门诊病历评分标准1.docx
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门诊病历质量标准评价表
科室:
被检医师:
门诊号:
得分:
项
目
评价内容
标准
分值
缺陷内容
扣分
标准
得
分
_般
项目
应包括患者姓名.性别、出生年月、婚姻状况、职业、住址、联系电话、药物过敏史。
10
缺一项
1
主诉
主要症状+体征
15
无主诉单项否决
乙级
缺一项
5
不能导出第一诊断
5
病史
现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史、家族史或其他有意义的病史)
复诊病人应有病情变化及相关治疗的记录
15
无现病史单项否决
乙级
重点不突出、不能反映疾病
的主要症状
5
漏与疾病有关的既往史或育
龄妇女无月经史
5/项
体检
有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征,有必须的实验室及医技检查记录
20
无查体记录的单项否决
乙级
漏一项阳性体征
5
漏主要阴性体征
3
漏检查记录
2
诊断
有诊断或初步诊断
三次不能确诊应请上级医师诊治
10
缺诊断单项否决
乙级
未按要求请上级医师诊治
5
处理
1处理及时、正确
2治疗及处理意见有记录
15
无治疗意见
10
未记录使用的药品名称及用
5
3必要的辅助检查
法
未做与疾病相关的检查
2
其他
1急、危重病人应记录有生命体征
2病重患者应记录病情、告知情况及患方签名
3特殊操作、抢救、转科、转院应有记录
4法定传染病应注明疫情报告时间
5应记录病假单时间
15
急、危重病人缺生命体征
"项
无告知情况
2
特殊操作、抢救、转科、转
院无记录
5
传染病漏报单项否决
乙级
有开病假单无记录
1
注:
1.各门、急诊病历质量评分权重值为100分,根据所得权重分值划分病历等级:
≥90分为甲病历;≤89分≥75分为乙级病历;<74分为丙级病历。
2.本评分标准根据法律、法规及卫生行政管理部门相关规定对门(急)诊病历书写提出单项否决的项目,单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求,各级医师必须做到。
3.病历中存在一项单项否决乙级者,应继续评定以最后评分定级;病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
病案管理委员会