（六）对机体的影响
1心血管系统
（1）心律失常（血钾增高所致）酸中毒→高钾血症
Ø细胞外H+进入细胞内,细胞内K+进入细胞外，血钾升高；
Ø肾小管上皮细胞内H+增多，故H+/Na+交换↑，K+/Na+交换↓，排K+↓导致血钾升高。
（2）心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙）
（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低
CNS：
中枢抑制GABA生成增多；ATP生成降低电解质代谢：
高钾血症细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。
（七）防治原则1防治原发病2改善微循环，维持电解质平衡3应用硷性药
呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）由CO2排出障碍或吸入过多引起的PaCO2（或H2CO3）原发性升高所导致的pH下降。
代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）由细胞外液碱增多或H＋丢失过多引起的血浆[HCO3-]的原发性升高导致的pH升高。
呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）由于肺通气过度引起的PaCO2（或H2CO3）原发性减少导致的pH升高。
★酸碱平衡紊乱判定步骤
根据pH判定是酸中毒还是碱中毒
根据病史、HCO3-和PaCO2原发改变判断是代谢性还是呼吸性
根据代偿公式判断是单一性还是
缺氧
第一节 概述
概念：
运送氧可利用氧发生障碍蛙，机体发生功能、代谢、形态结构改变的病理过程
血氧指标①血氧分压（PO2）②血氧容量③血氧含量④血氧饱和度（SO2）
定义：
指Hb结合氧的百分数（血氧含量－溶解的氧量）／血氧容量*100%
影响因素：
PO2体温、2，3—DPG
第二节 缺所的类型、原因和发生机制
缺氧的类型：
１、低张性缺氧（Hypotonichypoxia）
（一）以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧（PaO2↓）。
动脉血供应组织的O2不足
（二）原因：
1.吸入气中PO2过低2.外呼吸功能障碍3.静脉血分流入动脉
（三）血氧变化特点：
PO2↓，血氧容量正常或↓，血氧含量↓，SaO2↓，A-V血氧差↓
发绀（cyanosis）：
毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5g/dl时，暗红色的脱氧血红蛋白使皮肤皮肤和黏膜呈青紫色。
（发绀是缺氧的表现，但缺氧的患者不一定都发绀，发绀的患者也不一定缺氧）
２、血液性缺氧（HemicHypoxia）
（一）定义：
Hb数量↓或性质改变以致血液携带氧的能力降低导致的供氧不足。
PaO2不变，又称等张性低氧血症。
（二）原因 ：
1.Hb数量减少：
贫血最常见2.Hb性质改变：
碳氧血红蛋白血症（HbCO亲和力高；抑制红细胞内糖酵解；血液呈樱桃红色）；高铁血红蛋白血症3.血红蛋白与氧亲和力异常增高（2，3-DPG、pH等）
（三）血氧变化特点：
PO2正常，血氧容量↓，血氧含量↓，SaO2正常，A-V血氧差↓
３、循环性缺氧（CirculatoryHypoxia）（低动力性缺氧）
（一）定义：
血液循环发生障碍，组织供血量↓ 引起的缺氧
（二）原因：
组织缺血；组织淤血
（三）血氧变化特点：
PO2正常，血氧容量正常，血氧含量正常，SaO2正常，A-V血氧差↓
４、组织性缺氧（HistogenousHypoxia）（氧利用障碍性的缺氧）
（一）定义：
组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧。
（二）原因：
1.抑制细胞氧化磷酸化（组织中毒）2.线粒体损伤3.呼吸酶合成障碍
（三）血氧变化特点：
：
PO2正常，血氧容量正常，血氧含水量量正常，SaO2正常，A-V血氧差↓
第三节 缺氧对机体的影响
１、对细胞代谢的影响：
代偿：
细胞利用氧能力↑，糖酵解↑，肌红蛋白↑
失代偿：
有氧氧化↓，ATP↓；乳酸酸中毒；钠泵功能障碍，细胞水肿；细胞膜、线粒体、溶酶体损伤
２、对呼吸系统的影响
代偿：
PaO2↓（<60mmHg）→颈动脉体、主动脉体化学感受器→呼吸中枢兴奋→呼吸运动↑肺泡通气量↑（意义：
PaO2提高，增加回心血量）
失代偿：
急性低张性缺氧→高原性肺水肿（机制：
肺动脉收缩；肺泡－cap膜通透性↑；容量血管收缩，回心血量）；PaO2<30mmHg→抑制呼吸中枢→中枢性呼吸衰竭
３、对心血管系统的影响
代偿：
1.心输出量增加：
心率加快；心肌收缩性增强；静脉回流量增加2.血流重新分布3.肺血管收缩
失代偿：
1.心肌舒缩功能障碍2.血压下降3.肺动脉高压4.心律失常5、回心血量减少
４、对血液系统的影响
代偿：
1.RBC↑，Hb↑；2.氧离曲线右移→Hb释放O2↑（2、3-DPG是RBC内的糖酵解过程的中间产物，主要功能是调节血红蛋白质的运氧功能，缺氧时2、3-DPG↑，使氧解离曲线右移，血红蛋白和氧的亲和力降低，有利于将结合的氧释放。
机制：
生成增加。
缺氧时脱氧血红蛋白增多，可结合2、3-DPG，导致游离2、3DPG↓，可促直糖酵解，使用权2、3DPG↑；缺氧时呼吸性碱中毒，pH↑，可促进糖酵解，使2、3DPG↑②分解减少。
Ph↑可抑制2、3DPG磷酸酶的活性，使2、3DPG分解减少）
失代偿：
Rbc过多，组织血流量↓；，PO2<60mmHg，Hb与O2结合受阻，使用血液在肺部结合的氧↓，SO2↓？
５、中枢神经系统的变化
轻度缺氧或缺氧早期：
血流重新分布保证脑的血流供应
重度缺氧或缺氧中、晚期：
功能障碍：
脑水肿、脑细胞损伤
第四节 治疗缺氧的病理生理基础
治疗原发病历、氧疗：
（Oxygentreatment）：
Hypotonichypoxia疗效最好（对高原肺水肿有特殊疗效），同时可以通过增加溶解氧量改善组织的得供养。
应激
1.应激（stress）：
机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性防御反应。
2．应激原（Stressor）应激原是指引起应激反应的各种刺激因素。
3.热休克蛋白（heatshockproteins,HSP）是指细胞在高温（热休克）或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质（非分泌性蛋白）。
4.全身适应综合症（GAS）劣性应激5原持续作用于机体，则应激可表现为一个动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。
5.急性期反应蛋白（acutephaseprotein,APP）应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因使血浆中某些蛋白质浓度迅速发生变化，这一反应称为急性期反应，血浆中浓度迅速发生变化的蛋白质称为APP。
APP属分泌型蛋白。
6.应激的神经-内分泌反应及其意义
当机体受到强烈刺激时，应激反应的主要神经内分泌改变为蓝斑（LC）-交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）的强烈兴奋，多数应激反应为生理生化变化与外部表现皆与这两个系统的强烈兴奋有关。
1.蓝斑-交感-肾上腺髓质系统
该系统的主要中枢效应与应激时的兴奋、警觉有关，并有紧张、焦虑的情绪反应，该系统的外周效应主要表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高。
交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋主要参与调控机体对应激的急性反应，介导一系列的代谢和心血管代偿机制以克服应激原对机体的威胁或对内环境的扰乱作用等。
这些作用促使机体紧急动员，处于唤起（arousal）状态，有利于应付各种变化的环境。
但强烈的交感-肾上腺髓质系统的兴奋引起耗能和组织分解、血管痉挛、组织缺血、致死性心律失常等。
2.下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（HPA）
应激时HPA轴兴奋的中枢效应：
HPA轴兴奋释放的中枢介质为激素（CRH）和ACTH，CRH刺激ACTH的分泌进而增加糖皮质激素（GC）的分泌，它是HPA轴激活的关键环节。
CRH另一重要功能是调控应激时情绪行为反应。
应激时HPA轴兴奋的外周效应：
应激时糖皮质激素分泌迅速增加，对机体抵抗有害刺激起着极为重要的作用。
GC升高是应激时血糖增加的重要机制，它促进蛋白质的糖异生，并对儿茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪动员起容许作用；GC对许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活具有抑制作用，并稳定溶酶体膜，减少这些因子和溶酶体酶对细胞的损伤；GC还是维持循环系统对儿茶酚胺正常反应性的必需因素，GC不足时，心血管系统对儿茶酚胺的反应性明显降低，严重时可致循环衰竭。
慢性应激时GC的持续增加会对机体产生一系列不利影响。
GC持续增高对免疫炎症反应有显著的抑制效应，生长发育的延缓，性腺轴的抑制以及一系列代谢改变，如血脂升高、血糖升高，并出现胰岛素抵抗等。
7.应激性溃疡的概念及发生机制
（1）概念应激性溃疡是指病人在遭受到各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。
当溃疡发展侵蚀大血管时，可引起大出血。
（2）发生机制A胃粘膜缺血：
这是应激性溃疡形成的最基本条件。
由于应激时的儿茶酚胺增多，内脏血流量减少，胃肠粘膜缺血，其粘膜的缺血程度常与病变程度正相关。
粘膜缺血使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和粘液，使由粘膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐-粘液层医学教育`网搜集整理所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的H+顺浓度差进入粘膜，而粘膜血流量的减少又不能将侵入粘膜的H+及时运走，使H+在粘膜内积聚而造成损伤。
B胃腔内H+向粘膜内的反向弥散：
这是应激性溃疡形成的必要条件。
胃腔内H+浓度越高，粘膜病变通常越重，若将胃腔内pH维持在3.5以上，可不形成应激性溃疡。
目前认为，粘膜内pH的下降程度主要取决于胃腔内H+向粘膜反向弥散的量与粘膜血流量之比。
在胃粘膜血流灌注良好的情况下，反向弥散至粘膜内的过量H+可被血流中的HCO3-所中和/或被携走，从而防止H+对细胞的损害，反之，在创伤、休克等应激状态下，胃粘膜血流量减少，即使反向弥散至粘膜内H+量不多，也将使粘膜内pH明显下降，从而造成细胞损害。
C其它：
尚有一些次要因素也可能参与应激性溃疡的发病，酸中毒时血流对粘膜内H+的缓冲能力低，可促进应激性溃疡的发生。
胆汁逆流的胃粘膜缺血的情况下可损害粘膜的屏障功能，使粘膜通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。
应激溃疡若无出血或穿孔等并发症，在原发病得到控制后，通常于数天内完全愈合，不留疤痕。
发热
1.发热（fever）：
是指在致热原的作用下，体温调节中枢的温度调定点上移，而引起的高水平上的体温调节性体温升高的全身性病理过程。
2.过热（hyperthermia）：
是一种被动性的体温升高，发生在体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上时。
3.内生致热原（EndogenousPyrogenEP）：
是指在发热激活物作用下，机体内产致热原细胞所产生并释放的一种致热物质。
4.发热激活物（外致热原）：
凡能激活产内生致热原细胞并使其产生和释放内生致热原的物质统称为发热激活物
发热过热
病因无致热源有致热源
发病机制调定点无变化调定点上移
效应体温可很高，甚至致命体温可较高，但有上限
防治原则物理降温针对致热源
5.简述发热的基本发病环节
答：
发热激活物与产EP细胞结合后,即被激活，始动EP的全成。
释放入血后通过血脑屏障直接入脑；通过下丘脑终板血管器（OVLT）入脑；通过迷走神经将发热信息传入中枢，三个途径将致热信号传入中枢。
中枢整合：
体温调节中枢包括正调节中枢（视前区－下丘脑前部（POAH）和负调节中枢（杏仁核、腹中核、弓状核）。
当外周致热信号启动体温正负调节介质，一方面双月刊这正调节介质（前列腺素E（PGE）、Na+/Ca2+、cAMP）使体温上升，中另一方面通过负调节介质（精氨酸加压素（AVP）、黑素细胞刺激素（a-MSH）、脂皮质蛋白（lipocortin-1）限制升。
两者相互作用的结果决定调节点上移的水平及发热的幅度和过程。
外周效应：
皮肤血管收缩导致散热减少，骨骼肌紧张导致产热增多，最终使体温升高
6.比较发热三期的临床表现和热代谢特点
答：
、I体温上升期——热代谢特点：
体温调定点，体温上升，产热↑散热↓，产热>散热。
临床表现：
畏寒和皮肤苍白（皮肤血管收缩，血流减少），寒颤（骨骼肌周期收缩），竖毛肌收缩（鸡皮）（交感兴奋）
II、高峰期（高热持续期）——热代谢特点：
当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，产热↑散热↑，产热＝散热。
临床表现：
酷热（血温升高→使皮肤温度升高→刺激温觉感受器），皮肤发红、干燥
III、退热期——热代谢特点：
调定点恢复正常，体温调定点，体温下降，产热↓散热↑，散热>产热。
临床表现：
血温仍偏高，出汗（皮肤血管扩张，汗腺分泌增加）
八、缺血-再灌注损伤
ischemia-reperfusioninjury：
组织器官缺血一段时间，重新恢复血流后，组织损伤程度进一步加重的现象，甚至出现不可逆性的损伤，称为缺血-再灌注损伤
Reperfusioninjuryreferstodamagetotissuecausedwhenbloodsupplyreturnstothetissueafteraperiodofischemia.
原因：
缺血+血流重新恢复1.全身循环障碍后恢复血液供应2.组织器官缺血后血流恢复3.某一血管再通后发生机制
条件;1、缺血时间的长短（过短功能恢复，过长坏死）2、组织器官缺血前的功能状态（侧支循环，需氧程度）3.灌注液高压、高温、高pH、高钠、高钙液灌注可诱发或加重再灌注损伤
钙反常、氧反常、pH反常（pHparadox）
发生机制
（一）自由基的作用
1、自由基（freeradical）：
外层轨道上有未配对电子的原子、原子团或分子的总称。
自由基性质活泼；易与其他物质反应形成新的自由基
活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS）：
化学性质较基态氧活泼的含氧物质，包括氧自由基和非氧自由基的含氧产物。
氧化应激：
活性氧生成过多或机体氧化能力不足。
自由基的生成：
（1）线粒体是O·-2生成的主要场所
（2）某些物质自然氧化：
（3）酶催化：
XO、NADPH氧化酶、醛氧化酶（4）毒物作用于细胞
自由基的清除：
（1）低分子清除剂（细胞内外水相：
半胱氨酸、VitC、谷胱甘肽；细胞脂质：
VitE、VitA；胞浆：
还原性辅酶Ⅱ）
（2）酶性清除剂超氧化物歧化酶（MnSODCuZnSOD）过氧化氢酶（CAT）其辅基含4个血红素过氧化物酶（H2O2）（3）蛋白性抗氧化剂铜篮蛋白
2、缺血-再灌注时自由基生成增多的机制
（1）黄嘌呤氧化酶途径
缺血：
ATP↓，Ca离子泵功能↓，Ca离子进入细胞激活Ca离子依赖蛋白酶，促使大量的黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤转化酶；再灌注：
ATP分解代谢增强，组织中次黄嘌呤大量堆积。
大量氧分子进入缺血组织。
黄嘌呤氧化酶催化次黄嘌
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