小片大片：
自___点到___点）。
7.吸干水份，用揭瓣针掀开角膜瓣/上皮瓣，聚焦，启动跟踪，发射激光。
8．角膜瓣/上皮瓣复位；林格氏液（500ml+妥布霉素32万/+地塞米松5mg）或__________冲洗角膜瓣下；确认角膜瓣/上皮瓣贴合后移除开睑器。
9．右、左眼手术过程不同点特别说明：
无；有_________________________________。
10．裂隙灯检查角膜瓣/上皮瓣对位良好，上皮（完整少许缺损大片缺损）（透明轻微水肿明显水肿）无层间异物。
11．滴广谱抗生素和糖皮质激素滴眼液，戴眼罩。
12．手术中病人配合：
好；一般；差。
13.术中治疗参数调整：
无；有（见准分子激光治疗仪切削参数打印页）。
14．手术补充说明及其它：
手术数据输入：
护士：
手术记录：
手术医师：
记录时间：
20年月日
十二、术后复查（第一页）
检查日期
年月日
眼别
右眼
左眼
主诉
视力
角膜
验光
眼压（mmHg）
其它检查
处理
签名
医师：
病人：
检查日期
年月日
眼别
右眼
左眼
主诉
视力
角膜
验光
眼压（mmHg）
其它检查
处理
签名
医师：
病人：
十二、术后复查（第二页）
检查日期
年月日
眼别
右眼
左眼
主诉
视力
角膜
验光
眼压（mmHg）
其它检查
处理
签名
医师：
病人：
检查日期
年月日
眼别
右眼
左眼
主诉
视力
角膜
验光
眼压（mmHg）
其它检查
处理
签名
医师：
病人：
十二、术后复查（第三页）
检查日期
年月日
年月日
眼别
右眼
左眼
右眼
左眼
主诉
视力
验光
眼压
角膜
Pentacam
其它
处理
患者签名
医师签名
检查日期
年月日
年月日
眼别
右眼
左眼
右眼
左眼
主诉
视力
验光
眼压
角膜
Pentacam
其它
处理
患者签名
医师签名
十二、术后复查（第四页）
检查日期
年月日
年月日
眼别
右眼
左眼
右眼
左眼
主诉
视力
验光
眼压
角膜
Pentacam
其它
处理
患者签名
医师签名
检查日期
年月日
年月日
眼别
右眼
左眼
右眼
左眼
主诉
视力
验光
眼压
角膜
Pentacam
其它
处理
患者签名
医师签名
十二、术后复查（第五页）
检查日期
年月日
年月日
眼别
右眼
左眼
右眼
左眼
主诉
视力
验光
眼压
角膜
Pentacam
其它
处理
患者签名
医师签名
检查日期
年月日
年月日
眼别
右眼
左眼
右眼
左眼
主诉
视力
验光
眼压
角膜
Pentacam
其它
处理
患者签名
医师签名
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