广东省医疗责任保险统保合同.docx
《广东省医疗责任保险统保合同.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广东省医疗责任保险统保合同.docx（38页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
广东省医疗责任保险统保合同
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--
广东省医疗责任保险统保合同（拟本）（共52页）
合同号：
保单号：
广东省医疗责任保险统保合同
（拟本）
投保人：
首席承保人：
签订时间：
2014年月日
签订地点：
中国·广州
广东省医疗责任保险统保合同
甲方：
地址：
乙方：
地址：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等有关法律、法规，《广东省医疗责任保险全省统保框架协议》及广东省卫生厅、广东省司法厅、广东省保监局等相关规定，甲、乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，一致同意就本项目的保险事宜，订立如下合同：
第一部分定义
投保人
本协议中所指的投保人均为甲方。
被保险人
被保险人及地址：
被保险人：
地址：
被保险人（下属、关联机构）及地址：
、被保险人：
地址：
本协议中所指的被保险人均为经国家有关部门认定合格的医疗机构和从业的医务人员。
保险人
依据广东省医疗责任险全省统保项目经广东省医院协会招投标结果，本合同保险人及承保份额如下：
保险公司
承保份额
华泰财产保险有限公司
20%
永诚财产保险股份有限公司
15%
中国平安财产保险股份有限公司
10%
中国太平洋财产保险股份有限公司
10%
信达财产保险股份有限公司
10%
中华联合财产保险股份有限公司
10%
永安财产保险股份有限公司
10%
紫金财产保险股份有限公司
10%
阳光财产保险股份有限公司
5%
华泰财产保险有限公司广东省分公司为首席承保人，全权负责对甲方一揽子财产保险（非车险）的承保、出具保险单、开具发票、保单批改、理赔、期内服务等工作，并将实收保费、赔付金额及相关费用根据共保协议分摊给各共保方；
各共保方之间的权利义务关系，由各方另行签订共保协议（详见附件六），由此产生的争议、纠纷或诉讼等不影响本协议的执行。
保险经纪人
江泰保险经纪股份有限公司
货币单位
本合同中涉及的货币单位均为人民币，外币根据当日中国人民银行公布的外币兑人民币中间价折算为人民币。
第二部分保险责任期限
一、保险期限
一年，保险责任期限自2014年月日零时起至2015年月日零时止。
二、追溯期
期内索赔制，首年投保无追溯期
第三部分承保明细表
一、适用条款
广东省医疗机构医疗责任保险条款（2011A）
二、医院信息
１、法人代表：
２、组织机构代码：
３、医疗机构等级：
４、注册床位数：
５、医疗机构类别：
６、上年度门诊人数：
７、上年度出院人数：
８、医务人员数：
９、执业许可证编号：
1
三、赔偿限额
１、累计赔偿限额（即医院全年累计赔偿限额）：
RMB万元；
２、每人累计赔偿限额（即每位医务人员每年度最高赔偿限额）：
RMB万元；
３、每人每次事故赔偿限额（即每位医务人员每次事故赔偿限额）：
RMB50万元；
４、法律费用每年度每次及累计赔偿限额人民币：
RMB万元。
*赔偿限额是指每一保险年度医院及医务人员累计/每次/仲裁或诉讼及其他费用等
四、免赔额
无
五、投保优惠因子
无
六、保险费及计算
１、保费计算公式：
保险费=（注册床位数×240元/床+医务人员数×300元/人+上年度门诊人数×元/人×门诊人数调整因子+上年度出院人数×20元/人×出院人数调整因子）×医院类别调整因子
２、总保险费（大写）：
人民币，
（RMB）
七、保险费支付约定
甲方在本保险合同签订后15个工作日内，将保费转入全省医疗责任保险统保指定专用账户，账户信息如下：
全称：
华泰财产保险有限公司广东省分公司
开户行：
中国工商银行广州德政中路支行
账号：
3602871919100033852
若甲方未及时足额缴纳保险费，保险人不承担保险责任、有权解除合同并追究投保人的违约责任。
八、承保区域
中华人民共和国广东省
九、司法管辖
中华人民共和国（港、澳、台除外）司法管辖
十、附加条款
1、医务人员条款
2、无过错责任条款
3、实习生医疗责任条款
4、外聘医务人员医疗责任条款
十一、特别约定
为体现实行统一投保的重要性，确保建造和谐社会、和谐医院，保障医疗秩序和医院管理正常化，及时化解因医患纠纷问题，对于人民币10000元以下（含10000元）的赔案，甲方可自行处理并赔偿受害方，乙方有权跟进，但乙方要依据甲方与患者达成的赔偿协议进行赔偿处理，每个保险年度甲方自行处理此类案件不得超过6次（含6次）。
在保险期限内发生的保险事故，患者或其近亲属及代理人如就后续治疗费再次提出索赔请求，经诉讼法院判决确定应由被保险人承担的后续治疗费用，保险公司应负责赔偿。
被保险人向保险人请求赔偿金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费、解剖费等）或其他费用，保险公司应负责赔偿。
本合同到期时，续保保费按照本保单年度赔付率进行调整，即：
续保保费=标准保费*续保调整因子。
续保调整因子参考表如下：
医疗机构上年赔付率
调整因子
0～30%（含30%）
30%～50%（含50%）
50%～60%（含60%）
60%～80%（含80%）
80%～100%（含100%）
＞100%
注：
医疗机构上一年度保单赔付率=（上一年度保单已决赔款金额+上一年度保单未决赔款金额）/上年度保费*100%。
标准保费=（注册床位数×240元/床+医务人员数×300元/人+上年度门诊人数×元/人×门诊人数调整因子+上年度出院人数×20元/人×出院人数调整因子 ）×医院类别调整因子
第四部分争议处理
甲、乙双方之间的一切有关本合同的争议应通过友好协商解决。
如果协商不成，可向辖地法院提起诉讼。
在诉讼期间，本合同不涉及争议的条款仍须履行。
第五部分合同的修改和变更
在本合同正常履行期间，合同内容的任何修改、变更，须经甲、乙双方一致书面同意。
第六部分保密条款
除非下列情况，自本合同生效之日起，乙方不得将本合同涉及的所有有形、无形的信息及资料（包括但不限于各方的往来书面文字文件、电子邮件及信息、软盘资料等）泄露给其他团体或个人：
提供给与执行本合同内容有关的雇员或顾问，或
应法律或司法管辖要求而提供，或经甲方书面同意。
本合同一方因过错造成泄密而给其他方造成损失的，过错一方承担经济赔偿责任。
同时承担因此产生的全部法律责任。
第七部分合同组成文件
下列文件应被认为是组成本合同的一部分，并互为补充和解释，如各文件存在冲突之处，以如下先后排列次序为优先，其中附件二、三、四内容与附件一有不同之处以附件一为准：
.补充协议或修正文件；
.本合同项下的批单；
.本合同书；
.本合同书的附件；
.投保单；
.甲、乙双方根据本合同协商制定的其他纪要和文件；
.组成合同的其他文件。
本合同未尽事宜，甲、乙双方可签订补充协议，补充协议为本合同的有效组成部分。
第八部分合同生效
一、本合同自2014年月日零时起正式生效。
二、本合同正本一式三份，甲方、乙方、保险经纪人各持一份，效力相同。
第九部分法律责任
由于本合同任何一方当事人的过错，造成本合同不能履行或者不能完全履行的，由有过错的一方依法承担违约责任；如属各方当事人的过错，则根据各方当事人过错的实际情况，由各方当事人分别承担各自应负的违约责任；
若发生违约情形，违约方依法依约承担其相应法律责任后，除非守约方同意终止本合同的，本合同仍须继续履行。
（以下为盖章页）
投保人:
（公章）
法人代表/授权代表：
（签字）
2014年月日
保险人：
（公章）
法人代表/授权代表：
（签字）
2014年月日
附件一、医疗责任保险赔偿处理程序
一、“东莞市医调委”调解处理的案件流程
（一）
调解处理流程图
（二）医调委调解具体操作流程
1、接、报案方式
医疗纠纷发生时，医疗机构应立即向“东莞市医调委”或“案管中心”报案。
应急案件：
可以采用电话、传真、上门报案。
一般案件：
须填好报案登记表（详见附件）通过传真、电子邮件、邮寄或来人等方式送达“案管中心”，“案管中心”审核后转交到东莞市医调委。
①“东莞市医调委”报案电话：
（24小时），
传真电话：
电子邮箱：
②“案管中心”报案电话：
电子邮箱：
③接到应急案件报案，由“案管中心”填写报案登记表并录入电脑存档。
2、接、报案内容要求
接、报案登记表内容包括：
保单号；被保险人；地点；事故发生时间；医患纠纷原因情况；患者要求；被保险人联系电话；其他补充情况；或书面内容报告。
（详见附件）
3、查勘、调查
“东莞市医调委”接到报案后，按照程序组织调解员介入、勘查、调查、取证进行调解。
4、调解员权限
调解员对有损害后果、事实清楚、法律责任明确，属于保险责任事故的医患纠纷案件，并赔偿金额在人民币2万内的案件，调解员有权自主主导医患纠纷当事人达成调解协议，“东莞市医调委”将案件相关资料收集移送“案管中心”审核后，“案管中心”1个工作日内移送保险理赔资料，首席承保公司3个工作日内快速理赔。
5、“内评”、“评鉴”“合议会”方式
赔偿金额超过2万元以上或疑难案件，“案管中心”启动“内评”或“外评”程序。
①赔偿金额人民币10万元以下的纠纷案件，启动“内评”程序，“案管中心”将医学、法律专家分析结果移送“东莞市医调委”，调解员根据意见再进行调解。
（解释：
启动东莞市级医学专家库，由“案管中心”抽取及组织相应专家启动内评程序进行评定。
）
②赔偿金额人民币10万元以上的纠纷案件，启动“外评”，“案管中心”组织省级医学、法律专家召开“评鉴会”，将评鉴结果移交“东莞市医调委”，指导调解员进行调解。
（解释：
启动广东省级医学、法律专家库，由“案管中心”抽取及组织相应专家启动外评程序进行评定。
）
③医疗机构或保险公司对“内评”或“外评”结果有意见，将书面意见提交案管中心启动“合议会”程序，根据合议会结果解决。
6、达成调解协议
调解员按照内评、评鉴会、合议会意见结果，并成功调解的案件，“东莞市医调委”将案件相关资料收集移送“案管中心”审核后，“案管中心”1个工作日内移送保险理赔资料，首席承保公司一般在5个工作日进行赔偿处理，将协议赔偿款项直接支付给患方或医疗机构。
7、索赔应提供资料指引：
①患者或其有继承权的近亲属向被保险人提出索赔的书面材料及有关证明；（调解员或医疗机构收集）
②患者或其由继承权亲属的身份证明材料及关系证明材料或授权委托书（调解员收集）
③患者的损害、损失证明材料（调解员收集）
④人民调解协议书；（医调委提供）
⑤医疗机构执业许可证正、副本和组织机构代码证的复印件；（医疗机构提供）
⑥涉及责任医务人员合法执业证明，如医务人员资格证、执业证复印件；（医疗机构提供）
⑦病历资料复印件；（患者或医疗机构提供）
⑧患方当事人账户或医疗机构银行账户；（患者或医疗机构提供）
⑨医疗责任保险赔偿申请书（医疗机构提供）；
⑩保险公司认为其他有必要的单证。
二、医疗机构自行和解处理的案件流程
（一）自行和解处理流程图
（二）和解具体操作流程
本流程适用如下案件：
①在保险合同约定的自行和解权限内案件，由医疗机构与患者自行和解，达成的赔（补）偿和解协议。
医疗机构将保险索赔资料邮递或送达至“案管中心”，“案管中心”在1个工作日内审核后移送保险公司，首席承保公司2个工作日内快速理赔；或由医疗机构先行赔偿给患方后向保险公司提出索赔。
②在保险合同约定的自行和解权限外案件，由医疗机构与患者自行和解，应由医疗机构先自行垫付；和解案件必须通过内评或外评进行评定，保险公司依据评定结果进行赔付结案，超出部分由医疗机构自行承担。
具体流程如下：
1、接、报案方式
医疗纠纷发生时，医疗机构应立即向“东莞市医调委”或“案管中心”报案。
应急案件：
可以采用电话、传真、上门报案。
一般案件：
须填好报案登记表（详见附件）通过传真、电子邮件、邮寄或来人等方式送达“案管中心”，“案管中心”审核后转交到东莞市医调委。
①“东莞市医调委”报案电话：
（24小时），
传真电话：
电子邮箱：
②“案管中心”报案电话：
电子邮箱：
③接到应急案件报案，由“案管中心”填写报案登记表并录入电脑存档。
2、接、报案内容要求
接、报案登记表内容包括：
保单号；被保险人；地点；事故发生时间；医患纠纷原因情况；患者要求；被保险人联系电话；其他补充情况；或书面内容报告。
（详见附件）
3、医疗机构意见要求
医疗机构须组织相关专家，对案件进行事实因果、伤害后果分析，并出具分析意见书（详见附件）。
4、医疗机构索赔应提供资料指引：
①患者或其享有继承权的近亲属向被保险人提出索赔的书面材料及有关证明；
②患者或其由继承权亲属的身份证明材料及关系证明材料或授权委托书
③医疗责任保险赔偿申请书（详见附件）；
④医患纠纷和解协议书（详见附件）；
⑤患方签收赔偿证明（适用于医院先行垫付案件）；
⑥医疗机构执业许可证正、副本和组织机构代码证的复印件；
⑦涉及责任医务人员合法执业证明，如医务人员资格证、执业证复印件；
⑧病历资料复印件；
⑨医院分析意见书（详见附件）
⑩患方当事人账户或医疗机构银行账户；
超出权限范围外的案件须增加提供患者损失证明资料如下：
Ø涉及患者死亡，须提供死亡证明（如户籍注销、火化证明）
Ø涉及死亡或重大残疾案件，存在赡养、抚养义务，须提供相关证明
Ø涉及患者残疾，须提供伤残证明。
三、
司法诉讼案件的处理流程
（一）诉讼案件的处理流程图
接到法院传票
医院报案
诉案管理中心
推荐或指定的律师
由经纪公司协调
江泰经纪公司
保险公司复核确认
是否有异议
进入应诉流程
签订委托诉讼协议
C类案件
B类案件
一审结果
A类案件
召开评鉴会
挑选鉴定机构
二审应诉
二审结果
保险公司核定
直接赔付给患方
或赔付给医院
和解结果
评估认定
（二）诉讼案件具体操作流程
案件当事人通过司法诉讼或仲裁处理的案件，按照以下流程处理保险理赔：
1、接、报案模式
医疗机构收到诉讼案件法律文书，包括并不限于传票、起诉书等，应妥善保管原件并在24小时内通知“诉讼案件管理中心”或“江泰经纪公司”。
报案可以采用电话、传真、上门报案；
①“诉讼案件管理中心”报案电话：
报案邮箱：
②“江泰经纪公司”报案电话：
电子邮箱：
2、接、报案要求
①填写报案登记表，内容包括：
保单号，被保险人、地点、联系电话，事故发生时间（详见附件）；
②传真、扫描、邮递文书，文书不限于《应诉通知书》，《开庭传票（通知）》，《民事起诉状（或仲裁申请书）》等。
3、专业律师代理诉讼
医疗机构收到法院、仲裁机构传票后，由“诉讼案件管理中心”统一处理，诉讼代理律师由“律师库”的律师或医院推荐的律师（必须事先推荐进入诉讼案件管理中心备案）代理，并取得医疗机构授权委托书，律师代理费由保险公司按规定支付。
4、委托代理
医疗机构、“诉讼案件管理中心”共同确定代理律师后，律师、医疗机构、保险公司应签定委托代理合同。
代理律师选取有争议，由“江泰经纪公司”负责协调后，筛选确定最终律师。
5、案件分类代理
诉讼案件参照以下标准实施分级代理：
索赔金额
分类
预警分级
律师
30万以上
A
红色
资深
10万~30万（含）
B
橙色
专业
10万以下
C
黄色
专业
说明：
①索赔金额不包括诉讼费。
②B、C案件诉讼请求变更后达到A类案件的，案件评估程序应按照A类案件要求操作。
6、诉中和解
①和解方式：
医、患双方（律师）庭内在法官或仲裁员主持下达成的和解；或医、患双方（律师）庭外达成的和解。
②不论哪种和解结果，必须依据“诉讼案件管理中心”评鉴意见，在评鉴结果内达成的结果由保险公司赔付。
7、索赔申请
当确认诉讼或仲裁结果、或确认不再上诉的案件，“诉讼案件管理中心”协助指引被保险人准备索赔材料，代理律师应在2个工作日内完成结案报告（详见附件），并提交保险理赔的有关材料给保险公司。
8、履行诉讼或仲裁处理结果
医疗机构按照诉讼或仲裁结果履行生效的司法裁决，包括：
赔付患方和缴付本案诉讼、仲裁、鉴定等费用；保险公司收到所有材料5个工作日内进行赔偿处理，并将赔偿款项直接支付给患方或医疗机构。
9、司法诉讼或仲裁案件提交如下资料：
①代理律师结案报告；
②诉讼或仲裁裁决书；
③应诉通知书（法院或仲裁委出具）；
④民事起诉状或仲裁申请书；
⑤医疗责任保险赔偿申请书；
⑥医疗机构执业许可证正、副本和组织机构代码证的复印件；
⑦涉及责任医务人员合法执业证明，如医务人员资格证、执业证复印件；
⑧赔付证明（如医院已先行垫付），诉讼费、鉴定费、律师费等票据；
⑨患方当事人账户或医疗机构银行账户；
⑩保险公司认为其他有必要的单证。
四、案件处理释义
1、调解案件内评
赔偿金额人民币10万元以下的纠纷案件，由“案管中心”启动内评，提交相关专家分析，进行性质认定、责任认定和赔偿损失认定。
“专家”从东莞市专家库抽取，必要时可以另行邀请省级专家库的医学或法学专家。
医学专家负责医学行为分析，由法律专家负责法律责任分析，并明确医方是否承担赔偿责任及责任比例。
调解员根据内评认定结果进行调解，医患双方签署调解协议，保险公司负责支付赔偿。
2、调解案件评鉴会
赔偿金额人民币10万元以上、案情复杂、难以判断的纠纷案件，由“案管中心”启动外评，组织召开“评鉴会”进行性质认定、责任认定和赔偿损失认定。
专家评鉴会由人民调解员、保险公司代表、医院代表（保险经纪公司）、医学专家（不少于2人）、法律专家（不少于1人）共同组成，医学和法律专家从“广东医调委”建立的专家库中选取。
医学专家负责医疗行为分析、损害原因分析，医学专家和法律专家共同进行因果关系及原因力分析，法律专家负责法律责任分析，并对物质损失及精神抚慰金予以核定。
评鉴结论应明确医方是否承担赔偿责任及责任比例。
调解员根据评鉴会认定结果进行调解，医患双方签署调解协议，保险公司负责支付赔偿。
3、诉讼案件评鉴会
A类案件应当在接到诉讼案法律文书之日起3个工作日内，由诉讼案件管理中心召集诉讼案件评鉴会，对案件进行评估。
诉讼案件评鉴会由医院代表、保险公司代表、江泰经纪公司代表、医学专家、资深律师（不少于3人）组成，资深律师从“诉讼案件管理中心”的入库律师中选取。
诉讼案件评鉴会应由资深律师与医学专家充分讨论，研讨案件中存在的因果关系、诉讼的客观与主风险、应对客观与主风险的策略与预案等；对于规避不必要的法律风险，分析可能存在的风险点提出意见和建议，对诉讼前的准备工作及诉讼策略等予以指导。
B、C案件明显存在诉讼请求变更后达到A类案件可能的，案件评估程序应按照A类案件要求操作。
代理律师依据诉讼案件评鉴会认定结果，在庭前、庭外与患方或患方代理人达成和解协议，并由法院出具调解书，保险公司根据诉讼案件评鉴会的认定和调解书作出理赔决定并支付保险赔偿金。
4、二审案件评估
医疗机构收到一审判决书后24小时内通知“诉讼案件管理中心”并提出是否上诉及其理由的简要书面说明，5日内提供较为详细的书面意见。
一审判决赔偿金额超过10万元的（不含诉讼费）案件，“诉讼案件管理中心”可在5日内组织医学、法律专家对一审判决进行分析评价，决定应诉方案。
附件二、广东省医疗机构医疗责任保险条款（2011A）
总则
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条凡在广东省内依法设立、有固定场所的医疗机构（以下简称“医疗机构”）及经国家有关部门认定合格的、在广东省内医疗机构从业的医务人员（以下简称“医务人员”），均可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
第三条在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者人身损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担经济赔偿责任的以下情形，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
（一）患者在诊疗护理活动中受到损害，被保险人有过错的，包括但不限于以下情形：
1、医务人员在诊疗护理活动中未向患者或者其近亲属说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员未及时向患者或者其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意的；
2、医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗护理义务，造成患者损害的；
3、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害，患者向医疗机构请求赔偿的；
4、患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗护理规范的诊疗护理，医疗机构及其医务人员存在过错的；
5、被保险人非故意违反有关诊疗护理规范的。
（二）在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理过程中无过错行为，但发生了无法预料、不能防范的医疗意外，造成患者损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出补偿要求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任或经广东和谐医患纠纷人民调解委员会调解，基于法律规定的公平原则同意被保险人给予患者的适当补偿，保险人在约定的限额内负责赔偿。
第四条保险事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用（以下简称施救费用），保险人也负责赔偿。
保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）或其他费用，本保险也负责赔偿。
责任免除
第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人的故意行为；
（二）被保险人在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；
（三）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；
（四）核反应、核子辐射和放射性污染。
但使用放射器材进行治疗发生的赔偿责任，不在此限；
（五）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害。
第六条因下列情形造成患者损害，保险人不负责赔偿：
（一）医务人员从事与其资格不符的诊疗护理工作或未经国家有关部门认定合格的被保险人医务人员进行诊疗护理工作的；
（二）医疗机构从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作的；
（三）被保险人被吊销执业许可证或被取消执业资格或受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作的；
（四）被保险人使用未按国家有关规定获得批准的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（五）被保险人在正当的诊疗护理、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
（六）输入不合格血液的。
第七条下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：
（一）被保险人的人身伤亡，但其作为患者接受治疗时导致的人身伤亡除外；
（
升级会员 