版医院感染管理质量考核标准.docx
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版医院感染管理质量考核标准
2019年版医院感染管
理质量考核标准
-CAL-FENGHAI-（2020YEAR-YICAl）JINGBIAN
门诊科室医院感染管理质量考核标准
科室：
时间：
检查人:
项目
检査标准
标准分
考核方法
得分
组织管理
1•科室医院感染管理小组
2.医院感染管理制度
3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
4.消毒效果检测报告整洁、齐全
5.定期进行院感管理质量分析，有记录。
10分
查看资料一项不合要求扣2
分
6.按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。
7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。
8.对传染病、性病或特殊感染病人（如耐中氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。
30分
实地查看，一项不合要求扣10分
检査
9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁
10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
□.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。
14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：
注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。
15.—次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用。
17.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。
18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
30分
实地查看，查看记录一项不合要求扣3分
标准防护与手卫
生
19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。
配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握6步洗手法。
20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
21.医护人员检查病人时执行标准防护
22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
20分
实地査
看，
一项不合
要求扣4
分
医疗
24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物
"分
查看记
废物管理
专用。
25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
26.医疗废物回收及时，交接登记完整。
登记本记录规范。
27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
录，一项不合要求
扣5分
合计
IOO
注：
本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室
儿童保健科医院感染管理质量考核标准
项目
检査标准
标准分
考核方法
得分
组织管理
1.科室医院感染管理小组
2.医院感染管理制度
3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
4.消毒效果检测报告整洁、齐全
5.定期进行院感管理质量分析，有记录。
IO分
查看资料一项不合要求扣2
分
环境管理
6.布局合理、分区明确。
7.环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。
8.动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。
30分
实地查看，一项不合要求扣10分
检査
9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁
10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
□.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。
14.预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。
进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。
15.—次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用。
17.药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间。
酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
【碘伏、酒精消毒剂大包装（50Oml）有效期1月，小包装（6OmI）有效期1周】
18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
30分
实地査看，查看记录一项不合要求扣3分
标准防
19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期1月，其他非挥发性消毒剂类有效期为2月）。
配洗手液或
20分
实地查
看，
护与手卫生
肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握6步洗手法。
20.检查病人前•后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
21.医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。
22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
-项不合要求扣4
分
24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
26.医疗废物回收及时，交接登记完整。
登记本记录规范。
27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
10分
查看记录，一项不合要求
扣5分
合计
100
静配屮心医院感染管理质量考核标准
项目
检査标准
标准分
考核方法
得分
组织管理
1.有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。
2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
3.消毒效果检测报告整洁、齐全。
4.定期进行院感管理质量分析，有记录。
10
查看资料一项不合要求扣2
分
洁净室及操作台管理
（静配中心
5.进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。
配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
6.墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配间不得连续使用。
7.洁净室实行日常管理：
洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。
&有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：
空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。
9.进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
30
实地査看，一项不合要求
扣5分
无菌技
10•医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清
30
实地查
术与消毒隔离
新，物品摆放整齐有序。
医务人员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。
11.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
12.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在4小时内使用。
13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。
14.护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。
在操作过程中，常规消毒瓶口。
【碘伏消毒剂大包装（50Oml）有效期1月，小包装（6OmI）有效期
1周】
15.冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前30min入仓开机。
16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。
看，查看记录
一项不合
要求扣3分
标准防护与手
17.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。
各区域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握6步洗手法。
18.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。
19.医护人员严格执行标准防护原则
20•规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
21.X作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
20
实地查看，一项不合
要求扣4分
医疗废物管理
22•分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
23.配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性废物。
24.医疗废物回收及时，交接登记完整。
登记本记录规范。
25.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
10
查看记录，一项不合要求
扣5分
合计
IOO
检验科医院感染管理质量考核标准
m
标准分
组织管理
険知查½∙⅛督
10
恥行分问飲第竹人缺5未丄分或O月理11际扣组染「亠口<,小感结结督感院总未、院医、∙f^-馈2.的析评反
4.4.1件4.2射4.3等4.4
5/辛布
手卫生
15
场分
1
7.扣
考分器8.确
职业防护
15
•丄口朝或MJ手10戴口手及脱
换分.≡2αZi1L4J
^"1“
准各甘见”分，刊防1告11预扣报
消毒隔离
20
一带管
13.巾
环
25
境管理
录
物录⅛记17.⅛lfα等理纟泡处21芽行
22.気
医疗废物管理
15
泗未分
•■2d÷;U2/7÷1
・O25分
彌相年
•:
3厂。
Z1912字于
6.≡处斑分
21.5
合计一
Oo
1
临床科室医院感染管理质量考核标准
T
组织管理
10
分査虚帝督2.鸡澈
s1⅛次/-4∙π./.5月理Ul辰扣组染「亠口埜小感结结督感院总未、宀元K介贵2.的乐评反
4lAJ12Λφ3O
444.2控43等
手卫生
10
职业防护
⅛
7容
8
15
和换
Λ更13时
13.分
浸敷
14.消
消毒隔离管理
毗湖水18天无
20.浪毒
允W卅转
（>物次酥
n2地
醫）,燥J时τ∙22许洁
24.分
无菌原则管理
15
治州
2H
查卉洗呦27干一毒
层
下孙
29.分
31.（≡蹄豳馭Bto珮
歹脉用34静使
抗菌药物使用
脚;1:
咖‘‘r∙J低十
36.则押切
8
36.畫分
晡分
1
39.扣
40.识
0.Jsl分
41
医疗废物管理
10
换分
1
41.扣
雌样≡子■，翠传丿■$擞明删并42.转
熄分
J1
42.扣
、亠了
、一a口耐国封粉T
场4U泄担现药冬并43合流分
对项农漏44无
販分「14.U4扌
膨分
J1
45.扣
医院感染监测
8
多重耐药监测
8
51.竄
1报漏
消毒效果监测
8
合计一
O
10
儿科新生儿病室医院感染管理质量考核标准
在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容
m
T
组织管理
10
1.分
健责有职2.行
2.2分
改有录整.，记积≡I考扣无场」、分现料查3
3.资自扣
陰缺规飲医员披分4A/Λ1
环境管理
M⅛>
10
标准防护
用渗眾护防诊用札艮使离侧球隔M定螯楣规手W程口
10
≡观g10.φtM
11.分
感染病例监测
20
医旅林分
15.百硏0.1
卫生学监测
≡.--l廊
20
删侧分现妣⅛116各求
消毒隔离
20
19.特矍必儿
9.≡分
11
鬻⅛Λ时对新
、Λ⅛正巾、职浴械映峯的毒叨痰膜消21吸粘一
24.分
新漾更毒25持时消
实葩倾间施.⅛单措27施毒
8.a分
22
医疗废物管理
10
合计一
Ioo
产房医院感染管理质量考核标准
在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容
项
目
考核内容
标准分
考核方法
得分
组
织
管
1.健全院感管理文档
10
1.—项彳、健全扣1分
2.科室医院感染管理小组成员职责明确
2.—人职责不明确扣1分
3.院感小组每2月院感知识培训有记录
3.无培训考核记录扣2分
理
及考核
人员环境管理
4.所有参与手术人员必须严格执行无菌技术操作规程
10
4.一人次不符合要求扣2分
5.医务人员进入产房时，应更衣、换鞋，接产时穿防渗手术衣、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。
每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
5.一人次不符合要求扣2分
6.严格执行职业防护制度，做好个人防护；发生职业暴露时及时处理、报告
6.未及时处理、报告各扣1分；个人防护一项不符合要求扣1分
7.采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7.—项不符合要求扣1分
手卫生
8.查看操作时的手卫生执行情况。
10
8.一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分
9.洗手设施完好齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手物品合格。
9.一项不符合要求扣1分
消
毒灭菌
10.每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
60
10.-次未执行消毒扣2分
11.产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换。
11.一次未做到扣2分
12.动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。
12.未按规定使用及进行清洁维护扣2分；记录不全扣1分
13.助产器械及物品必须一用一灭菌
13.一件物品不符合要求扣2分
14.使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面
14.一项不符合要求扣2分
15.接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套
15.一项不符合要求扣2分
16.备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等
16.一项不符合要求扣2分
17.手术或接产中避免不必要的人员活动
17.不符合要求扣1分
和进出
吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存
18.一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
19.持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台
更换一套
19.不符合要求扣2分
20.无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡
20.发现一件过期物品扣3分
21.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
（分类分层放置，无菌物品上层）
21.-件存放不符合要求扣1分
22.接产完毕进行终末消毒。
传染病患者
接产完毕，进行彻底终末消毒
22.一次未终末消毒扣1分
23.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽泡污染的地面及物体表面用2000mg∕L含氯消毒液消毒
23.不符合要求扣1分
24•按要求定时进行空气消毒及监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标
24•监测报告单丢失扣1分，监测结果不达标扣2分
医疗废物管理
25.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内
10
25.发现一次分类不清扣2分
26.胎盘处置正确，传染病人的胎盘必须放入双层黃色专用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处理
26.一次未做到扣2分
27.容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置，与接收医疗废物人员双签字，各项记录完整
27.一项不符合要求各扣1分
合
计
100
麻醉科医院感染管理质量考核标准
项目
准标分
组织管理
15
険和查⅛∙w督乙-Ei如
鬻分r中啦处册知牒作//缺.5月理Z■fe扣组彰,14毎小感结结督感院总未、院医、价馈Z的析评反
无
4.z4.1件4.2⅛t4.3等4.4
人员管理
10
未分现2发扣6.次
手术器械管理
8.-J剂
20
加分未29扣
g分
倆求火要12合
π
环境物品管理
20
⅜⅛分
1
16.扣
手卫生
10
手
职业防护
5
里原
-*,:
‘—4
8^=∈7
扌准解⅛,标了P•■Zt丿哄;⅛”'分不务防2283预扣
医疗废物管理
10
30.刚
∣⅜⅜一
10
效果监测
合计一
Oo
消毒供应屮心医院感染管理质量考核标准
标准分
组织管理
科工
1.分
10
険分查m-w督Nτf⅛.
記分睫次
MB月仔"砾扣组理「缶-S,小管结结督感染总未、院感、价馈Z院析评反
无
手卫生及防护
10
防
清洗干燥保养监测
20
10.毒
M胶吊溶11气
椒分
2
12.扣
和物品应按其特定处理流程进行处理
（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）
13•使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油
13.一项不符合要求扣1分
14•清洗质量要求：
14.1B常要求：
清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑
14.2定期抽查：
每月至少抽查3〜5个待灭菌包内全部物品
14.-项不符合要求扣3分，每月未按规定进行抽查扣2分
15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地事20cm.离墙≥5cm,在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用
15.现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要求扣2分
包装
16.器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤
15
16.超重一件次扣1分
17.下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30Cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30CmX30Cm×50Cm
17.体积过大一件次扣1分
18•查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）
18.发现一处不洁扣1分
19•专用胶带长度适宜，松紧适度。
封包应严密
19.一件封包不符合要求扣1分
20.纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损
20.一件不洁扣1分、破损扣2分
21.手术器械采用2层包装材料分2次包装
21.一件不符合要求扣1分
灭菌质量
22•带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣
25
22.一件不符合要求扣1分
23.管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施
23.一件不符合要求扣1分
24.包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰
24.一件不合格扣1分
25.无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟
25.发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间少于30分钟扣2分/次
26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测记录
26•无记录扣1分，记录不全扣
0.5分，监测效果不合格一次扣1分
27.无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染
27.未视为污染继续发放扣1分/次
质量控
2&应指定专人负责质量监测工作
15
28.无专人负责扣2分；已指定专人负责但无开展工作记录扣2分
制与追溯
・、29水
S£•
医疗废物管理
5
合计
θ
手卫生质量考核标准
科室：
时间：
检查人:
目项
标准分
组织管理
r一O时实有落
1.沖
O
3
•一
1
2MV
2.W
3.
3.分
4⅛Wu
礙分
Si3査扣
4.录
5.液消
≡
一落⅜一
s⅛'.SL
6.
□
7.七步洗手方法正确（查医生、护士各2名）
7.一人洗手不正确扣2分
&按手卫生五大指征及时洗手或手消毒，方法正确（查医生、护士2名）。
&—人未及时洗手或手消毒扣2分，方法不正确扣2分。
9.连续诊疗操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
9.一人次未进行手消毒扣2分
10.外科手消毒应遵循以下原贝Ih①先洗手，后消毒。
②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
10.—项不符合要求
扣1分
11•洗手池应每天清洁与消毒，干手巾应一人一用一灭菌（手术室、产房），用后放在指定的容器中；盛放消毒巾的容器应每次清洗灭
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