硅芯管单元工程验收用表资料.docx
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硅芯管单元工程验收用表资料
一、硅芯管道施工阶段用表
1、隐蔽工程检验（随工验收）签证记录
2、工序完工报验单
3、沟槽开挖工序完工报验表
4、硅芯管敷设工序完工报验表
5、钢管敷设工序完工报验表
6、回填土工序完工报验表
7、人手孔开挖工序完工报验表
8、人手孔修建工序完工报验表
9、人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表
二、硅芯管道检查初验用表
10、通信管道试通记录表
11、人（手）孔施工质量检验初评表
三、单元工程质量评定表
12、南水北调中线天津段通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表
签证记录
合同名称：
施工区段：
至第页
施工日期
项目
检查区段
质量评定
建设单位
监理单位
施工单位
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道工程隐蔽作业质量
沟槽开挖工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
沟槽路由
符合设计要求
开挖总长度
单元长度×2（m）
沟槽土质及
长度
壤土单元长度×2（m）
开挖深度
抽检两个数，长度按840mm
槽底宽度
每单元抽检不少于10个点，宽度值在500+20mm范围内
基础处理
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道工程隐蔽作业质量
硅芯管敷设工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
敷设总长度
单元长度×2（m）
硅芯管孔数及
长度
孔数×单元长度（m）
硅芯管色标
从左到右依次是白、红、蓝、绿
敷设工艺质量
符合硅芯管道施工技术规程要求
接头工艺质量
符合硅芯管道施工技术规程要求
接头点桩号
有就写，没有就划“/”
硅芯管防护封堵
没有划“/”，有就写“已防护封堵”
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道工程隐蔽作业质量
钢管敷设工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
钢管敷设工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
钢管敷设位置
XW……～XW……
钢管规格
敷设总长度
单元长度×2（m）
钢管孔数及
长度
孔数×单元长度（m）
敷设工艺质量
符合硅芯管道施工技术规程要求
钢管管口处理
管口光滑平整，采用油麻沥青封堵
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道工程隐蔽作业质量
回填土工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
管道沟槽的回填工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
回填总长度
单元长度×2（m）
管道包封长度
包封混凝土配比
试验室配合比
包封厚度
测10个点。
偏差在[-5mm，+15mm]
回填工艺质量
符合硅芯管道施工技术规程要求
路面恢复情况
恢复原状
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道工程隐蔽作业质量
人手孔开挖工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
人手孔土质及井号
土质为：
井号为：
人手孔
开挖尺寸
坑：
长米、宽米、深米
坑底标高
设计高程
坑底是否进行夯实平整
是
混凝土配比
试验室配比
浇注的基础尺寸及厚度
基础是否加钢筋
是
积水罐安装位置是否符合要求
是
防护警戒围栏是否安装
是
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道工程隐蔽作业质量
人手孔修建工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
人手孔修建尺寸
长×宽×高
砌砖砂浆配比
试验室配合比
墙体质量是否符合要求
是
预埋铁件情况
符合设计要求
内外孔壁抹面及沙浆配比符合要求
符合要求
窗口及塑料管断面是否符合要求
是
防护警戒围栏安装
已安装
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道工程隐蔽作业质量
人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表
单位工程
名称
单元工
程量
分部工程
名称
施工
单位
单元工程
名称、部位
评定
日期
年月日
我单位已完成了：
人手孔上覆板吊装、井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，经自检合格，请予以检验。
施工人员：
工地施工代表：
日 期：
日期：
检验结果：
吊装上覆板
位置、高程符合设计要求
砂浆配比
边角勾缝
符合设计要求
口圈（井脖子）修建质量
符合硅芯管道施工技术规程要求
回填土工艺质量
分层回填、分层夯实
余土清运
已清运
防护警戒围栏安装情况
已安装
质量评定：
（合格不合格）
处理意见：
监理工程师：
日 期：
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道试通记录表
合同名称：
南水北调中线京石段应急供水工程通信系统工程编号:
序
号
起止人
孔（桩）号
段长
（m）
管孔
材质
管孔组
群形式
试通情况
日期
备注
合格
整修情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
试通情况综述
施工代表
经试运，检验合格
监理代表
经试运，检验合格
说明：
此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
人（手）孔施工质量检验初评表
合同名称：
编号：
地点
数量
人孔四壁
1.人孔内空尺寸
2.外壁抹面
3.内壁抹灰
4.井底八字
5.井底抹面
6.引上管口位置
人孔上覆
1.上覆与墙壁抹八字
2.上覆接缝
3.井口（脖子）抹灰
4.口圈接缝抹灰
窗口管孔
1.窗口位置
2.窗口八字
3.窗口管块间接缝抹灰
人孔
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