医院科室管理手册.docx

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医院科室管理手册

医院

科室管理手册

科室______________

科主任______________

年

1、科室介绍……………………………………………………………1

2、科室平面图…………………………………………………………2

3、学科带头人介绍……………………………………………………3

4、科室人员基本情况

（一）…………………………………………4

5、科室人员基本情况

（二）…………………………………………5

6、科室人员各医学会任职情况………………………………………6

7、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度………………7

8、科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责……………………8

9、科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单………………9

10、年度工作计划………………………………………………………10

11、半年工总作小结………………………………………………………11

12、全年工作总结………………………………………………………12

13、1-12月科室质控小组活动、考核记录………………………13-36

14、中医诊疗设备清单…………………………………………………37

15、其他诊疗设备清单…………………………………………………38

16、科室工作质量目标完成情况统计

（一）……………………39-40

17、科室工作质量目标完成情况统计

（二）…………………………41

18、中医适宜技术项目开展记录……………………………………42

19、科室开展中医医疗技术项目…………………………………43-44

20、科研及新技术项目开展情况………………………………………45

21、科室论文登记………………………………………………………46

22、外派进修学习登记…………………………………………………47

23、名老中医学术继承情况……………………………………………48

24、名老中医学术继承指导老师情况…………………………………48

25、名老中医学术经验继承工作计划和措施…………………………49

26、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培计划………50

27、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结………51

28、医疗安全教育记录…………………………………………………52

29、医疗不良事件上报登记表…………………………………………53

30、差错、事故医疗缺陷登记及讨论记录………………………………………54

31、医疗纠纷处理记录医疗争议及投诉处理记录…………………………………………55

32、外派基层指导、完成政府指令性工作登记………………………56

33、进修、实习生授课、查房计划……………………………………57

34、进修、实习生登记表……………………………………………58-59

35、（转科见习、住院）医师培训登记表转科见习医师登记表………………………………………………60

36、各级各类人员考试、考核记录……………………………………61

37、继续教育及公共科目完成情况登记………………………………62

38、科室及人员获奖（荣誉）情况登记………………………………63

39、院内会诊登记格式本…………………………………………………64

40、邀请院外专家会诊（手术）登记表………………………………65

41、医师外出会诊（手术）登记表……………………………………66

42、临床路径实施登记表………………………………………………67

43、临床路径管理工作信息统计表……………………………………68

44、重大、疑难、伤残手术申请审批登记表…………………………69

45、死亡病历登记表……………………………………………………70

46、输血病历登记表……………………………………………………71

47、抢救病历登记表……………………………………………………72

48、科室其他记录本目录………………………………………………73

科室介绍

（科室基本情况、专业设置、人员配置、开设床位、设施设备等基本情况）

科室平面图

学科带头人介绍

科室人员基本情况

（一）

姓名

性别

出生年月

职称

职务

何年何月何校毕业

专业

学历

执业类别

备注（调入调出时间）

科室人员基本情况

（二）

姓名

性别

出生年月

职称

职务

何年何月何校毕业

专业

学历

执业类别

备注（调入调出时间）

科室人员各医学会任职情况

姓名

任职时间

学会名称及职务

科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量和医疗安全进行管理监督、指导、检查；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录，并在下一月查看整改落实到位情况，是否做到持续改进；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，

提出整改措施并落实。

5、每月对每位住院医师抽查出科病历两份，检查每月的所有死亡病历和输血病历，针对存在的问题提出整改和奖惩措施。

科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量，保障医疗安全；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患，自评工作优劣。

5、及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷予以上报、分析、总结、处理。

6、定期演练各种应急预案，并予以考核。

7、组织科室内三基培训和业务学习。

8、定期对患者安全目标管理进行自查、总结和整改。

科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单

姓名

职务

组长

副组长

组员

年度工作计划

科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。

半年工作小结

上半年工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：

全年工作总结

一月份质控小组活动记录

主持者：

参加人员：

记录者：

日期：

年月日

一、科室质控情况：

1、病历（归档及运行）质控情况：

2、处方、医嘱质控情况：

3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：

4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：

5、合理用血的评价：

6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：

7、手术（麻醉）质量等管理：

二、科室医疗质量与安全管理：

1、院感控制情况：

发生院感数例，院感漏报率%。

2、患者安全管理：

患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。

9、输血管理：

输血病历数：

例。

3、死亡病历质控：

死亡病历数：

例。

4、重大、疑难、致残手术审批例。

5、疑难病例讨论例

6、医疗缺陷管理：

患者投诉例；医疗争议发生数：

例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。

三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：

四、科室改进目标和措施：

五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

二月份质控小组活动记录

主持者：

参加人员：

记录者：

日期：

年月日

一、

科室质控情况：

1、病历（归档及运行）质控情况：

2、处方、医嘱质控情况：

3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：

4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：

5、合理用血的评价：

6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：

7、手术（麻醉）质量等管理：

二、科室医疗质量与安全管理：

1、院感控制情况：

发生院感数例，院感漏报率%。

2、患者安全管理：

患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。

9、输血管理：

输血病历数：

例。

3、死亡病历质控：

死亡病历数：

例。

4、重大、疑难、致残手术审批例。

5、疑难病例讨论例

6、医疗缺陷管理：

患者投诉例；医疗争议发生数：

例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。

三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：

四、科室改进目标和措施：

五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

三月份质控小组活动记录

主持者：

参加人员：

记录者：

日期：

年月日

一、

二、科室质控情况：

1、病历（归档及运行）质控情况：

2、处方、医嘱质控情况：

3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：

4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：

5、合理用血的评价：

6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：

7、手术（麻醉）质量等管理：

二、科室医疗质量与安全管理：

1、院感控制情况：

发生院感数例，院感漏报率%。

2、患者安全管理：

患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。

9、输血管理：

输血病历数：

例。

3、死亡病历质控：

死亡病历数：

例。

4、重大、疑难、致残手术审批例。

5、疑难病例讨论例

6、医疗缺陷管理：

患者投诉例；医疗争议发生数：

例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。

三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：

四、科室改进目标和措施：

五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

四月份质控小组活动记录

主持者：

参加人员：

记录者：

日期：

年月日

一、

科室质控情况：

1、病历（归档及运行）质控情况：

2、处方、医嘱质控情况：

3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：

4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：

5、合理用血的评价：

6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：

7、手术（麻醉）质量等管理：

二、科室医疗质量与安全管理：

1、院感控制情况：

发生院感数例，院感漏报率%。

2、患者安全管理：

患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。

9、输血管理：

输血病历数：

例。

3、死亡病历质控：

死亡病历数：

例。

4、重大、疑难、致残手术审批例。

5、疑难病例讨论例

6、医疗缺陷管理：

患者投诉例；医疗争议发生数：

例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。