临床科室目标管理考核量化标准初稿.docx
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临床科室目标管理考核量化标准初稿
临床科室目标管理考核量化标准
（外一科、外二科、妇产科、五官口腔科）
目标内容
分值
考核办法及评分标准
考核情况
得分情况
一、行政管理
15
1.科室有年初工作计划、年终工作总结。
2
查科室未制定年度工作计划，扣1分，无年度工作总结，扣1分。
年度计划落实率＜80％，扣0.5分，工作总结无相关数据指标完成情况，扣0.5分。
2.坚持政治、业务学习，有年度学习计划。
科室每月至少组织1次政治或相关法律法规知识学习、2次以上业务学习，并均有记录。
1
查会议或学习记录（有主持人、学习内容、参加人员签到），缺政治和相关法律法规学习1次扣0.2分；业务学习缺1次扣0.1分；学习记录内容不完整，缺1项，扣0.1分。
3.及时传达医院各种文件和各项会议精神，保证政令畅通，并做好相应记录。
1
查科室会议有关记录，现场向员工了解，缺1次扣0.1分。
4.医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习，科室相关员工出勤率达95%以上。
1
查相关职能科室会议或业务学习签到记录本，每降1％扣0.2分。
5.按月召开科务会，定期对科室的各项工作进行分析、总结。
2
每月最少1次，缺1次扣0.5分；无分析、总结扣0.5分。
6.建立科室员工档案（包括员工基本情况、业务培训考核情况、参加继续医学教育情况、奖惩情况等）。
1
未建立科室员工档案，扣1分；档案资料不全，缺一项扣0.1分。
7.严格执行劳动纪律，不允许私自代班或换班，不累积休息（特殊情况除外）。
科室内人员分工明确，按时排班并有严格的考勤制度。
1
查科室排班表，各班次安排是否合理，有无代班、脱班情况，如有代班（未经科室主任或护士长许可）1次扣1分；脱班1次扣5分。
8.严格落实《医院管理细则》，科室有奖惩登记。
2
查科室未建立奖惩制度，扣1分；无奖惩记录，扣1分；奖惩未落实到责任人扣0.5分。
9.有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。
2
查无具体安全工作措施，扣2分；科室发生被盗、火警、事故等情况，扣10分。
10.科室环境整洁（包括地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘、蜘蛛网，物品摆放整齐。
1
现场检查发现一处不符合要求扣0.2分。
11.做好实习生、进修生的教学工作，建立实习生、进修生档案，有年度教学计划及总结。
1
查科室无年度教学计划及带教总结，各扣0.5分；实习生、进修生档案资料不全，扣0.5分。
二、临床医疗质量管理
48
1.科室应认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：
首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血制度等。
科室医务人员应熟悉各项制度内容。
5
查相关核心制度落实情况：
危重病人抢救记录、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任查房记录等，缺1次扣5分（与病历核对）；记录不全或不规范扣2分；其他相关制度未落实，扣2分／次；抽查当日在岗医务人员2名对制度知晓情况，一人不熟悉制度内容扣1分。
2.严格按照《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业。
5
查科室排班表，未取得执业资格的医护人员单独值班，扣15分；值班医师或护士未及时对未取得执业资格医护人员书写的文书进行审核签字，扣10分／次。
3.医疗质量管理：
科主任是科室质量管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作；科室成立有医疗质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；每月对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结；及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量整改意见或措施落实整改。
5
查科室医疗质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；每月未对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结，扣0.5分／次；对医疗职能部门提出的医疗整改意见或措施未进行分析、落实整改的，扣1分／次；
4.病案质量管理：
科室成立有病案质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；严格按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《锦屏县人民医院管理细则》及《锦屏县人民医院病历书写基本规范细则》要求规范病案书写与管理工作，抽查的终末病历合格率≥90%。
。
6
查科室病案质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；随机抽查在架病历5份，入院记录24小时内未完成的每份扣2分，首次病程记录8小时内未完成的每份扣1分，病程记录未及时书写的每份扣0.5分；抽查出院病历5份，未及时上交归档，每份扣0.5分，出院病历仍未完成入院记录、出院记录、手术记录的，每份扣5分，病程记录未完成的，每份扣2分，出现一份丙级病历扣5分。
抽查的终末病历合格率每降1%扣0.5分。
5.药事质量管理：
科室成立有药事质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确、预防应用抗菌药正确，无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况，医嘱用药合格率≥95％，住院患者抗菌药物使用比例<60%。
5
查科室药事质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；随机抽查在架病历10份，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，每发现一份病历用药不合理扣1分；医嘱用药合格率每降1％，扣0.5分；住院患者抗菌药物使用比例每增加1%，扣0.5分。
6.输血质量管理：
科室成立有输血质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；严格掌握输血适应症，科学、合理用血，输血适应症合格率≥60％，成份输血率≥85％。
输血前充分向患者或其授权委托人告知输血的目的和风险并签署输血治疗同意书。
3
查科室输血质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；抽查3份输血病历，检查用血申请单、输血同意书、输血指征、输血前各项检查、输血记录等，1项不完善扣1分，输血前未签署输血治疗同意书扣5分；输血适应症合格率每降低1％扣0.5分。
7.医院感染控制管理：
科室成立有医院感染控制管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；认真落实医院感染管理规章制度、规范和要求，严格遵守消毒灭菌原则及操作规程。
有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，有落实整改措施。
医务人员手卫生知晓率100％。
5
查科室医院感染控制小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、医疗废物等，发现1处不符合要求扣0.5分；无院感监测记录扣1分，无院感发生原因分析及整改措施，扣1分；对院感科提出的院感控制整改意见或建议未落实整改的，扣1分／次。
现场考核2名医护人员对手卫生的掌握情况，1人未掌握，扣1分。
8.医疗安全质量管理：
建立医疗风险防范机制，医护人员能够正确进行医疗风险识别、评估、分析、处理和监控；成立科室医疗安全质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；每季度开展医疗质量和医疗服务安全分析一次；每季度至少组织医务人员学习相关卫生法律法规知识1次，每半年进行相关卫生法律法规知识考试1次；每半年至少要组织学习相关突发事件应急预案1次，年内要开展相关应急演练1次；年度内科室无医疗纠纷或医疗事故发生。
5
现场考核2名医护人员对医疗风险的识别、评估、分析、处理的能力，不正确，扣3分；医疗安全管理小组未定期开展工作，扣0.5分／次；未定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，扣1分／次；未按规定组织相关知识学习及考试，扣0.5分／次；科室发生医疗纠纷，视纠纷的性质及赔偿金额等情况扣5—15分；发生医疗事故，视事故的性质及等级等情况扣10—40分。
9.围手术期管理：
严格执行术前讨论制度、手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。
3
查手术病历5份，三级、四级手术无术前讨论记录，每份扣2分；讨论分析不全面扣1分；重大手术未履行报告、审批制度，每份扣2分；发现术前准备不充分、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分。
10.传染病管理：
应严格执行疫情报告制度，认真填写传染病报告卡，落实结核病人归口管理规定；完成肠道传染病的检测工作任务。
2
每发现漏报1例传染病，扣10分，迟报1例扣3分（由我院传染病疫情直报人员提供）；未完成肠道传染病检测任务，扣10分（此项年终考核）。
11.医疗设备管理：
严格执行医院医疗设备管理制度，提高设备的使用率；作好设备清洁维护和保养工作。
一般医疗仪器设备完好率≥80%，抢救设备完好率100%。
2
查科室医疗设备使用情况记录、使用频率、保管工作，设备使用无记录扣2分；未进行清洁维护，扣1分；抢救设备处于非完好备用状态（已报修除外）扣5分；一般医疗仪器设备完好率＜80%，，每降1%，扣0.5分。
12.定期组织医护人员进行“三基”培训与考核，不断提高医护人员的业务技术水平，年内要完成“三基”理论与技能考核各4次。
医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率≥95%。
2
查科室未组织医护人员进行“三基”考核、考试，缺1次扣1分。
医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率每降1个百分点，扣0.2分。
三、临床护理质量管理
15
由护理部考核得分后折算。
四、医疗技术管理
6
1.进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
2
查开展较复杂的诊疗技术和四级、新开展手术的上报制度执行情况，未执行1次扣2分；开展的新技术、新项目未经院医学伦理委员会审批同意，扣5分。
2.建立新技术、新项目业务管理档案，相关资料齐全。
2
查科室开展的新技术新项目资料是否齐全（包括开展申请书、审批同意书、相应的安全保障方案、开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录等），缺1项扣1分。
3.有卫生部和结合医院实际制定的诊疗技术规范、常规并认真执行。
2
无卫生部颁发的诊疗规范和常规扣2分；未结合实际制定本科室各专业常见疾病（排在前5位的病种）、危重疾病的诊疗规范和常规的，扣2分。
五、服务行为与医德医风
10
1.医护人员语言文明、规范，态度和蔼，仪表得当、着装整洁。
2
病人口头投诉医护人员服务态度差，经调查属实的，1次扣2分；收到病人来信批评、举报，以及被媒体公开点名批评情况属实的，1次扣5分；医护人员不佩戴上岗证，扣1分／人／次；着装不整洁（工作服有破损、污垢），扣1分／人／次。
2.严格遵守首诊负责制，严禁推诿、拒诊病人。
2
发现推诿、拒诊病人的，1次扣5分。
3.廉洁行医、不谋私利，救死扶伤，按照卫生部的廉洁行医要求认真执行。
无收受红包、回扣、索要钱物行为，不开人情方、虚假证明。
2
收到举报医护人员收受红包、回扣，经查属实的，每次扣10分；开人情处方、假证明，每发现1次扣5分；向病人索要财物，每次扣10分。
4.合理收费、无乱收费、多收费、减少收费现象。
1
每发现乱收费、多收费、漏收费1次，扣1分。
5.加强医德医风建设，贯彻落实医德医风的相关规定。
1
查科室医德医风奖惩记录本，无记录扣2分，记录不完善扣1分；医德医风学习每季度至少有1次，缺1次扣1分。
6.强化服务意识，不断提高服务质量，病房设有病人意见本；每季度召开病人工休座谈会1次；对病人反馈的意见有整改措施，使患者对科室满意度稳步提高。
2
查病房未设有病人意见本，扣2分；查病人工休座谈会记录，缺1次扣2分；对病人提出的意见或建议未落实整改的，扣2分；病人综合满意度≥90%，每降1％，扣0.5分。
六、各项任务指标完成情况
7
1.科室人均费用在控制范围内。
1
由财务科提供资料。
每超1％扣0.1分。
2.危重患者抢救成功率≥84%
1
由病案室提供资料。
不达标扣1分。
3.择期手术病人术前平均住院日≤3个工作日
1
每超1个工作日扣0.5分。
4.住院患者平均住院日在控制范围内
1
由病案室提供资料，每超标准1日，扣0.5分。
5.科室药品比例在控制范围内。
1
由财务科提供资料。
每超1％扣0.1分
6.床位使用率≥95%
1
由病案室提供资料，不达标，扣1分；每超1%加0.1分。
临床科室目标管理考核量化标准
（内一科、内二科、内三科、中医科、重症医学科）
目标内容
分值
考核办法及评分标准
考核情况
得分情况
一、行政管理
15
1.科室有年初工作计划、年终工作总结。
2
查科室未制定年度工作计划，扣1分，无年度工作总结，扣1分。
年度计划落实率＜80％，扣0.5分，工作总结无相关数据指标完成情况，扣0.5分。
2.坚持政治、业务学习，有年度学习计划。
科室每月至少组织1次政治或相关法律法规知识学习、2次以上业务学习，并均有记录。
1
查会议或学习记录（有主持人、学习内容、参加人员签到），缺政治和相关法律法规学习1次扣0.2分；业务学习缺1次扣0.1分；学习记录内容不完整，缺1项，扣0.1分。
3.及时传达医院各种文件和各项会议精神，保证政令畅通，并做好相应记录。
1
查科室会议有关记录，现场向员工了解，缺1次扣0.1分。
4.医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习，科室相关员工出勤率达95%以上。
1
查相关职能科室会议或业务学习签到记录本，每降1％扣0.2分。
5.按月召开科务会，定期对科室的各项工作进行分析、总结。
2
每月最少1次，缺1次扣0.5分；无分析、总结扣0.5分。
6.建立科室员工档案（包括员工基本情况、业务培训考核情况、参加继续医学教育情况、奖惩情况等）。
1
未建立科室员工档案，扣1分；档案资料不全，缺一项扣0.1分。
7.严格执行劳动纪律，不允许私自代班或换班，不累积休息（特殊情况除外）。
科室内人员分工明确，按时排班并有严格的考勤制度。
1
查科室排班表，各班次安排是否合理，有无代班、脱班情况，如有代班（未经科室主任或护士长许可）1次扣1分；脱班1次扣5分。
8.严格落实《医院管理细则》，科室有奖惩登记。
2
查科室未建立奖惩制度，扣1分；无奖惩记录，扣1分；奖惩未落实到责任人扣0.5分。
9.有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。
2
查无具体安全工作措施，扣2分；科室发生被盗、火警、事故等情况，扣10分。
10.科室环境整洁（包括地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘、蜘蛛网，物品摆放整齐。
1
现场检查发现一处不符合要求扣0.2分。
11.做好实习生、进修生的教学工作，建立实习生、进修生档案，有年度教学计划及总结。
1
查科室无年度教学计划及带教总结，各扣0.5分；实习生、进修生档案资料不全，扣0.5分。
二、临床医疗质量管理
49
1.科室应认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：
首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血制度等。
科室医务人员应熟悉各项制度内容。
6
查相关核心制度落实情况：
危重病人抢救记录、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任查房记录等，缺1次扣5分（与病历核对）；记录不全或不规范扣2分；其他相关制度未落实，扣2分／次；抽查当日在岗医务人员2名对制度知晓情况，一人不熟悉制度内容扣1分。
2.严格按照《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业。
6
查科室排班表，未取得执业资格的医护人员单独值班，扣15分；值班医师或护士未及时对未取得执业资格医护人员书写的文书进行审核签字，扣10分／次。
3.医疗质量管理：
科主任是科室质量管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作；科室成立有医疗质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；每月对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结；及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量整改意见或措施落实整改。
6
查科室医疗质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；每月未对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结，扣0.5分／次；对医疗职能部门提出的医疗整改意见或措施未进行分析、落实整改的，扣1分／次；
4.病案质量管理：
科室成立有病案质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；严格按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《锦屏县人民医院管理细则》及《锦屏县人民医院病历书写基本规范细则》要求规范病案书写与管理工作，抽查的终末病历合格率≥90%。
6
查科室病案质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；随机抽查在架病历5份，入院记录24小时内未完成的每份扣2分，首次病程记录8小时内未完成的每份扣1分，病程记录未及时书写的每份扣0.5分；抽查出院病历5份，未及时上交归档，每份扣0.5分，出院病历仍未完成入院记录、出院记录、手术记录的，每份扣5分，病程记录未完成的，每份扣2分，出现一份丙级病历扣5分。
抽查的终末病历合格率每降1%扣0.5分。
5.药事质量管理：
科室成立有药事质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确、预防应用抗菌药正确，无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况，医嘱用药合格率≥95％，住院患者抗菌药物使用比例＜60%。
6
查科室药事质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；随机抽查在架病历10份，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，每发现一份病历用药不合理扣1分；医嘱用药合格率每降1％，扣0.5分；住院患者抗菌药物使用比例每增加1%，扣0.5分。
6.输血质量管理：
科室成立有输血质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；严格掌握输血适应症，科学、合理用血，输血适应症合格率≥60％，成份输血率≥85％。
输血前充分向患者或其授权委托人告知输血的目的和风险并签署输血治疗同意书。
3
查科室输血质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；抽查3份输血病历，检查用血申请单、输血同意书、输血指征、输血前各项检查、输血记录等，1项不完善扣1分，输血前未签署输血治疗同意书扣5分；输血适应症合格率每降低1％扣0.5分。
7.医院感染控制管理：
科室成立有医院感染控制管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；认真落实医院感染管理规章制度、规范和要求，严格遵守消毒灭菌原则及操作规程。
有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，有落实整改措施。
医务人员手卫生知晓率100％。
5
查科室医院感染控制小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5分／次；现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、医疗废物等，发现1处不符合要求扣0.5分；无院感监测记录扣1分，无院感发生原因分析及整改措施，扣1分；对院感科提出的院感控制整改意见或建议未落实整改的，扣1分／次。
现场考核2名医护人员对手卫生的掌握情况，1人未掌握，扣1分。
8.医疗安全质量管理：
建立医疗风险防范机制，医护人员能够正确进行医疗风险识别、评估、分析、处理和监控；成立科室医疗安全质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；每季度开展医疗质量和医疗服务安全分析一次；每季度至少组织医务人员学习相关卫生法律法规知识1次，每半年进行相关卫生法律法规知识考试1次；每半年至少要组织学习相关突发事件应急预案1次，年内要开展相关应急演练1次；年度内科室无医疗纠纷或医疗事故发生。
5
现场考核2名医护人员对医疗风险的识别、评估、分析、处理的能力，不正确，扣3分；医疗安全管理小组未定期开展工作，扣0.5分／次；未定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，扣1分／次；未按规定组织相关知识学习及考试，扣0.5分／次；科室发生医疗纠纷，视纠纷的性质及赔偿金额等情况扣5—15分；发生医疗事故，视事故的性质及等级等情况扣10—40分。
9.传染病管理：
应严格执行疫情报告制度，认真填写传染病报告卡，落实结核病人归口管理规定；完成肠道传染病的检测工作任务。
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每发现漏报1例传染病，扣10分，迟报1例扣3分（由我院传染病疫情直报人员提供）；未完成肠道传染病检测任务，扣10分（此项年终考核）。
10.医疗设备管理：
严格执行医院医疗设备管理制度，提高设备的使用率；作好设备清洁维护和保养工作。
一般医疗仪器设备完好率≥80%，抢救设备完好率100%。
2
查科室医疗设备使用情况记录、使用频率、保管工作，设备使用无记录扣2分；未进行清洁维护，扣1分；抢救设备处于非完好备用状态（已报修除外）扣5分；一般医疗仪器设备完好率＜80%，，每降1%，扣0.5分。
11.定期组织医护人员进行“三基”培训与考核，不断提高医护人员的业务技术水平，年内要完成“三基”理论与技能考核各4次。
医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率≥95%。
2
查科室未组织医护人员进行“三基”考核、考试，缺1次扣1分。
医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率每降1个百分点，扣0.2分。
三、临床护理质量管理
15
由护理部考核得分后折算。
四、医疗技术管理
6
1.进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
2
查开展较复杂的诊疗技术上报制度执行情况，未执行1次扣2分；开展的新技术、新项目未经院医学伦理委员会审批同意，扣5分。
2.建立新技术、新项目业务管理档案，相关资料齐全。
2
查科室开展的新技术新项目资料是否齐全（包括开展申请书、审批同意书、相应的安全保障方案、开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录等），缺1项扣1分。
3.有卫生部和结合医院实际制定的诊疗技术规范、常规并认真执行。
2
无卫生部颁发的诊疗规范和常规扣2分；未结合实际制定本科室各专业常见疾病（排在前5位的病种）、危重疾病的诊疗规范和常规的，扣2分。
五、服务行为与医德医风
10
1.医护人员语言文明、规范，态度和蔼，仪表得当、着装整洁。
2
病人口头投诉医护人员服务态度差，经调查属实的，1次扣2分；收到病人来信批评、举报，以及被媒体公开点名批评情况属实的，1次扣5分；医护人员不佩戴上岗证，扣1分／人／次；着装不整洁（工作服有破损、污垢），扣1分／人／次。
2.严格遵守首诊负责制，严禁推诿、拒诊病人。
2
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