补阳不如潜阳温中不如温下桂附地黄丸.docx

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补阳不如潜阳温中不如温下桂附地黄丸

补阳不如潜阳，温中不如温下——桂附地黄丸

有位同道好友，是位家传了好几代的中医。

有一次，我们在一起闲聊，他说：

“你善用中成药，我想问问你，对附子理中丸如何看？

”我说：

“附子理中丸是温脾胃的啊。

凡是脾胃虚寒引起的腹痛、呕吐、泄泻、手足不温，都可以用啊。

”　　但是，他接过来说，我最近几年来越来越觉得这个药不管用了。

一开始我以为是药品质量的问题，后来我开成汤药，效果仍然不好。

不知道这是怎么回事。

其实，对于他提出的这个问题，我也遇到过，并且做了很多摸索和思考。

这次，我深深被这位朋友善于观察、善于思考、不耻下问的精神感动，于是很认真地跟他交流起了我自己摸索出来的一些经验。

　　良医用药，无不因时而异，因地而异。

最近十几年，我们的生活发生了很大的变化，人们的身体也遇到了新的问题，医生用药肯定也要跟着改变。

过去，人们在饮食上普遍比较清淡，没有那么多荤腥可吃，有人甚至吃不饱饭。

现在不同了，吃不饱饭的人大概不存在了吧，人们饮食结构中，荤腥很多，而且多为饲料催肥的动物的肉，有道是“鱼生火，肉生痰”，这些东西吃进胃里，滋腻不化，强迫胃加速蠕动，于是引起胃火。

胃中有火，胃阳亢奋，又能促使人不顾饥饱，暴饮暴食，这样就使胃火更旺，形成恶性循环。

所以，我发现，即使是很多体内有寒、腹中冷痛、手脚发凉的病人，胃中都潜伏着火，一旦动用附子理中丸之类温胃暖胃的药物，胃火马上就起来了。

　　那么，今人体内的寒是从哪里来的呢？

我认为，基本上都是从肾而来的。

现代人，尤其是在城市中生活的人，有一个显着的特点，就是耗精过度。

房事不节能耗精，工作操心也耗精；在物欲横流中欲望无穷能耗精，生活中的烦恼还是耗精。

耗精就要伤肾，肾精受伤，肾阳就要跟着受损，于是，渐渐的，肾阴肾阳都不足了。

当肾阳虚的时候人就会出现手足发凉、腹中寒冷等情况。

这其实不是脾胃虚寒，而是人的肾阳不足，或者叫“命门之火不足”、“底火不足”。

怎么办呢？

首先要“潜阳”，也就是要把耗散在外的肾阳拉回来，使其回到肾中；同时还要在滋养肾阴，只有肾中有精才能留住肾阳，使肾阳不至于过于外散。

要达到这个目的，桂附地黄丸是最好的药。

如果一味用附子理中丸温脾胃，那么，只能增加胃火，根本不管用。

所以，我把这条经验总结为“补阳不如潜阳，温中不如温下”。

　　我在南方老家的时候，发现这条经验对于南方人来说更好使。

很多蔫蔫的人，让他吃一点桂附地黄丸，马上来精神，体质各方面都迅速改善。

其原理何在？

后来我想，南方天气热，阳气更容易耗散，而且，南方城市夜生活丰富，夜寐养阴，熬夜则伤阴。

一方面是耗阴过多，另一方面是阳气耗散过度，最容易使人体质迅速下降，甚至精神涣散。

在这种环境下生活的人，的确需要赶紧温肾，滋阴潜阳，桂附地黄丸对于他们来说，是最好的养生丸。

　　那位同道听了，也深表同意。

后来他告诉我，他也开始用桂附地黄丸治疗各种虚寒症了，效果非常好。

不管时代如何变迁，也不管人们的生活方式如何改变，中医自有一套完善和成熟的理论体系，可以以不变应万变。

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肾气丸方出自《金匮要略》：

地黄八两　薯蓣四两　山茱萸四两　泽泻三两　牡丹皮三两　茯苓三两　桂枝一两　附子一枚（炮）右八味，末之，炼蜜和丸，梧桐子大，温酒下十五丸，日再服，不知渐增，至二十五丸。

　　古方“金匮肾气丸”与今之中成药“金匮肾气丸”是同中有异，而古、今之“金匮肾气丸”与“桂附地黄丸”亦是同中有异，当明确区分之：

古方“金匮肾气丸”即医圣张仲景《金匮要略》中的“肾气丸”、“崔氏八味丸”，由干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子八味药组成。

今之中成药“桂附地黄丸”，其方药就是宋代《太平惠民和剂局方》中的“桂附八味丸”，此方与古方“肾气丸”方药的主要差别就是将“肾气丸”中的“桂枝”易为“肉桂”，并且稍加大肉桂及炮附子的用量；其主要功能与古方“金匮肾气丸”相同，也是温补肾阳。

两方功能虽同，但各自的主治还是有细微差别的，其差别就在于方中的“桂枝”与“肉桂”之功效不尽相同。

　　“金匮肾气丸”中有桂枝，桂枝乃肉桂树的嫩枝，采摘于春天万物萌动之时，得春天生发之气较盛，故有生发宣通之性，而其性温又有温通助阳之功；所以，桂枝与附子相伍可使肾阳得助、咳喘得平、小便得调、阴阳得和。

故该方主治肾阳大虚，肾气不足，气化不行，腰痛脚软，肢体水肿，少腹拘急，腹胀成蛊，小便不利，痰饮咳喘、消渴等。

　　“桂附地黄丸”中有肉桂，肉桂为肉桂树近根之树皮，辛甘大热，性能下达。

甘热可益火消阴、温里祛寒，味辛善行血中之滞，性能下行又能入下焦而补肾阳、引火归元。

所以，该方重在“益火之源，以消阴翳”（唐·王冰），温补命门之火的作用较强；对于命门火衰的虚火上浮，肾不纳气而喘急欲脱，以及下焦虚寒甚所致之腰重足肿、下半身冷重、小便不利或反多，消渴等证候更为适宜。

　　现代研究证实，古方“金匮肾气丸”及“桂附地黄丸”皆具有抗衰老、增强免疫力、改善脂肪和糖代谢等作用，可以据证常服。

　　————————————————————　　肾气为肾精所化　　欲补肾气之虚，必须阴阳并补，二者缺一不可。

故方中用熟地补肾阴，用附子补肾阳，二者共为君药。

阴阳双补而以补肾阴为主；肝肾乙癸同源，补肝又能益肾，故用山萸补肝肾之阴，兼取其酸涩之能而收摄耗散之精气；脾为后天之本，肾的阴精要靠脾胃的不断滋生和补充，故用山药补脾阴，兼有堤水之意，二者共为臣药，以裕肾阴生化之源；桂枝在本方中一药三用：

一是佐附子补肾阳（宋代以前，桂枝与肉桂不分），二是与苓、泽同用，以通阳化气利水，与五苓散的用法有相似之处。

三是与丹皮同用，有活血化瘀之功，与《金匮》桂枝茯苓丸的用法有相似之处。

桂枝、茯苓、泽泻和丹皮共为佐药，是针对小便不利而设，有通阳化气、行瘀利水以治标之功。

方中有多味药能入肾，故未再加引使药。

原方茯苓、泽泻、和丹皮各用三两，与一般“寓泻于补”而泻药用量轻微的方法有明显差别。

故本方实为标本兼顾、补泻兼施之剂。

　　肾阳为水中之火，需充足的阴精以涵养之。

同时，根据“少火生气”之旨，用少量的桂枝和附子，意在微助少火，以资生肾气。

《医宗金鉴》有谓：

“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。

若桂附用量过大，反会因其温燥而有“壮火食气”之嫌，且属于补肾阳，不属于补肾气了。

方中干地黄、山萸和山药共用十六两，静而补阴；桂枝、附子共用二两，动而通阳，合茯苓、泽泻和丹皮共为十一两，有通阳化气、化瘀利水以抑阴之功，具流动之性。

综观肾气丸全方，动静结合，开阖得宜，补阳药虽为补阴药的八分之一，能使生机活泼，却绝无阳微阴盛之嫌，实为补肾气、利小便而设之良剂。

　　—————————————————————　　肾阳虚明显，温肾应该有效，为何反而加重？

踌躇之际，突然想到曾读《柳选四家医案》书首录一案：

“阴亏于下，阳浮于上。

服八味丸不效者，以附子走窜不能收纳耳。

宜加减法，桂都气丸。

”对于“阴亏于下，阳浮于上”正是这种病机！

心烦、夜寐不安应该是阳浮于上，同样服肾气丸无效。

　　处方：

熟地45克，山药20克，萸肉20克，泽泻10克，茯苓10克，丹皮10克，肉桂6克，五味子6克，炒枣仁6克，龙骨15、牡蛎15，

　　感悟：

肾阳虚不是必用附子，“附子走窜”，有肾阳浮上，出现心烦、夜寐不安时，应当去之，当以“收纳”为主，阳气归于命门，是“肾主藏精”的生理特性，加龙骨、牡蛎，也是为摄纳浮阳。

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　　明代医学家张景岳在其《景岳全书·新方八阵》（以下引文出处同此者均省略）中共蚁集新方180余首.其中熟地黄、当归联用的方剂30首。

此类方剂漫衍在补阵、和阵、散阵、热阵和因阵中.普遍地用于内、外、妇、儿各科疾病的调治。

熟地黄、当归联用在不同的方剂中有其不同的调治作用.兹归结如次。

　　1补血

　　当归、熟地黄联用在方中用于补血者如五福饮（熟地黄、当归、人参、白术、甘草）。

对待此方的适当证.张景岳说:

“凡五脏气血牺牲者.有此能兼治之.足称霸道之最。

”此方主治五脏气血牺牲.故以当归、熟地黄补血.人参、白术、甘草补气。

临床用于外科杂病.如虚损、非风、不寐、眩晕等（《景岳全书·杂证谟》）.亦用于妇科疾病如血虚经乱、崩淋经漏不止、胎漏等（《景岳全书·妇人规》）.以及小儿科疾病如慢惊风、五脏气血俱虚的假热证等（《景岳全书·小儿则》）。

当归、熟地黄联用以补血的方剂尚有其它作用.如补血以抗邪.其代表方剂如五柴胡饮（熟地黄、当归、柴胡、白术、白芍药、炙甘草、陈皮）;补血以调经.其代表方剂如决津煎（熟地黄、当归、泽泻、牛膝、肉桂、乌药）;补血以助产.其代表方剂如滑胎煎（熟地黄、当归、川芎、杜仲、枳壳、山药）;补血以种子.其代表方剂如毓麟珠（熟地黄、当归、白芍药、川芎、人参、茯苓、白术、炙甘草、菟丝子、杜仲、川椒、鹿角霜）等等。

　　2滋补阴精

　　当归、熟地黄联用以滋补阴精的代表方剂如当归地黄饮（熟地黄、当归、山药、杜仲、牛膝、炙甘草、山茱萸）。

此方“治肾虚腰膝疼痛等证”。

肾虚腰膝疼痛为肾中阴精不敷所致.故以当归、熟地黄滋补阴精.当归虽为补血药.但精血可互生.血可转化为阴精.其它药品亦皆为补肾药。

再如六味回阳饮（熟地黄、当归身、人参、制附子、炮干姜、炙甘草）.“治阴阳将脱等证”。

此方即四逆加人参汤再加当归、熟地黄。

当归、熟地黄补阴精.四逆加人参汤以壮元阳.故适于阴阳将脱证。

临床用于虚损伤寒、气厥等外科杂病（《景岳全书·杂证谟》）.亦用于小儿慢惊风、盗汗等儿科疾病（《景岳全书·小儿则》）.以及痘疹属虚寒者（《景岳全书·痘疹诠》）。

此外.尚有用当归、熟地黄补阴精以抗御外邪的方剂.如补阴益气煎（熟地黄、当归、人参、山药、陈皮、炙甘草、升麻、柴胡）。

张景岳说:

“此补中益气汤之变方也。

治劳倦伤阴.精不化气.或阴虚内乏.以致外邪疑惑.寒热疒亥疟.阴虚便结不通等证。

凡属阴虚不敷而虚邪外侵者.用此升散.无不神效。

”此方以当归、熟地黄补阴精.精足便可化气.况有人参、甘草、山药益气.佐以升麻、柴胡升陷且散邪。

临床用于劳倦外伤、痉病、疟疾等外科病（《景岳全书·杂证谟》）.亦用于产后发热、蓐劳等妇科病（《景岳全书·妇人规》）。

　　3补益精血

　　当归、熟地黄联用以补益精血的代表方剂如大补元煎（熟地黄、当归、人参、杜仲、山茱萸、山药、枸杞子、炙甘草）。

张景岳在方下注曰:

“治男妇气血大坏.灵魂失守.危剧等证。

此回天赞化救本培元要方。

”按照张景岳所注.可知此方的功用是补气血、填阴精.其中熟地黄填阴精.当归补血.人参益气。

+张景岳。

临床用于非风、虚损、三消干渴等外科病（《景岳全书·杂证谟》）.又用于崩淋经漏不止、产后恶露等妇科疾病（《景岳全书·妇人规》）。

其它如三阴煎、大营煎、小营煎等.此类方剂中的当归、熟地黄联用皆为补益精血.临床上分袂用于内、外、妇、儿等科各种不同的疾病。

此外.亦有当归、熟地黄联用补益精血以助抗御外邪的方剂.如金水六君煎（熟地黄、当归、炙甘草、陈皮、半夏、茯苓）。

此方“治肺肾虚寒.水泛为痰.或年迈阴虚.血气不敷外受风寒.咳嗽.呕恶.多痰喘息等证神效”。

此方以熟地黄补阴精.当归补血.精血充则卫气渐旺而能卫外御邪.诸症病愈。

　　4培补肝肾

　　当归、熟地黄联用以培补肝肾的代表方剂如贞元饮、胎元饮。

贞元饮（熟地黄、当归、炙甘草）“治气短似喘.呼吸促急.提不能升.咽不能降.气道噎塞势剧垂危者。

常人但知为气急.其病在上.而不知元海无根.牺牲肝肾.此子午不交.气脱证也。

尤为妇人血海常亏者.最多此证.宜急宜此饮以济之缓之敢云神剂”。

张景岳以为虚喘“牺牲肝肾”。

故此方以熟地黄补肾.当归养肝.甘草益气。

临床用于喘促（《景岳全书·杂证谟》）、产后喘促欲脱（《景岳全书·妇人规》）.小儿气喘欲脱（《景岳全书·小儿则》）等。

胎元饮（熟地黄、当归、人参、杜仲、白芍药、白术、炙甘草、陈皮）“治妇人冲任失守.胎元不安不固者.随证加减用之.或间日.或二三日.常服一二剂”。

提出。

本方为安胎剂.适于“胎元不安不固者”.而胎元不安固由于“冲任失守”.冲任二脉与肝肾脾胃关联至为亲切.所谓“八脉隶于肝肾”.“冲脉隶于阳明”.故以熟地黄补肾.当归养肝.白术、甘草、陈皮调理脾胃。

肝肾脾胃效用回复.则冲任二脉自能守其职。

　　5助元阳

　　当归、熟地黄联用以助元阳的代表方剂如右归丸（大怀熟地黄、当归、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、肉桂、制附子）。

此方“治元阳不敷.或天分禀衰.或劳伤过度.以致命门火衰.不能生土……”右归丸为张景岳调治肾阳虚衰的代表方剂。

方中当归、熟地黄联用旨在滋阴以助元阳。

阳虚证用当归、熟地黄滋阴血.即张景岳所谓的“阴中求阳法”.因“阳得阴助则泉源不竭”.且方中肉桂、附子、杜仲、鹿角胶等为常用壮阳药.故适于阳虚证。

临床用于非风、虚损、喘促等外科病（《景岳全书·杂证谟》）.亦用于妇科病如肾虚经乱（《景岳全书·妇人规》）.以及外科病如附骨疽（《景岳全书·外科钤》）等。

再如大温中饮（熟地黄、当归、冬白术、人参、炙甘草、柴胡、麻黄、肉桂、干姜）除温阳之外.尚有托邪之功。

张景岳在方下注曰:

“凡患阳虚伤寒及一切四时劳倦寒疫阴暑之气.身虽炽烈.时犹畏寒.即在夏月.亦欲衣披包围……邪气不能外达等证。

此元阳大虚.正不胜邪之候.若非峻补托散.则寒邪日深.必致不救.温中自可散寒.即此方也。

草本消汗丸。

服后畏寒悉除.觉有炎热.乃阳回作汗佳兆.不可疑之畏之。

此外.凡以素禀脆弱之辈.或感阴邪时疫.发热困乏.虽未见如前阴证.而热邪未甚者.但于初感时.即速用此饮.连进二三服.无不随药随愈.真神剂也。

”张景岳对此方的功效、适当证、注重事项等记叙颇详。

如前所述.当归、熟地黄滋阴以助元阳.人参、白术、干姜、炙甘草即理中丸温中焦之阳.肉桂、吴茱萸温下焦.麻黄、柴胡分散风寒.以达暖和中下、“峻补托散”的效用。

临床除用于上述疾病外.尚用于劳倦外伤、疟疾等病（《景岳全书·杂证谟》）。

　　结语张景岳在方剂中联用熟地黄、当归.起到补血、滋补阴精、补益精血、培补肝肾、助元阳等不同功用.且有藉此而发扬托邪外出等疗效。

张景岳所创新方中熟地黄、当归联用的阅历.值得负责研究。

　　张景岳认为熟地气味纯静，善养真阴，可以大补血衰，滋培肾水，凡是阴虚而神散者非熟地之守不足以聚之，阴虚而火升者非熟地之重不足以降之，阴虚而躁动着非熟地之静不足以镇之，阴虚而刚急者非熟地之甘不足以缓之。

在治疗的时候，阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制，阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源，阴虚而精血俱损，脂膏残薄者舍熟地何以厚肠胃。

　　而且尤有最玄最妙者，熟地加入散剂则能发汗，加入温剂就会回阳，根据《内经》“精化为气”一语，进一步推出了阴易生阳的这样一个道理，所以右归丸这一类也离不开熟地黄。

　　关于熟地黄的应用指征，在腹水里面，前面刘方伯教授有一个总结，我是很认可的。

在内科病里，我认为更多的是要注意脉法，第一是病人一般都是久病，第二个是他的脉在尺脉上一定有问题，要么是一种弦急，要么是一种细弱，要么是一种浮大无根，要么是搭上去后没有生机的一种感觉。

　　最后我送上本人一个拙作来结束今天的讲座：

“宅有娇妻郎自归，身有真阴阳自回。

阴精所奉其人寿，阳秘乃固要在秘，补阳不秘终为害。

千般内伤病，总在阴阳中。

调治阴与阳，当和春与秋。

”“调治阴与阳，当和春与秋”也是我最近这两年的一个理解，《黄帝内经》里面讲“春夏养阳，秋冬养阴”，对于慢性病的调治过程中也是需要注意春夏要治阳，秋冬要治阴，所以熟地的应用应该是在秋冬的时候效果会更好一些。

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　　气一元论为中医学之理论基石，李可老中医立足圆运动之一气周流，提出“扶阳是真理，八法不可废”的学术观点。

“扶阳”之“阳”是人身之真阳，即深植于土下水阴中的真阳。

立足后天坎卦二阴抱一阳之理，人体之阳气藏于土下水阴中，藏得越深，元气越强，阳根越深固，生生之源越充足。

临床疾病千变万化，用药不可墨守陈规，医圣张仲景创《伤寒杂病论》397法示人方便法门，亦明示八法不可废。

人乃阴阳五行之气化合而生，阴为阳之基，阴阳和合一气，阴平阳秘，精神乃治。

真阴不足，则无以涵舍真阳，致使龙雷之火上燔，临证病象万千，为免学人错认虚实，清代傅山先生创引火汤拯救苍生。

笔者临证随证应用，化裁出引火汤类方，取得一定效果，报道于下，以就高明。

李可老中医对引火汤的认识与应用引火汤出于清代陈士铎的《辨证录》，其药物组成为：

熟地黄三两，巴戟天一两，茯苓五钱，麦冬一两，北五味二钱。

　　李可老中医善用此方，用于肾水不足、火不归原所致鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛以及卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征等诸多病证[2]。

其在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》（以下统称《经验专辑》）一书中论及此方病机：

肾为先天之本，内寄命门真火，水火相抱，阴平阳秘。

水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化；水亏于下则火失其制，如水浅不养龙，离位上奔。

并提出龙雷之火为脏腑内生虚火，与六淫外邪实火大不相同，总结出5个鉴别要点：

　　①双膝独冷，上下温度如常，独膝盖部其冷如冰；②来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻生变；③随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，天人相应现象最着，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈；④热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，误用苦寒直折则危；⑤不渴尿多，渴喜热饮。

李可老中医在其临床中根据病机提出

　　1：

“水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；

　　2：

水寒者，以引火汤加油桂1.5克，饭丸先吞，温脏敛阳，引火归原”。

并强调分辨龙火与雷火，若水浅不养龙的同时合并雷火随龙火上燔，即甲胆不降的病机，则合用芍药甘草汤。

　　引火汤类方

　　《黄帝内经》曰：

“冬三月，此谓闭藏”、“肾主蛰”“封藏之本”。

笔者经过反复体悟此方深意，认为此方可起加强“封藏”之力。

阳气秘藏，则北方温和并蕴含着最大阳气的太阳寒水之气自然恢复。

此气后天气血阴阳兼具，既是万物生长之源头，又是人身之生生之源。

临证可根据病机加减，具体类方如下。

　　1.引火汤合麻附细存在水浅不养龙，伏邪内停的病机，如春季易发皮疹，可在加强“冬”封藏之力的同时托透伏邪。

　　2.引火汤加淮山药、泽泻暗合六味地黄丸之意，存在水浅不养龙，寒湿内生的病机，可加强顾护阴分、疏导三阴寒湿之力。

　　3.引火汤加大黄、乌梅临证火象复杂，此类患者除了龙火上燔外，同时合并厥阴中化太过之火热及阳明腑热，故加大黄、乌梅以彻阳明腑热，阖厥阴。

　　4.引火汤加石膏、牛膝、乌梅暗合“玉女煎”之意，其中用乌梅代替知母，可对治口腔溃疡、牙龈肿胀痛、睡眠差、恶梦多，癌证火热燥气壅结在局部，但无法单纯清解阳明经热者。

　　引火汤类方在晚期癌症中的应用李可老中医在其《经验专辑》中提及引火汤在晚期癌症中的应用：

“凡化、放疗后，或久病耗伤肾阴，浮阳上奔，而见头面升火，胸中轰轰发热，面红目赤，口舌生疮，多属火不归原。

大剂引火汤两服必退（见恶性淋巴瘤项下）。

双膝冷甚者，加油桂1.5克，米丸先吞，取效更速”。

笔者于临床上根据阴阳消长盛衰的情况，随症运用以上类方，效果满意。

下面举一临床案例进行阐释，以抛砖引玉。

　　案1患者某，女，28岁。

2014年5月29日初诊，主诉：

眠差、便秘14年。

现病史：

患者自14岁开始出现入睡难，4h方能入睡，易醒，噩梦多，烦躁易怒，寐差时右侧偏头痛发作频繁，跳痛，拒按，翻身则闪电样痛，精神紧张时加重。

近14年，大便3-7日一解，无便意，无腹胀，需服通便药和使用开塞露，尖羊矢状后成形。

饭后胃胀、嗳气后舒服，无反酸。

2011年5月自扪及左乳一包块。

2011年10月27日深圳市中医院彩超显示：

①左侧乳腺低回声，考虑乳腺Ca可能？

（45mm×19mm）；②双侧腋下淋巴结。

2011年11月4日深圳市中医院住院行手术，术后病理显示：

左乳腺浸润性癌；腋窝淋巴结1/24枚见癌转移。

2011年12月16日深圳龙珠医院行化疗（AC方案），2011年12月17日该院PET/CT显示：

①左胸壁、腋窝未见肿瘤残留；左侧内乳区淋巴结代谢活跃，考虑转移可能性大；②右侧上颌窦炎；③咽炎，左侧甲状腺高代谢良性腺瘤；④中度脂肪肝。

转深圳市第二人民医院改行EC方案化疗，化疗后改服法乐通。

2012年8月7日广东边防总队医院复查PET/CT显示：

纵膈内淋巴结转移；继续单服法乐通内分泌治疗。

2013年1月4日发现右锁骨上肿块，深圳市第二人民医院活检显示：

淋巴结转移Ca，最大约30mm×14mm。

2013年1月9日广东边防总队医院PET/CT显示：

①双侧锁骨上、左内乳淋巴结、纵膈多个淋巴结转移灶；②双肺多发转移；③胸膜转移；④右侧胸腔积液；⑤右侧上颌窦轻度炎性反应；⑥重度脂肪肝；⑦右侧卵巢囊肿。

2013年1月17日-2013年3月12日转中山附属肿瘤医院行“希罗达+诺维本”化疗，3个疗程。

2013年11月28日至今于中山附属肿瘤医院行化疗5个疗程。

2014年5月27日龙珠医院CT显示：

①肺内结节影较前增大增多；②左侧腋窝、纵膈及腹膜后淋巴结大致同前；③肝左叶低密度灶可能；④胆总管似有扩张。

患者，未婚，12岁初潮，7-9/28-150，近2个月月经推后。

内分泌治疗期间月经未来潮，2014年4月份停止内分泌治疗，LMP：

5/5-11/5，经量尚可，最多一日用5片，湿2/3，色鲜红，无血块，无痛经。

白带色黄，质稠，无异味，无阴痒。

烦躁，易怒，头重脚轻；面赤如醉；汗出以胸前、头部为主，汗后不怕冷；肋间隙胀满、闷痛；无口干口苦；胸中烧灼感，思冰冻饮，饮后无不适；痰多，色黄，质稠；纳可；手心热；小便调。

舌郁红，苔白稍腻。

脉沉。

　　辨证：

三阴冰伏，龙雷火上燔，阳明燥热太过

　　治则：

引火归原，导龙归海，清解阳明燥热。

方药：

熟地黄90g，巴戟天30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，紫油桂（后下）10g，石膏30g，乌梅30g，生牡蛎75g，白术120g，生半夏30g。

予7剂，每日1剂，加水1500mL文火煮2h以上，煮取200mL，分2次，每日早晚饭后1h温服。

　　二诊：

2014年6月5日。

头重脚轻感消失；寐转佳，难入睡、易醒、梦多消失；肋骨间隙胀满、闷痛及胸中烧灼感消失；喜冰冻饮程度较前明显减轻；痰明显减少；服第1-3剂药时大便日2解，色黑，溏泥状，味臭，无不适；后转为日一解，细软条状，色黑，矢气频。

时有面赤，潮热；时有噩梦、偏头痛发作；纳可，小便调。

LMP：

3/6，经量、色、质均可。

舌郁红，苔薄白；脉沉细疾。

　　方药：

守上方去石膏、生半夏，改乌梅90g，加入黄芪250g，白芍90g，海藻60g，甘草60g。

予7剂，每2日1剂，加水3000mL文火煮2h以上，煮取400mL，分2日，每日早晚饭后1h温服。

　　2014年6月20日复诊：

潮热、噩梦消失；偏头痛未再发作；左淋巴结触痛消失；大便转成形，畅顺，不需服通便药；纳眠可。

2014年6月11日深圳市第二人民医院B超显示：

双侧锁骨上窝淋巴结肿大，性质待查，较前检查（2013年9月6日），右侧者数目减少，测值减少，最大约5mm×4mm，左侧者大致同前。

　　按：

肿瘤患者体质属三阴冰伏，而患者术后多次化疗，仍出现肺、胸膜、锁骨、淋巴结多发转移说明存在热化变证，阳明主阖功能失常而出现火热燥在外在上。

一诊诸多上热见证，如寐差、闪电样头痛、烦躁易怒、头重脚轻、面赤如醉等，皆属肾阴已亏于下，水浅则龙雷火不安于宅窟，时时上燔。

此火如龙雷般来势迅猛，故发作时头痛如电击；本为虚证，方选引火汤引火归原、导龙归海，甚为妥当。

反复思索，若仅为虚火，当不渴尿多、或渴喜热饮，而此患者喜冰冻饮，兼有肋间隙胀满闷痛、胸中烧灼感、便秘等症，均为阳明肺胃实热；故法张景岳玉女煎之意加石膏清解肺胃之热，同时加乌梅敛降离位相火。

乳腺、锁骨、肺、胸膜等部位均为阳明经循行所过，多发转移灶提示阳明主阖功能失常。

然李可老中医提出了“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”，此患者长时间不排便亦不觉腹胀，痰、白带色黄质稠均提示太阴己土之气不足，燥湿不济，郁而化热，故用大量白术通过恢复太阴“脾主升清”之力，使湿气能够发挥正常濡润功能达到增液通便之效；加半夏打开阳明燥土之气结，降逆化痰；急躁易怒