麻醉质控检查内容.docx
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麻醉质控检查内容
2009年浙江省麻醉质控检查内容
检查人
科室人员概况
(不计分)
总人数博士硕士本科大专中专
主任医师副主任医师
主治医师住院医师麻醉护士
检查项目
应得
分
检查要求
检查方法
评价方法
扣
分
得
、分
扣分理由
4
一、学科设置
15
1/10
1.麻醉后恢复室
(二级医院以
上)
9
1..必须建立麻醉恢复室
(2)
2.有完善的工作制度
(1)
并正常运行
(2)
3.按恢复床位配备护士和麻醉医师(分值见后)
4.配备有监护仪、麻醉机
或呼吸机
(2)
5.有应急措施:
设备、药
品⑵
实地考察,逐条检查
(做假者不记分)
有一项不执行扣
2.0分,有一项执行
欠佳1-1.5分。
2.疼痛门诊
(二级医院以
上)
6
1.必须建立疼痛门诊和规范的疼痛治疗室(4)
2.执行疼痛门诊制度
(2)
3.有条件的医院可开设麻醉门诊和疼痛病房(暂不设分值);
实地考察,逐条检查
有一项不执行扣3
分。
有一项执行欠佳
1-2.5分
麻醉门诊和疼痛病房暂不设分值;
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二、人员资质
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1.人员资质
8
1•临床麻醉医师必须具有执业医师或助理执业医师资格(4)
2.参加工作满两年和04
年以后晋升主治医师职称人员必须具有麻醉岗位培训合格证书(4)
查科室在编医生和
护士的人数、工作年
限及各种证书
1.每缺一项证书扣1分,不倒扣。
2.麻醉科住院医师二年以上和04年以后晋升的主治
医师如无麻醉岗位培训证书,每少1项扣0.5分,不倒扣。
2.麻醉科护士
配备
4
1、复苏室护士数按手术台数:
复苏室床位数:
复苏室护士数等于2:
1:
0.5计算;.
2、护士配备至少2名
相关文档资料
从事麻醉复苏室和辅助工作的护士,每少1名扣0.5分,不倒扣。
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3.住院医师培
训
2
住院医师培训至少需一年以上的综合轮转时间,包括心内科、呼吸内科各2个月(从2006年8月始)
1)查登记本和记录单
2)查住院医师轮转
表
1)一条不符合标准
扣1分(不倒扣)。
2)违反培养规定扣
1分
三、工作制度与安
全医疗
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1.十大工作制度
10
严格执行麻醉科十项工作
制度
(做假者不记分)
查八本记录本内容、
质量及真实性,逐项逐条对照检查,必要时抽查原始记录或大病历。
有一项不执行扣
2.0分,有一项执行
欠佳1-1.5分。
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2.实行麻醉主治
医师负责制
6
1.建立麻醉主治医师负责制:
所有麻醉必须由主治医师负责,低年资医师必须在主治医师或以上职称医师指导下才能实施麻醉
(2)
2、有主治医师及以上职称的执业医师值班或备班
(2)
2.严格执行各级麻醉科医
师职责和权限
(2)
查排班表、实地操作
查相关制度规定记
录和麻醉记录单
1、发现1起非主治医师负责扣2分
2、发现1起非主治医师及以上职称的执业医师独立值班扣2分
3、未执行各级麻醉科医师职责和权限1例扣1分
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3.麻醉应急预案
及流程
4
麻醉意外处理及时:
有应急预案(如突然停电停气、心肺复苏、困难气道、病人运送途中突发事件等)和处理流程
现场检查(如除颤仪应按楼层配备及使用操作、困难气道器具及使用操作等)
未制定适合本科室的应急预案、设备和处理流程分别扣1分;
4.麻醉技术
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1.麻醉技术操作常规(4)
2.术后疼痛管理
(2)
3.手术室外麻醉(4)
1、实地查看操作,全麻一例,其他麻醉一例
2、实地查看手术室外麻醉和术后镇痛管理
1、有一处违反操作规范扣1-3分(包括违反无菌操作)。
2、术后疼痛管理和手术室外麻醉不规范酌情扣0.5-1.5分
3、未实地查看操作不给分
四、室内质控
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1.术前会诊率
5
术前会诊率:
择期手术100%急诊视病情而定,会诊记录单按要求项目完整填写。
并与病人或家属谈话、签字。
1、从病历中抽查10份,会诊与术前谈话记录,会诊要求内容逐项检查评审
2、访视病人5人
少1%扣1分,未会诊而记录单伪造者,每一例扣3分。
不倒扣
2.病历书写管理
6
1..按规定使用全省统
的麻醉记录单
(2)
2.麻醉记录单做到填写清晰、完整、真实,无涂改,正付页致。
(4)
1、从病历中抽查10份,逐项检查评审。
2、实地检查
1.不规范、不真实、
涂改等每例扣0.5
分,不倒扣;
2.麻醉管理不当一
例次扣1分,不倒
扣;
3.监测不到位1例
扣0.5分,不倒扣
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3.术中管理
6
1、每台全麻必须配备1
1/2位以上麻醉科医师
(2)
2、监测到位,围术期处理规范、及时、正确、有效(全麻必须有呼末一氧化碳监测指标记录)
⑷
查看麻醉记录单、值班表或其它途径了解
1、监测不到位1例
扣0.5分,不倒扣
2、发现1例扣1分,
不倒扣。
4.麻醉效果
2
麻醉效果成功率》98%以上
1)查看麻醉登记本计算。
2)查记录单10份和访视病人5人,鉴定评级准确性
少1%扣1.分
5.术后访视率
5
1.术后访视率100%
2.全麻后随访要求在72
查术后访视记录10份,访访视病人5
少1%扣1分,术后不随访或伪造一例扣
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小时内完成,椎管内麻醉24小时内完成,无麻醉相关并发症随访一次,有麻醉相关并发症继续随访。
人。
2分,并发症隐瞒未报扣2分。
6.严重差错事故
3
无严重差错事故
查登记及从各方了
解
发生一例扣1分,隐瞒未报扣5分。
7.严重并发症、意
外发生率
3
严重并发症、意外发生率
<0.1%;
查登记,病历档案,
从各类人员中了解。
不达标扣1分,隐瞒未报扣3分。
8.麻醉及麻醉相
关死亡率
3
.麻醉及麻醉相关死亡率
<1/5万(含麻醉监护)
查前5年的数据,并向有关人士了解和病历室死亡病历中调查。
死亡1/4-5万扣0.5分,1/3-4万扣1分,
隐瞒未报扣5分。
五、室间质控评价
8
室间质控评价:
按照省质控中心要求,及时如实上报季报表,评价规定的室间质控项目。
从省中心、分中心季报档案中了解上报情况,查4个季度上报资料,采访各类人
季报少报一次扣3分,迟报一次扣1.5分、虚报一例扣5分
(不倒扣)。
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员5人,了解季报准确性.
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