麻醉质控检查内容.docx

1、麻醉质控检查内容2009年浙江省麻醉质控检查内容检查人科室人员概况（不计分）总人数 博士 硕士 本科 大专 中专主任医师 副主任医师主治医师 住院医师 麻醉护士检查项目应得分检查要求检查方法评价方法扣分得、分扣分理由4一、学科设置151 / 101.麻醉后恢复 室（二级医院以上）91.必须建立麻醉恢复室（2）2.有完善的工作制度（1）并正常运行（2）3.按恢复床位配备护士和 麻醉医师（分值见后）4.配备有监护仪、麻醉机或呼吸机（2）5.有应急措施：设备、药品实地考察，逐条检查（做假者不记分）有一项不执行扣2.0分，有一项执行欠佳1-1.5分。2.疼痛门诊（二级医院以上）61.必须建立疼痛门诊和

2、规 范的疼痛治疗室（4）2.执行疼痛门诊制度（2）3.有条件的医院可开设麻 醉门诊和疼痛病房（暂 不设分值）；实地考察，逐条检查有一项不执行扣 3分。有一项执行欠佳1-2.5 分麻醉门诊和疼痛病 房暂不设分值；2 / 10二、人员资质141.人员资质81临床麻醉医师必须具有 执业医师或助理执业医 师资格（4）2.参加工作满两年和 04年以后晋升主治医师职 称人员必须具有麻醉岗 位培训合格证书（4）查科室在编医生和护士的人数、工作年限及各种证书1.每缺一项证书扣1 分，不倒扣。2.麻醉科住院医师 二年以上和04年 以后晋升的主治医师如无麻醉岗 位培训证书，每少 1项扣0.5分，不 倒扣。2.麻醉

3、科护士配备41、 复苏室护士数按手术台 数：复苏室床位数：复 苏室护士数等于2： 1：0.5计算；.2、 护士配备至少2名相关文档资料从事麻醉复苏室和 辅助工作的护士，每 少1名扣0.5分，不 倒扣。3 / 103.住院医师培训2住院医师培训至少需一 年以上的综合轮转时 间，包括心内科、呼吸 内科各2个月（从2006 年8月始）1 ）查登记本和记录 单2）查住院医师轮转表1） 一条不符合标准扣1分（不倒扣）。2） 违反培养规定扣1分三、工作制度与安全医疗301.十大工作制度10严格执行麻醉科十项工作制度（做假者不记分）查八本记录本内容、质量及真实性，逐项 逐条对照检查，必要 时抽查原始记录或

4、大病历。有一项不执行扣2.0分，有一项执行欠佳1-1.5分。4/ 102.实行麻醉主治医师负责制61.建立麻醉主治医师负责 制：所有麻醉必须由主 治医师负责，低年资医 师必须在主治医师或以 上职称医师指导下才能 实施麻醉（2）2、 有主治医师及以上职称 的执业医师值班或备班（2）2.严格执行各级麻醉科医师职责和权限（2）查排班表、实地操作查相关制度规定记录和麻醉记录单1、 发现1起非主治 医师负责扣2分2、 发现1起非主治 医师及以上职称的 执业医师独立值班 扣2分3、 未执行各级麻醉 科医师职责和权限1 例扣1分5/ 103.麻醉应急预案及流程4麻醉意外处理及时：有应 急预案（如突然停电停气

5、、 心肺复苏、困难气道、病 人运送途中突发事件等） 和处理流程现场检查（如除颤仪 应按楼层配备及使 用操作、困难气道器 具及使用操作等）未制定适合本科室 的应急预案、设备和 处理流程分别扣1 分；4.麻醉技术101.麻醉技术操作常规（4）2.术后疼痛管理（2）3.手术室外麻醉（4）1、 实地查看操作 ， 全麻一例，其他麻 醉一例2、 实地查看手术室 外麻醉和术后镇痛 管理1、 有一处违反操作 规范扣1-3分（包 括违反无菌操作）。2、 术后疼痛管理和 手术室外麻醉不规 范酌情扣0.5-1.5分3、 未实地查看操作 不给分四、室内质控326/ 101.术前会诊率5术前会诊率：择期手术 100%急

6、诊视病情而定， 会诊记录单按要求项目完 整填写。并与病人或家属 谈话、签字。1、 从病历中抽查10 份，会诊与术前谈话 记录，会诊要求内容 逐项检查评审2、 访视病人5人少1%扣1分，未会诊 而记录单伪造者， 每一例扣3分。不倒 扣2.病历书写管理61.按规定使用全省统的麻醉记录单（2）2.麻醉记录单做到填写 清晰、完整、真实，无 涂改，正付页致。（4）1、 从病历中抽查10 份，逐项检查评审。2、 实地检查1.不规范、不真实、涂改等每例扣0.5分，不倒扣；2.麻醉管理不当一例次扣1分，不倒扣；3.监测不到位1例扣0.5分，不倒扣7/ 103.术中管理61、 每台全麻必须配备 11/2位以上麻

7、醉科医师（2）2、 监测到位，围术期处理 规范、及时、正确、有 效（全麻必须有呼末一 氧化碳监测指标记录）查看麻醉记录单、值 班表或其它途径了 解1、 监测不到位1例扣0.5分，不倒扣2、 发现1例扣1分，不倒扣。4.麻醉效果2麻醉效果成功率 98%以 上1 ）查看麻醉登记本 计算。2）查记录单10份和 访视病人5人，鉴定 评级准确性少1%扣1.分5.术后访视率51.术后访视率100%2.全麻后随访要求在 72查术后访视记录 10 份，访访视病人5少1%扣1分，术后不 随访或伪造一例扣8 / 10小时内完成，椎管内麻醉 24小时内完成，无麻醉相 关并发症随访一次，有麻 醉相关并发症继续随访。人

8、。2分，并发症隐瞒未 报扣2分。6.严重差错事故3无严重差错事故查登记及从各方了解发生一例扣1分，隐 瞒未报扣5分。7.严重并发症、意外发生率3严重并发症、意外发生率 0.1%;查登记，病历档案，从各类人员中了解。不达标扣1分，隐 瞒未报扣3分。8.麻醉及麻醉相关死亡率3.麻醉及麻醉相关死亡率1/5万（含麻醉监护）查前5年的数据，并 向有关人士了解和 病历室死亡病历中 调查。死亡1/4-5万扣0.5 分,1/3-4万扣1分，隐瞒未报扣5分。五、室间质控评价8室间质控评价：按照省质 控中心要求，及时如实上 报季报表，评价规定的室 间质控项目。从省中心、分中心季 报档案中了解上报 情况，查4个季度上 报资料，采访各类人季报少报一次扣3 分,迟报一次扣 1.5 分、虚报一例扣5分（不倒扣）。9 / 10员5人，了解季报准 确性.10 / 10