门诊病历评分标准1.docx

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门诊病历质量标准评价表

科室：

被检医师：

门诊号：

得分:

项

目

评价内容

标准

分值

缺陷内容

扣分

标准

得

分

_般

项目

应包括患者姓名.性别、出生年月、婚姻状况、职业、住址、联系电话、药物过敏史。

10

缺一项

1

主诉

主要症状+体征

15

无主诉单项否决

乙级

缺一项

5

不能导出第一诊断

5

病史

现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史、家族史或其他有意义的病史）

复诊病人应有病情变化及相关治疗的记录

15

无现病史单项否决

乙级

重点不突出、不能反映疾病

的主要症状

5

漏与疾病有关的既往史或育

龄妇女无月经史

5/项

体检

有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，有必须的实验室及医技检查记录

20

无查体记录的单项否决

乙级

漏一项阳性体征

5

漏主要阴性体征

3

漏检查记录

2

诊断

有诊断或初步诊断

三次不能确诊应请上级医师诊治

10

缺诊断单项否决

乙级

未按要求请上级医师诊治

5

处理

1处理及时、正确

2治疗及处理意见有记录

15

无治疗意见

10

未记录使用的药品名称及用

5

3必要的辅助检查

法

未做与疾病相关的检查

2

其他

1急、危重病人应记录有生命体征

2病重患者应记录病情、告知情况及患方签名

3特殊操作、抢救、转科、转院应有记录

4法定传染病应注明疫情报告时间

5应记录病假单时间

15

急、危重病人缺生命体征

"项

无告知情况

2

特殊操作、抢救、转科、转

院无记录

5

传染病漏报单项否决

乙级

有开病假单无记录

1

注：

1.各门、急诊病历质量评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：

≥90分为甲病历；≤89分≥75分为乙级病历；＜74分为丙级病历。

2.本评分标准根据法律、法规及卫生行政管理部门相关规定对门（急）诊病历书写提出单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

3.病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

病案管理委员会