任务十腹腔镜下胆囊切除术LC围手术护理.docx
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107004 腹腔镜胆囊切除术围手术护理
腹腔镜胆囊切除术(LC)围手术护理
案例编号:
107004
10
知识点:
腹腔镜手术前准备;腹腔镜设备检查和调试;LC手术护理配合;LC手术并发症护理;手术准备及物品的清点;腹腔镜器械的清洗和消毒
关键词:
胆囊结石;腹腔镜下胆囊切除术(LC);围手术护理;腹腔镜手术;人工气腹
病史资料:
患者方某,女性,46岁。
右上腹痛8小时,拟“急性胆囊炎,胆囊结石”于2015-02-09收住入院。
患者8小时前在无明显诱因下出现右上腹疼痛,呈持续性胀痛,有腰背部放射痛,有腹胀、有恶心,呕吐2次,呕吐物为胃内容物,量共约50ml,遂来院就诊。
患者否认既往有传染病史,否认有手术及外伤史,否认有糖尿病等家族遗传史,无药物过敏史有高血压史6年。
社会心理状况:
缺乏疾病相关知识,情绪焦虑。
体格检查:
T36.4,P80次/分,R20次/分,BP158/94mmHg,神志清,精神可。
腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,腹部未及包块,莫菲氏征阳性,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。
实验室检查:
WBC5.4*109/L,HGB147g/L,PLT252*109/L,N%48.44%,尿常规、
肝肾功能无明星异常。
B超提示:
胆囊炎,胆囊颈部结石。
学习任务:
定于2015-02-11上午在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。
作为手术室护士,为确保患者手术安全,你该如何做好围手术护理工作?
情境一 手术前准备
问题1:
如何做好腔镜手术的术前准备?
1.患者术前常规禁食禁饮,清洁脐部。
2.术前准备间工作及手术间准备于普通外科手术相同。
3.物品准备:
普通物品:
胆道(囊)器械包、手术衣、剖腹包、2/0可吸收线、内窥镜套、刀片、吸引器管路、医用止血纱布、取物袋、小敷贴。
特殊物品:
高清晰度摄像及显示系统、冷光源、气腹机、腹腔镜专业器械包括10mm镜头、气腹针、分离钳、电凝勾、电凝棒、吸引器、取石钳、鼠齿胆囊钳、钛夹、施夹钳、高频电刀、剪刀等。
4.巡回护士必须在手术前对腹腔镜设备进行检查和调试:
(1)打开稳压器开关,依次打开各仪器的电源开关。
(2)检查监视仪有无图像出现,若无,查看线路连接是否正确。
(3)检查监视仪上图像的色彩、亮度,逼真程度。
(4)检查摄像头表面的清洁度,调节焦距旋钮至画面最清晰的位置。
(5)检查CO2气源是否充足。
知识链接
腹腔镜手术
腹腔镜手术即应用直径3mm-10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内,再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。
腹腔镜用冷光源提供照明,运用数字摄像技术将图像显示到监视器上,然后医生通过观察监视器进行手术。
由于腹腔镜手术多采用2-4孔操作法,其中一个开在人体的肚脐附近,手术后基本看不到,仅在腹部留有1-3各0.5-1cm的手术切口。
所以有人称为钥匙孔手术、微创手术或微入路舒适。
1987年法国医生Mouret首次运用电视腹腔镜切除胆囊,并获成功。
我国于1992年开展LC,经过近三十年的发展,目前我国开展的腹腔镜外科手术种类达几十种,几乎包括所有的传统开腹手术。
(6)将气腹机的压力设置为12-15mmHg,必须高于腹内压,以防腔内压力气体、液体及血液倒流入气腹机。
问题2:
如何做好腹腔镜手术相关并发症的预防和护理,保障患者安全?
1.预防患者低体温的护理:
术中使用的C02为未加温的气体,腹腔镜手术较传统开腹手术损热增多,应维持适当的室温,不宜过低。
静脉输液可使用加热过的液体,注意患者保暖。
特别小儿腹腔镜术应更应在术中严密观察体温变化。
2.预防下肢深静脉淤血和血栓形成:
DVT是外科手术后的常见并发症。
文献报道,40岁以上未行预防性抗凝处理的普通外科手术后病人中,约25%发生DVT。
静脉造影证实开腹胆囊切除术后病人中约7%~l0%可出现DVT,肺栓塞的发生率可达0.4%~0.7%。
术前2小时开始直至出院使用长统弹力袜(TED);术中和术后早期在双腿弹力袜上使用连续气压装置(SCD);对高危病人皮下应用小剂量肝素10000U/d,并调
整剂量使凝血弹性描记指数维持在±2之间,直至术后7天~30天;术后l周、
3周分别进行血液检测,以调整肝素剂量。
3.其他如与气腹相关并发症、穿刺相关并发症等在整个腹腔镜手术过程中均有可能发生,作为手术护士应具有前瞻性思维,提前做好转变手术方式的准备和出现并发症的应急准备,守护患者安全。
情境二 手术护理
问题3:
如何做好手术台准备及物品的清点?
1.手术前由洗手护士打开无菌手术包,将手术中用到的无菌物品放入无菌台上。
根据医生特殊需求卡再次确认物品准备齐全,认真核对无菌器械、敷料包及一次性手术用物的灭菌日期、灭菌效果、确认无误。
在手术开始前15~30分钟进行外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套,整理无菌器械台。
2.巡回护士协助洗手护士用无菌塑料套套好摄像头及光导纤维,打开已灭
菌的镜头,洗手护士将镜头装好,并与光导纤维连接备用。
3.洗手护士仔细检查腹腔镜器械的完整性及功能状态,包括钳端有无缺损,螺丝有无松动脱落,绝缘层有无脱落,吸引器头帽是否齐全等。
4.洗手护士与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等手术用物,并记录在手术清点单上。
清点完毕,洗手护士将腹腔镜器械按序摆放,安装手术刀片,上好钛夹备用。
5.由手术医师或巡回护士做患者的皮肤消毒,洗手护士和巡回护士共同帮助手术人员穿好手术衣,洗手护士协助手术者铺无菌巾。
巡回护士连接好吸引器、电刀、调节好输出功率,摆好脚踏,安排手术人员就位,调节好灯光,清理污物桶。
6.腹腔镜设备的连接使用:
(1)巡回护士连接好摄像系统、冷光源系统、CO2气腹机系统、各连接管及光导纤维必须有足够的长度,避免折叠和盘曲。
(2)打开摄象机和监视器开关,对白平衡:
洗手护士将镜头对准白色背景
(如纱布、盐水巾或白纸),巡回护士在摄像机上按住白平衡开关数秒钟,使画面色彩更接近自然,提高对组织的分辨率。
(3)打开冷光源,调节好亮度。
手术开始前,由手术医生、麻醉医生及手术室护士根据手术安全核查表,再次进行患者核查。
问题4:
洗手护士做好无菌准备,如何配合医生完成手术?
手术步骤 手术配合
表1腹腔镜胆囊切除手术的护理配合
1.建立人工气腹。
脐孔上缘1cm处做纵形切口,插入气腹针,充入C02气体。
2.探查腹腔。
脐部切口处插入10mm穿刺套管,置入10mm镜头。
首先检查腹腔,然后探查胆
囊与周围组织解剖关系。
固定气腹管、吸引器管、冷光源线、电凝线、摄像镜头并与各仪器设备连接。
腹腔内气腹压力逐渐达到12~13mmHg之后,用10mm套管针穿刺进腹,接气腹管,10mm镜头用5%碘伏涂擦,防止镜头模糊。
3.建立操作孔:
在内镜观察下依次做剑突下、右腋前线、右锁骨中线肋缘下3个切口,分别插入10mm、5mm、5mm穿刺套管。
用11号尖刀于剑突下6~7cm稍偏右做1cm切口,
10mm穿刺套管插入,作为主要操作孔,递尖刀依次做第二和第三个切口,置入吸引器和分离钳。
4.解剖胆囊三角:
游离胆囊管和胆囊动脉,钛夹夹闭后,用剪刀剪断使胆囊游离。
递分离钳、吸引器解剖胆囊三角,钛夹钳夹闭胆囊管,用Heomlock夹闭胆囊动脉,用Heomlock夹闭胆囊管,用剪刀剪断。
5.剥离胆囊:
将胆囊逐渐从胆囊床上游离。
递电凝勾游离,递电凝棒处理胆囊床上的渗血,必要时用医用止血纱布。
6.取出胆囊。
用抓钳,取物袋将胆囊标本取出。
7.探查腹腔,充分止血:
确认腹腔内无活动性出血,无胆管及腹腔内其他脏器损伤。
8.取出各类器械,排除C02气体,消除气腹。
缝合切口,覆盖切口。
用冲洗吸引器注入生理盐水,彻底检查手术野。
清点器械、敷料数目,用2/0可吸收缝合切口,敷贴覆盖切口。
知识链接
什么是CO2人工气腹
人工气腹亦称气腹,是腹腔镜手术成功的关键,在手术前建立人工气腹,使腹膜壁与脏器分开,以利于扩大手术视野,便于医生手术,且避免套针穿刺入腹腔时损伤脏器。
同时,在手术中会使用如电刀、超声刀等电外科设备,而CO2未惰性气体,能避免产生大量烟雾及不易燃性,故常作为建立人工气腹的首选气体。
问题5:
洗手护士手术配合要点有哪些?
1.术中严格遵守无菌技术操作原则,并监督他人执行。
随时保持手术野、手术器械台、器械托盘的无菌和整洁。
取出胆囊的抓钳应作污染处理。
2.镜头要轻拿轻放,谨防碰撞摔落,必要时用湿纱布轻轻擦拭镜头,保证视野清晰。
3.洗手护士必须熟悉手术配合步骤,手术过程中集中精力,视线紧随电视屏幕,密切观察手术进程及需求。
4.洗手护士应熟悉腹腔镜器械的名称及用途,迅速准确地传递器械,及时检查器械的完整性,确保手术的顺利进行。
5.腹腔镜器械在任何情况下,均不得投掷或相互碰撞,保持轴节灵活,尖端闭合良好。
器械的锐利部分要特别注意保护,轻拿轻放,不可一手同时拿两件,以免摔坏。
6.腹腔镜器械在手术台上应及时用灭菌蒸馏水擦尽血迹,切忌将器械拆开,以免丢失或遗留体内。
7.术中应及时用湿纱布擦拭电凝钩上的焦痂和血迹,维持电凝功能。
问题6:
巡回护士手术配合、术中病情观察和护理要点有哪些?
1.巡回护士手术配合要点:
(1)当气腹针穿刺成功后,打开进气开关。
(2)协助建立暗室的手术环境,当内镜镜头进入体内,监视仪上图像出现的那一刻关闭手术间的照明,将一只无影灯给洗手护士,另一只无影灯给麻醉医生照明。
(3)熟悉手术不同阶段手术体位及手术床倾斜度的要求,做好配合。
(4)术中严格控制手术室人员的出入,监督手术中无菌技术操作的执行,保持手术间安静、整洁、清洁。
严格遵守保护性医疗制度。
(5)巡回护士应密切观察手术进展情况,主动与手术人员联系,保证及时供应术中所需的物品,术中增减的器械和用物要及时清点、核对并记录。
(6)手术结束,将电刀功率调至最小,关电源开关,拔出单极电凝线和回路极板。
(7)关闭冷光源,注意先将光源调至最小,再关电源开关。
(8)关闭气腹机,先关掉流量开关,关总开关,放余气,再关闭电源开关。
(9)关闭摄像机、监视器电源开关,切断仪器总电源。
2.术中病情的观察及护理
(1)巡回护士应坚守工作岗位,密切观察病情,充分估计手术中可能发生的情况,做好应急准备。
(2)术中要注意保持患者输液通畅、体位正确、肢体不受压,注意室内温度的调节。
同时要保证吸引通畅,并注意观察吸引瓶内的引流量。
(3)术中如需执行用药等口头医嘱,应执行“Repeat”程序,向医生复述确认后方可执行,并做好记录。
(4)术中密切观察气腹变化,使腹内压维持在12~15mmHg,良好的气腹是腹腔镜手术顺利进行的关键。
(5)腹腔镜手术均有开腹手术的可能性,巡回护士应准备好开腹手术的器械与用物。
开腹手术前与常规手术一样进行清点。
并及时撤离腹腔镜镜头及器械,防止损坏。
情境三 手术后护理
问题7:
如何做好手术标本的保管?
1.手术中切下的胆囊标本,洗手护士不得用手直接接触,用弯盘接取后暂时放在器械台的左上角。
2.手术结束,由手术医生取出胆囊内结石后,将胆囊标本装入标本袋,标本袋上注明患者姓名、床号、住院号、标本名称。
3.巡回护