归档病历反馈通报医务科.docx

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归档病历反馈通报医务科

归档病历反馈通报（医务科）

2016年11月份住院归档病历质量检查情况通报

各科室：

一、2016年11月份住院归档病历检查结果汇总如下：

1、肛肠科本次共检查病案8份。

其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。

2、内科本次共检查病案28份。

其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。

3、骨伤科本次共检查病案16份。

其中甲级0份，乙级6份，丙级10份。

4、外科本次共检查病案20份。

其中甲级3份，乙级9份，丙级8份。

5、妇产科本次共查病案16份。

其中甲级11份，乙级3份，丙级2份。

6、儿科本次共检查病案8份。

其中甲级5份，乙级3份，丙级0份。

7、推拿科本次共检查病案16份。

其中甲级15份，乙级1份，丙级0份。

8、眼科本次共检查病案8份。

其中甲级8份，乙级0份，丙级0份。

二、要求：

1、各科必须通知评分为丙级病历的经治医师进行整改，整改期限截止至7月14日前，医务科将在整改期限结束后再次检查，如发现未整改者或整改不合格者将给予科室或经治医师处罚。

2、仅本次检查只做通报处理，望各科室严格按照新版《病历书写规范》及时、完整和有效的书写病历，以后检查如在发现丙级病历，将按照有关规定给予科室或经治医师处罚。

附：

各科室病历检查明细表

2017年7月3日

各科室病历检查明细表

肛肠科本次共检查病案8份。

其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

肛肠科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录缺患者签名。

3、无术前讨论记录。

4、主治、副主任医师查房内容相同，中药无辩证。

5、术前小结医师无手签。

6、安全检查表无手签名。

7、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。

8、医嘱无手签名。

丙级

肛肠科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录缺患者签名，辅检空白。

3、主治、副主任医师查房简单粘贴复制，无中药辩证分析。

4、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。

5、医嘱无手签。

6、质控评定表空白。

乙级

肛肠科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录缺患者签名，辅检空白。

3病程记录字体不一致。

4、使用中药未辩证。

5、主治、副主任医师查房简单粘贴复制。

6、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。

7、医嘱医师无手签。

8、质控评定表空白。

乙级

肛肠科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录缺患者签名。

3、主治查房中药无辩证内容。

4、检验结果病程无记录。

5、安全核查表无手签。

6、医嘱缺手签。

7、检验结果阳性无标识。

8、质控评定表空白。

丙级

肛肠科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录缺患者签名。

3、主治、副主任医师查房基本一致，无中药分析记录。

4、检验结果病程无记录分析。

5、安全核查表无手签。

6、医嘱缺手签且漏签。

7、质控评定表空白。

丙级

肛肠科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录缺患者签名，辅检空白。

3、主治查房中药无辩证分析。

4、手术风险评估医护签名应手签。

5、检查结果病程中未记录分析。

6、主治、副主任医师查房基本一致。

7、医嘱单未填写标签。

9、归档病历无评定记录。

丙级

肛肠科

1、术前小结过简，且无手签。

2、手术风险评估医护签名应手签。

3、安全核查表无手签。

4、停止医嘱无手签。

5、病情评估表无手签。

6、归档病历评定表未完成。

丙级

肛肠科

1、病案首页无中医诊断及分型。

2、术前讨论无中医辨证论治及理法方药。

3、、手术风险评估医护签名应手签。

4、术前检查结果病程记录中未记录。

5、、归档病历评定表缺失。

乙级

内科本次共检查病案28份。

其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

内科

1、首页缺各级医师签名。

2、首程鉴别诊断混乱。

3、主治、副主任医师查房无中药分析记录。

4、日常记录三天为同一版本，一字不差。

5、临床检查病程录中无记录分析。

6、医嘱医师签名非手签。

乙级

内科

1、首页缺各级医师签名。

2、上级医师查房中药无辩证分析。

3、日常记录四次记录完全雷同。

4、缺辅助检查。

5、医嘱医师签名非手签。

乙级

内科

1、首页中医诊断无症候诊断；无各级医师签名；应双面打印。

2、入院录无HR记录。

3、各生命体征与护理记录严重不一致。

4、主治查房、副主任医师查房过于简单。

5、体查结果病程录无记录。

6、检查报告单无标识。

7、出院记录中，诊疗经过太简单。

丙级

内科

1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；应双面打印。

2、入院录缺心率记录。

3、11月20日查房记录仅为一行且未知什么医师查房。

4、主治查房无原因分型、治疗方案分析等。

5、副主任医师查房过简。

6、病程记录中无中医内容。

7、检查结果病程录无记录分析。

8、医嘱无医师手签。

乙级

内科

1、首页无中医诊断症型、无副主任医师手签。

2、患者家属签名无授权委托书。

3、婚育史不规范。

4、病程记录2016年11月1日记录仅26字，为哪级查房未清楚。

5、缺副主任医师查房。

6、主治查房无分析。

7、体检结果病程录无记录分析。

8、医嘱缺医师手签。

9、归档病历无评定记录。

丙级

内科

1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；应双面打印。

2、患者家属签名无授权委托书。

3、病程录日常记录无标识且内容过于简单。

4、主治查房无分析。

5、副主任医师查房过于简单。

6、检查结果无记录分析。

7、医嘱无医师手签。

8、归档病历无评定记录。

丙级

内科

1、缺手写签名。

2、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目，或无输血知情同意书，或无输血记录。

乙级

内科

1、缺手写签名。

2、无外出请假单。

3、缺第三天病程。

4、中药无医嘱。

乙级

内科

1、缺手写签名。

2、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

3、无外出请假单。

4、未见胸部CT（与医嘱不符）。

5、缺第三天病程录。

乙级

内科

1、缺手写签名。

2、首页无质控医生签字。

3、缺入院第三天病程录。

4、无外出请假单。

5、无心电图单（与医嘱不符）。

乙级

内科

1、缺手写签名。

乙级

内科

1、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。

2、缺手写签名。

3、首页无质控医生、护士签名。

4、入院录超过8小时，只写了24小时出入院记录。

丙级

内科

1、缺手写签名。

2、无中药医嘱。

3、无入院第3天病程。

4、左心衰病人入院无心电图，5天后做心电图。

5、首页无质控护士签名。

6、病程记录简单。

乙级

内科

1、缺手写签名。

2、无入院第3天病程。

3、缺第一页体温单。

乙级

内科

1、缺手写签名。

2、无入院第3天病程。

3、无外出请假单。

乙级

内科

1、缺手写签名。

2、无外出请假单。

乙级

内科

1、缺手写签名。

2、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

3、无心电图。

4、无入院第3天病程。

丙级

内科

1、缺手写签名。

2、无入院第3天病程。

3、无外出请假单。

乙级

内科

1.首页缺手写签名。

2.女病人缺婚育史月经史。

3.住院记录无医师签名。

4.医嘱单取消医嘱不规范。

5.缺血尿生化报告单。

甲级

内科

1.首页缺联系人联系方式和住址。

2.首页缺科主任签字。

3.女病人缺婚育史月经史。

4.入院记录无医师签名。

5.医嘱与辅助检查报告单不符。

甲级

内科

1.首页缺手签。

2.入院记录缺主要辅检。

3.病程记录缺上级医师查房和病情评估内容、复制首次病程记录。

甲级

内科

1.入院记录缺家族史。

2.缺手写签名。

3.出院带药未写明药名。

甲级

内科

1.首页缺患者一般情况。

2。

首页缺中医诊断、症候诊断。

3.入院记录一般项目填写不全。

3.缺婚育史月经史。

4.体格检查缺中医诊查。

5.辅助检查结果未记录。

6.上级医师查房缺病情评估内容。

7.医嘱单无医师亲笔签名。

乙级

内科

1.首页患者一般情况缺项多。

3.入院记录缺个人史、月经史、无专科检查。

4.上级医师查房内容复制病程记录内容。

5.无外出请假单。

甲级

内科

1.首页患者一般信息缺项。

2.入院记录既往史个人史月经史缺项。

3.体格检查无专科检查。

4.舌苔脉象与入院不一致。

5.主治医师查房与上级医师查房内容完全一样。

6.缺外出请假单。

乙级

内科

1.首页患者一般信息缺项，诊断填写缺项。

2.首页缺手签。

3.体格检查缺舌苔脉象、无医师签字。

4.医嘱单缺签名。

乙级

内科

1.首页患者一般信息缺项、诊断缺项、缺手签。

2.入院记录缺婚育史月经史、与本次住院相关的查体项目不充分、无医师签名。

3.病程记录签名缺项。

4.知情同意书无签名。

5.医嘱单缺签名。

乙级

内科

1.病案首页缺手签。

2.入院记录一般项目缺项。

3.入院记录既往史不全。

甲级

骨伤科本次共检查病案16份。

其中甲级0份，乙级6份，丙级10份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、缺术前记录。

3、副主任医师查房缺签名。

4、手术知情同意书无医师签名。

5、临床检查病程录无记录。

6、医嘱中医师签名无手签。

7、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、入院录缺医师手签。

3、首程缺医师手签。

4、副主任医师签名缺失。

5、手术记录医师签名应本人。

6、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

7、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、主治查房使用中药无辩证分析。

3、副主任医师查房无手签。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、医嘱中医师签名无手签。

6、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、入院录患者家属未签字。

3、主治查房使用中药无辩证分析。

4、副主任医师签名缺失。

5、缺手术记录。

6、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

7、医嘱单医师签名无手签。

8、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、入院录缺医师手签。

3、首程缺手签。

4、主治查房使用中药无辩证分析。

5、副主任医师查房缺手签。

6、特重大手术无术前讨论、无疑难病例讨论。

7、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

8、医嘱医师签名应全部手签。

丙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录患者家属未签字。

3、使用中药无辩证分析。

4、三级查房简单复制。

5、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

8、医嘱医师签名应全部手签。

丙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、使用中药无辩证分析。

3、副主任医师查房缺手签。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、医嘱单医师签名无手签。

6、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录患者家属未签字。

3、主治、副主任医师查房雷同太多。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、医嘱单医师签名无手签。

6、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、入院录患者无签名。

3、副主任医师查房中药无辩证分析。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、医嘱单医师签名无手签。

6、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、副主任医师查房中药无辩证分析。

3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

4、医嘱无手签。

5、归档病历无评定记录。

乙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、患者家属未签名。

3、麻醉知情同意书未完成。

4、转科前无会诊记录。

5、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

6、归档病历无评定记录。

丙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、使用中药无辩证分析。

3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

4、归档病历无评定记录。

乙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、主治、副主任医师查房雷同太多。

3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

4、归档病历无评定记录。

乙级

骨伤科

1、首页缺上级医师签名。

2、主治、副主任医师查房雷同太多。

3、副主任医师查房未手签。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、归档病历无评定记录。

乙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、入院录无患者家属签字。

3、主治医师查房中药无辩证分析。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、归档病历无评定记录。

乙级

骨伤科

1、首页缺各级医师签名。

2、主治、副主任医师查房雷同太多。

3、副主任医师使用中药无辩证分析。

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。

5、归档病历无评定记录。

乙级

外科本次共检查病案20份。

其中甲级3份，乙级9份，丙级8份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

外科

1、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

2、首页无质控护士签名。

3、无外出请假单。

丙级

外科

1、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

2、局麻小手术无签字。

3、首页无质控护士签字。

丙级

外科

1、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

2、首页无质控护士签字。

3、手术知情同意书科主任未签字。

4、无术前讨论。

丙级

外科

1、缺手写签名。

2、首页无质控护士签字。

乙级

外科

1、缺手写签名。

2、首页无质控医生、护士签字。

3、手术知情同意书无医生、护士签名。

4、手术医生未签名。

5、手术记录主刀未签名。

丙级

外科

1、缺病理报告单。

2、缺手写签名。

3、首页无质控医生、护士签字。

4、缺入院第2天病程记录。

5、手术知情同意书无科主任签名。

6、手术医生未签名。

丙级

外科

1、缺手写签名。

乙级

外科

1、缺手写签名。

2、手术知情同意书无主治、科主任签名。

乙级

外科

1、缺手写签名。

2、各类知情同意书非患者本人签字，又没有患者签字的《授权委托书》。

3、首页无质控医生、护士签字。

4、病程记录简单、无入院第3天病程。

乙级

外科

1、缺手写签名。

2、首页无质控医生、护士签字。

3、无外出请假单。

4、化疗病人病程录记录简单。

乙级

外科

1、缺手写签名。

2、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

3、手术知情同意书无医生签名。

丙级

外科

1、缺手写签名。

2、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历。

3、手术知情同意书无医生签名。

4、第二次手术缺术前小结。

5、无术前讨论。

6、手术记录无签名。

丙级

外科

1、缺手写签名。

2、首页部分未签名。

3、无外出请假单。

乙级

外科

1、首页无质控护士签字。

2、手术签字单无科主任签名。

乙级

外科

1、首页无质控护士签字。

2、入院48小时无主治查房。

3、手术知情同意书无医生、科主任签名。

乙级

外科

1、首页无质控护士签字。

2、小手术未签字。

3、无外出请假单。

乙级

外科

1.入院记录女病人缺婚育史。

2.术后首次病程记录内容不规范。

甲级

外科

1.入院记录一般项目缺项。

2.女性患者缺婚育史。

3.入院记录无医师签名。

甲级

外科

1.入院记录一般项目缺项。

2.入院记录现病史缺项。

3.术后首次病程记录缺项。

甲级

外科

1.病案首页其他项目缺项。

2.入院记录女病人缺婚育史。

3.入院记录缺医师签名。

4.缺知情同意书。

丙级

眼科本次共检查病案8份。

其中甲级8份，乙级0份，丙级0份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

眼科

1.首页其他项目缺项。

2.日常病程记录未记录患者告知的情况。

3.上级医师查房复制首次病程。

4.缺术前小结。

5.出院记录缺上级医师签名。

甲级

眼科

1.首页其他项目有缺项。

2.术前讨论记录对术中问题及应对措施讨论不够。

3.出院记录缺上级医师签名。

4医嘱单内容一处不符合要求。

甲级

眼科

1.首页缺手签、项目填写缺项。

2.术前讨论对手术方式或术中可能出现问题讨论不够。

3.医嘱内容不符。

甲级

眼科

1.首页缺手签，其他项目填写缺项。

2.术前小结有缺项漏项。

3.出院记录缺上级医师签名。

4.医嘱单内容不符合要求。

甲级

眼科

1.首页缺手签。

甲级

眼科

1.首页缺手签。

2.术前小结有缺项、漏项。

甲级

眼科

1.首页缺手签。

2.入院记录一般项目缺项。

甲级

眼科

1.首页缺手签。

甲级

妇产科本次共查病案16份。

其中甲级11份，乙级3份，丙级2份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

妇产科

1.病案首页其他项目4处未填写或填写错误不规范。

甲级

妇产科

1.病案首页其他项目2项未填写或填写错误不规范。

甲级

妇产科

1.病案首页其他项目5处未填写或填写错误不规范。

甲级

妇产科

1.病案首页其他项目5处未填写或填写错误不规范。

甲级

妇产科

1.病案首页其他项目9处未填写或填写错误不规范。

甲级

妇产科

1.首页其他项目缺项。

2.缺24小时内主治查房。

3.手术风险评估项目不全。

4.医嘱内容不符合要求。

甲级

妇产科

1.病案首页其他项目三处缺项。

2.首次病程记录书写有缺陷。

3.上级医师查房记录分析讨论不够。

4.知情同意书缺必备的授权委托书。

丙级

妇产科

1.首次病程记录未归纳提炼。

2.上级医师首次查房记录内容不全，缺讨论分析。

3.院感表填写不规范。

乙级

妇产科

1.病案首页其他项目缺项。

2.入院记录现病史主要症状特点缺项。

3.首次病程记录病理特点缺项。

4.无术前讨论记录。

丙级

妇产科

1.病案首页患者信息漏填。

2.入院记录现病史未描述腹痛。

3.首次病程记录病例特点缺项。

4.日常上级医师查房记录无内容。

5.知情同意书无患方签署意见。

乙级

妇产科

1.病案首页缺患者重要信息。

2.入院记录现病史主要症状缺内容。

3.首次病程记录病例特点缺项。

4.上级医师首次查房记录缺项。

5.术前小结有缺陷、漏项。

6.知情同意书无患方签署意见。

乙级

妇产科

1.首页其他项目两处缺项。

甲级

妇产科

1.首页其他项目两处缺项。

甲级

妇产科

1.首页患者重要信息漏填。

2.首页其他项目缺项。

甲级

妇产科

1.首页患者重要信息漏填。

2.首页其他项目缺项。

甲级

妇产科

1.首页其他项目缺项。

2.无出院病程记录和评估内容。

甲级

儿科本次共检查病案8份。

其中甲级5份，乙级3份，丙级0份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

儿科

1、缺手写签名。

乙级

儿科

1、缺手写签名。

乙级

儿科

1.首页缺手签。

2.首页项目填写不全。

3.缺婚育史月经史。

4.上级医师查房内容复制首次病程记录、无中医理论分析。

甲级

儿科

1.首页填写不规范。

2.入院记录一般项目3处缺项。

3.主治医师查房记录与副主任查房完全一样。

4.无外出请假单。

甲级

儿科

1.首页缺手签。

2.主治医师与上级医师查房以及病程记录内容相同。

甲级

儿科

1.首页患者一般信息填写不全。

2.首页缺手签。

3.入院记录个人史、体格检查缺项。

3.辅助检查报告单不全。

甲级

儿科

1.首页患者一般信息缺项、缺手签。

2.入院记录个人史、体格检查缺项。

3.首次病程记录不全。

4.院感填写不全。

乙级

儿科

1.首页患者一般信息缺项，缺手签。

2.入院记录个人史、体格检查缺项。

3.首次病程记录缺项。

4.辅助检查缺报告单。

5.院感填写不全。

甲级

推拿科本次共检查病案16份。

其中甲级15份，乙级1份，丙级0份。

科室

病案号

患者

姓名

经治

医师

存在问题

评分

针推科

1.首页患者身份证号码未填。

2.入院记录缺婚育史月经史、查体项目不充分。

甲级

针推科

1.入院记录缺婚育史月经史、查体项目不充分。

甲级

针推科

1.首次病程记录有缺项。

甲级

针推科

1.入院记录发病情况缺项。

2.辅助检查报告单内容不全。

甲级

针推科

1.入院记录既往史有缺项、婚育史月经史有缺项。

2.首次病程记录缺中医诊断。

甲级

针推科

1.入院记录缺发病季节。

甲级

针推科

1.入院记录女病人记录有缺陷。

2.医嘱单取消医嘱不规范。

3.辅助检查缺少一张报告单。

4.出院记录缺上级医师签名。

甲级

针推科

1.入院记录一般项目缺项。

2.女病人婚育史记录有缺项。

甲级

针推科

1.入院记录女病人缺婚育史。

2.入院记录无医师签名。

3.辅助检查缺少一张报告单。

甲级

针推科

1.辅助检查缺少一张报告单。

甲级

针推科

1.入院记录一般项目缺项。

2.医嘱单取消医嘱不规范。

3.辅助检查缺少一张报告单。

甲级

针推科

1.首页其他项目缺项。

2.出院记录缺上级医师签名。

甲级

针推科

1.首页其他项目缺项。

2.出院记录缺上级医师签名。

甲级

针推科

1.首页其他项目缺项。

2.上级医师查房分析讨论不够。

3.医嘱单缺签名。

乙级

针推科

1.首页其他项目缺项。

2.上级医师查房分析讨论不够。

3.出院记录缺上级医师签名。

甲级

针推科

1.上级医师查房分析讨论不够。

甲级