耳鼻喉常见病技术操作规范.docx

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耳鼻喉常见病技术操作规范

鼻骨骨折复位术

鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理;发生外鼻畸形者,须在肿胀发生前或消

肿后进行手术复位,但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行,以免影响鼻腔的生

理功能或后遗难治畸形,大多数可用闭合性复位法加以矫正。

骨折超过2周者,

则因骨痴形成而使复位发生困难,有时需行开放式复位,这种情况较少

【适应证】

1.鼻部骨折后鼻梁变形,鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折,触诊有骨摩擦感

2,鼻骨X线片显示骨折错位

3.如鼻部肿胀严重,须待肿胀消退后,尽早在2周内进行骨折复位

【禁忌证】

1.无特殊禁忌证

2.如合并严重的颅脑外伤,应首先处理颅脑外伤。

3.如有严重的高血压病、冠心病,外伤后恶化,应等待病情稳定后在行骨折复

【操作方法及程序】

1.闭合式复位法用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉,小儿可

在全身麻醉下进行,但应注意维持呼吸道通畅。

（1）单侧骨折:

可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内,一叶置于鼻外,将钳闭

合,钳住软组织与骨折片,稍加拧动,并用手指在鼻外协助复位。

复位后行鼻腔填

塞。

如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。

（2）双侧骨折:

可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方,向前、上轻

轻用力平行抬起鼻骨,此时常可闻及鼻骨复位声;用另一手的拇指和示指在鼻外协

助复位,如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲,可先用鼻骨复位钳的

两叶,伸人两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方,挟住鼻中隔,垂直向上移动钳的两

叶,脱位、偏曲之处即可恢复正常位置,复位钳向上已达鼻骨下后方时,即按上述方

法抬起鼻骨

（3）鼻中隔须矫正者:

可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位,或在偏

曲一侧先填塞,将鼻中隔压向对侧,再填塞对侧鼻腔,必要时在鼻外加以固定。

（4）伴有鼻中隔血肿者:

应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿,然后再复

2.开放式复位法做内毗部弧形切口,必要时行两侧内毗部切口并中间连接

成H形切口,在直视下根据骨折的情况用电钻钻孔,用不锈钢丝固定在额骨鼻突、

上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起,填塞鼻腔。

【注意事项】

1.情绪异常紧张者可给予镇静药。

2.合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。

3.复位后勿挤压骨折处。

4.昏迷患者,为预防窒息,在填塞前应放入鼻通气管。

鼻甲成形术

尽量保留下鼻甲黏膜,缩小下鼻甲体积,以改善鼻腔通气

【适应证】

下鼻甲肥大,尤其是骨性肥大

未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎

【禁忌证】

1.1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。

【操作方法及程序】

2.2%利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜

3.下鼻甲向中线移位

4.于下鼻甲外下缘做L形切口,分离下鼻甲黏骨膜瓣。

5.按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质

6.复位并填塞固定黏骨膜瓣。

【注意事项】

1.切除范围适中,防止切除过多。

2.对合切口,防止骨面棵露和延迟愈合

3.鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

【治疗原则】

1.明确诊断,确认鼻塞的原因。

2.应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度,制定总体的治

3.先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变,如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气

化、巨大中鼻甲等;处理鼻息肉、鼻窦炎。

4.慢性鼻炎者应先行保守治疗,使下鼻甲可逆性病变得到恢复。

5.根据下鼻甲病变的情况选择术式,以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和

功能。

6.术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究,预测术后效果。

应防止一次过多

切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误,允许在修正手术时达到最佳主疗效

鼻出血的常用止血方法

一鼻腔填塞

鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔,压迫出血点以达到止血的

填塞物种类较多,填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗

、部位及患者的状况而异。

填塞物种类繁多,短期填塞可用油紗条,长期填塞可

用磷仿妙条,填席用可吸收材料有明胶海绵,止血纱布,止血续等;不可吸收填塞

物有膨张海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等

前鼻孔填塞

【适应证】

各种鼻腔出血,尤其是鼻腔前部出血

【禁忌证】

明确的鼻咽部出血

【操作方法及程序】

1.前鼻镜或内镜检查鼻腔,了解出血部位。

不少患者出血较猛烈,观察较困

2.如患者状况许可,有条件应用1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉

鼻腔黏膜以减少疼痛

3.如观察到出血部位,可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织,填

塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难

4.如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时,可用油纱条填塞。

填塞油纱

条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧,以达到良好的止血作用和防止脱

注意事项

1.通常于填塞后4872h取出病仿纱条可填观2满后

2.鼻腔填塞后应全身用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染

3.如无法彻底止血可加后鼻孔填塞,血管造栓塞或血管结礼,

后鼻孔填塞是用油沙球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程

【适应证】

前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血

【禁忌证】

明确的鼻腔前部出血

操作方法及程序

1.前鼻镜或内镜检查鼻腔,了解出血部位,不少患者出血较猛烈,观察较困难

2.如患者状况许可,有条件应用1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉

鼻腔黏膜以减少疼痛

3.用1%丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜

4.用导尿管经出血侧鼻腔插入,经口咽部拉出口腔

5.将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端

6.将导尿管自鼻前孔拖出,将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部,向鼻腔前部拉

出,前方用纱条固定结扎,防止填塞物下滑

【注意事项】

1.锥形油纱条底端应用粗线固定,以便取出时牵拉用。

2.通常填塞物于填塞后48~72h取出,如用碘仿纱条可填塞1周

3.填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染

4,后鼻孔填塞易引起软同、同垂水肿,需注意防止窒息

血管结扎

对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者,外伤或手术损伤大血管出

血凶猛者可考虑血管结扎。

因鼻腔血供系颈总动脉,中鼻甲上部为筛前动脉和筛

后动脉分布,中鼻甲平面以下为颈外系统供血。

所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎

【适应证】

经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者,外伤或手术损伤大血管出血凶猛者

【禁忌证】

凝血机制障碍所致的鼻腔出血

【操作方法及程序】.

1.颈外动脉结扎

（1）患者平卧、常规消毒。

1%利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘,

（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口,中点约平甲状软骨上缘

（3）切开皮下、颈阔肌,向后牵拉胸锁乳突肌,显露颈血管鞘。

（4）分离、显露颈外动脉,在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉

2.筛前动脉结扎

（1）患者平卧、常规消毒。

1%利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤

（2）于内眦做弧形切口,在内毗韧带上方将眶筋膜与骨壁分离,深约2.5cm,

（3）显露筛前动脉和神经,丝线结扎。

（4）缝合切口,加压包扎。

【注意事项】

1.注意区分颈内动脉和颈外动脉,前者无分支。

2.结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部,以减少结扎血管盲端血栓形成

3.分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。

鼻内镜检查术

【适应证】

1.疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分物来源

2.原因不明、部位不详的鼻出血

3.不明原因的嗅觉障碍。

4.鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活

5.鼻腔异物镜下探取

6.寻找脑脊液鼻漏部位。

7.配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。

鼻内镜手术后的复查。

8.任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者

【禁忌证】

无绝对禁忌证。

【操作方法及程序】

1.患者取平卧位、坐位或半坐位均可,检查前用1%~2%丁卡因加1%肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜

2.自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、

上颌窦副口、鼻中隔,到达鼻咽部,观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口,边退镜

边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂,观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自

然孔、额隐窝。

【注意事项】

1.充分收缩麻醉,轻柔操作,保护黏膜。

2.按顺序逐一部位全面观察。

鼻内镜鼻窦手术

【适应证】

1.慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉

2.鼻中隔偏曲

3,肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者

4.脑脊液鼻漏修补。

5.鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物

6.恶性突眼、眠内脓肿或急性眶内出血

7,外伤性视神经管骨折

8.鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。

9.慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。

0.蝶鞍区占位性病变

11.局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。

【禁忌证】

1.伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病,且未良好控制

2.侵犯广泛的恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

1,熟悉解剖,在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手

术,否则易发生错误或不必要的损伤。

2.内镜和手术器械同时通过鼻阈后,钳头并不在视野中,寻视中易损伤出血

而影响手术。

要求内镜先进入鼻腔,然后手术器械沿镜杆进入视野。

头颈

3内镜下手术配合,要多次反复练习后才能熟练掌握,0°内镜应为首选用

镜,其C视野宽,死角小,手术适应性强,一般无须频频更换其他角度内镜

4微创概念与功能保存是内镜术的灵魂,在清除病变,建立引流通道时,

必须保存正常的组织结构,保护鼻黏膜功能,术中的操作方法及程序,应根据子术

适应证和目的来认真选择

筛窦手术

【适应证】

1.慢性筛窦炎、息肉、糞肿、良恶性肿瘤。

一

2.前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。

3.外伤性纸样板骨折

【禁证】

原发于筛突肿瘤已广泛侵及颅底,眼及其他鼻窦者

【操作方法及程序】

手术包括极治性和功能性两种。

1.全身醉或局部麻醉

2,鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉和收缩血管）

3.先在0°镜下做钩突切除,咬除筛泡,开放前筛窗。

根据病变范围决定是否

做中,后筛实开放术,在咬除筛窦气房时,注意勿损伤筛顶壁（前颅底）,外壁（纸

样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板

4.上颌窦口可酌情扩大,尽量保留中鼻甲

5.如筛窦有慢性化脓性炎症,并伴有息肉样组织,影响上頜窦、额窦和蝶窦引

流者,应对筛窦做根治性切除,但对筛顶及黏膜病变轻微者,应予保留，,以恢复筛窦

的通气与引流

【注意事项】

1.眶板附近凸出的滑车凹棘,不要误认为筛泡损伤

2.筛顶色黄,触及甚痛,为术野上界

3.勿伤及上箭窦前方骨质坚硬的鼻泪管,处理鼻丘气房时,不要穿入泪囊

4.筛漏斗过浅者,勿穿入眼眶。

5.术中如有出血,应寻找出血原因,并采取有效的止血措施

上颌窦手术

【适应证】

1.慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者

2.上颌窦真菌病,

上颌窦息肉、囊肿

4.上颌窦良、恶性肿瘤,未侵蚀破坏骨壁者

【禁忌证】

病变已超越上颌窦骨壁范围的良,恶性肿瘤

【操作方法及程序】

手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。

1.手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉2~3次,再以1%利多

卡因对下鼻道、钩窦、中鼻甲前端黏膜做浸润麻醉。

3.根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术,即切除包括黏膜的骨质,使上颌窦通过开窗与鼻腔相通,中鼻道开窗或窦口扩大术者先切钩突,然后行中鼻道上颌窦口扩大术

4,通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。

5.上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成

【注意事项】

术中注意勿伤及位于窦上方的距壁,前方勿伤及泪道,泪囊,后方勿伤及蝶颚管，下方勿伤及下鼻甲

蝶窦开放术

【适应证】

1.蝶窦囊肿

2.蝶窦真菌病

3.慢性蝶窦炎

4.蝶窦内异物

【禁忌证】

超越蝶窦范围的各种疾病,尤其是肿瘤。

【操作方法及程序】

1。

局部麻醉或全身麻醇

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉

3.中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。

4.以0或30内镜先将中鼻甲向外侧移位,以方便寻找蝶窦开口,正常开口位于后鼻孔上方1~1.5cm,蝶窦前外侧。

明确窦口后,用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大,至能完成窦内病变清除为止。

5.蝶窦内黏膜只去除病变部分,注意保留正常黏膜,不要随意去除。

6.术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞,术后2d取出

【注意事项】

1.进行蝶窦手术定位十分重要,通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦

2.手术宜向内下方扩大骨壁较为安全,尽量减少损伤蝶窦外侧壁。

全组鼻窦开放术

【适应证】

1.重症全组慢性鼻窦炎,经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。

2.慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉,经保守治疗无效者

【禁忌证】

1.病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者,行大范围手术

2.儿童不宜行广泛鼻实手术

【操作方法及程序】

1,从前向后法

（1）麻醉方式,局部麻醉或全身麻醉均可,主要根据患者全身和局部状况,袋

顾术者的技能水平,选择对患者最佳的麻醉方式

（2）术前准备

①患者准备:

患者仰卧,4%氯己定头面部常规消毒,铺无菌手术非

②鼻腔检查:

使用血管收缩药后,彻底检查双侧鼻腔,并根据鼻窦CT扫描提

示,着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解的定位参考

标志。

检验患者内镜表现与CT表现是否相符

（3）基本步骤

①切除钩突:

是从前向后术式的起始步骤,钩突切除是否完整,决定了术野是

否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施

以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜,确定大致的切

口位置

用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入,沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘

自前上向后下弧形划开黏骨膜,直至钩突的后下附着缘处

持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离,使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接

用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除

②开放/切除前组筛窦:

不同角度的筛窭咬钳从前向后开放/切除前组筛窦尽

可能保留和避免损伤黏膜,至中鼻甲基板后,由前向后或由后向前清除眠纸板和中鼻甲根部残余气房

③开放上颌窦上颌窦自然孔的定位:

用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔,上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下,对应中鼻甲下缘前中1/3交界处,被钩突尾部遮蔽,钩突切除后才能充分暴露,有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。

此时可用剥离子或带角度的吸引器,或弯曲探子,沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行,或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方,轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜,多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔上颌窦自然孔的处理:

若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变,则保留上颌窦孔自然结构。

否则,可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔,然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱,或以直钳向后,咬除后囱,扩大上颌窦自然孔,使上颌窦自然孔的前后径达1-2cm

4开放后组筛窦，以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按顺序由前向后或由后向前清楚眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房

5.开放蝶窦:

蝶窗自然孔位于蝶宴前壁距后鼻孔上缘10-12mm蝶筛隐窝附近中线处,即上鼻甲下缘附者蝶实前壁处的内侧,手术中定位案下方造孔,口的比较恒定的解剂参考标志是上鼻甲。

将上鼻甲的后下部分切除,有助于暴露自然口,若蝶窦自然口开放良好,则不必损伤,否则,以不同角度的筛窦钳向内,向前下扩大蝶窦自然孔，经蝶窦前壁开放蝶窦，对病变广泛或局部增生明显时,可循开放了的后角窦气房前壁,遵循近中线原则,做蝶窦前壁开窗,或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的窦房,依次前壁造孔进入,此时,应认真参考鼻窦CT扫描

6.开放额窦:

用30或70内镜,以不同角度的筛窦钳（45或90°）清除中鼻甲开放着缘前端后方,即部窦前上方的残余筛房达额窦底,此时,应根据CT扫描所示的钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况,轴助手术中定位并开放额窦开口

（4）术腔填塞:

主要根据术腔出血状况选择填塞物。

对于术中出血少,术腔

净的患者,可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维

可溶性止血纱市等填塞术腔;而术中出血较多,术腔仍有渗血的患者,则需加填凡

士林油的条,根据出血活动度掌握填塞松紧度,并严格记录填塞物的数量,以备术

后清理术腔时对照

2.从后向前法特点是手术方向从后向前。

适用于后组鼻窦病变。

由于手

术以直接暴露蝶实前壁为起始,对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低,故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。

同时,要求术野相对宽对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者,需现行鼻中隔矫正术

（1）麻醉

方式:

局部麻醉和全身麻醉均可

术前准备:

基本同从前向后法,应特别别注意控制术术中出血勿使倒流鼻咽部

3）基本步骤

①部分切除中鼻甲:

视中鼻甲大小,用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部,暴露蝶窦

前壁区城

②暴露蝶窦自然孔:

蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平,距前

鼻棘约7cm,与鼻底成角约30°。

适当开放部分后组筛窦,或部分剪除上鼻甲,以暴露蝶窦前壁。

若此时仍未见蝶都自然孔,则可用吸引器管或探针轻触室前壁s以寻找可能被病变结构覆的螺实自然孔,一股间获成功

③探查蝶窦:

用咬骨钳谨慎向内侧和（成）下方扩大蝶室自然孔,至能够满足术

后引流需要即可。

若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放幅密,则在宴前壁的内

下方造孔,必要时可使用骨凿或骨钻,。

将鼻内镜伸入蝶窗,观察病变表现,酌情去

除或活检,同时,应观察蝶资外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫,并据此判

断二者大致的走向和相互关系,为蝶窦口扩大的程度提供依据

④开放/切除前、后组筛:

以筛凹为上界,自前向后依次开放/切除前,后组筛

窦气房,直至额鼻管开口处开放额窦:

以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道,即额隐窝周围的的卿气房,依次开放,同从前向后的方法,根据CT提示的额实引流方式,在内镜下定位和开放额自然开口,同样应注意避兔损伤题纸板。

额窦开放过程中,在清除额窦底病变的前提下,尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构,以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄,若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器,则术后通常不会发生狭窄。

⑥开放上颌实:

基本方法同前述从前向后法至此完成单侧全部鼻窦的开放/切除手术

②术后术腔填塞:

参见前述从前向后法

【注意事项】

中鼻甲的处理方法

（1）中鼻甲的病理作用:

①影响相邻鼻窦的通气;②妨碍前组鼻窦,如额窦、前

筛窦及上颌窦的引流;③妨碍鼻内镜下的手术操作;④引起各种部位的疼痛,如内

眦、前额等;⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等

（2）中鼻甲的检查和手术适应证的依据:

鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方

式起主要参考作用。

鼻内镜下中鼻甲手术适应证:

①中鼻甲黏膜病变,如息肉样

变、息肉等;②气化中鼻甲,气房内有病灶;③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流,导

致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）;④妨碍鼻内镜下的手术操作;⑤引起各种部位的疼

痛,如内眦、前额。

（3）中鼻甲处理原则:

在清除中鼻甲病变的基础上,按中鼻甲的自然解剖特征

和发挥功能的需要,对中鼻甲进行矫形,或称中鼻甲成形术。

不排除因病变广泛

需全部切除中鼻甲的做法。

2.黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。

促使病变黏膜“可逆

性”恢复的条件有3个:

①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流;②手术中尽可能保留原

有鼻窦黏膜;③手术后随访治疗。

（1）操作手法和技巧:

对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。

在开放鼻窦时对需

要保留的黏膜应使用黏膜咬钳,切忌成片撕除窦内黏膜。

（2）使用电动吸引切割钻,损伤非常小

（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤

（4）鼻息肉的处理:

合并鼻息肉患者,特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息

肉,目的是通过清除病灶,获得宽阔的手术视野,寻找和定位与手术有关的解剖参

考标志

.（5）下鼻甲的处理:

下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是:

①单纯肥厚性鼻炎,经保

治疗无效,下鼻甲仍增生肥厚:

②下鼻甲桑葚样病理改变;③鼻腔狭窄,中鼻道开

放仍难以获得充分的通气引流效果;④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理

的前置下鼻甲前端部分切除手术。

下鼻甲手术方法包括:

电烧灼术;冷冻;激光手术;黏膜下切除术;黏膜下切除

并下鼻甲骨外移术;下鼻甲部分切除术等。

鼻内镜下鼻中隔矫正术

适应症

1.鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻宴功能障碍或反复出血者

2.鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者

3.骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者

4.鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。

5.与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。

6.某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。

【禁忌证】

1.有传染性疾病及鼻部感染

2.免疫功能低下及血液病者

3.鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。

4.儿童不宜行中隔支架切除。

【操作方法及程序】

术前准备

（1）体位:

仰卧位或半坐位。

颌面部及前鼻孔4%氯己定或75%乙醇清洁消毒

（2）麻醉:

可选择局部麻醉或全身麻醒,选择原则依据患者情况及病变的程度

和范围而定

2,手术方法

（1）黏骨膜切开:

于一侧鼻中隔前部（一般为左侧）,皮肤与黏膜交界处稍后,上

至顶部,下至中隔底部,行弧形切口深至软骨面,若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨

膜,可在切口前或后1~2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。

应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势,切口有较大灵活性。

针对单

纯鼻中隔棘或皤突,或局部偏曲,可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术,

即仅须在局部偏曲前做切口,或在突表面做自前向后切口,去除偏曲的中隔支

架,对侧黏骨膜保留完整,达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的,

（2）剥离:

用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下,与中隔面平行剥离,略向下外侧用

力,将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离,同时可起到暴露手术视野的作用。

对弯曲明

显、棘或嵴突部位周围要充分减张,鼻底骨软骨交界处常有黏骨膜皱褶,应在鼻

内镜直视下,用小球刀切开,剥离范围视偏曲程度和范围而定,以利于充分暴露手

术视野和继续剥离为原则

（3）软骨切开及对侧黏骨膜剩离:

在切口前或后1~2mm切开软骨至对侧黏

骨膜下,以上述原则剥离对侧黏骨膜。

（4）鼻中隔骨性支架的处理

①软骨部的处理:

用轮转刀切除方形软骨。

儿童及青少年的软骨必要时按照

生物动力学原则,在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植人鼻中隔黏

骨膜之间

②骨部处理:

筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。

上颌骨鼻蜡

与软骨交界处多膨大。

若沿鼻底凿除鼻嵴,极易导致较明显的出血,此时可用平凿

将两侧膨大的骨性嵴突铲平,矫正效果好,避免可能的出血。

以上步骤完成后,复

位鼻中隔黏膜,观察矫正效果。

注意以下两点:

鼻中隔前上部（与鼻皤和筛骨垂直

板延续的鼻顶）是否彻底矫正;中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相

关的主要原因。

切口一般不须缝合,但在鼻腔填塞时,注意将黏膜切口整齐对位

3.鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中,如果一侧黏膜损伤穿孔,对侧

完整,应尽量将损伤黏膜对位铺平。

一般无须进一步处理,不会出现鼻中隔穿孔

如果两侧黏膜均破损,对合后无法封闭穿孔,可按以下方法处理

（1）减张:

即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用,通