药房部门各种规章制度.docx
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药房部门各种规章制度
药剂部门安全质量小组
组长：
副组长：
组员：
药剂科质量安全管理
药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、药品存储等工作的全过程进行质量管理（微观上的管理）和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理（宏观上的管理）。
药剂科全面质量管理方案如下：
（一）药剂科全面质量管理组织及任务
1全面质量管理小组的组成：
在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。
组长由部（科）主任担任，副主任担任副组长。
各室组质量管理员任组员。
2质管小组的主要任务是：
定期（每月一次）检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控标准的落实；定期（每月一次）下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。
药品质检小组的主要任务是：
定期（每月一次）检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期（每月一次）检查药品质量和特殊药品管理情况（主要由门诊药房执行）。
（二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标：
1药学工作质量考核主要指标
1．1调剂：
处方合格率≥95％（抽查100张处方）；处方出门差错率<1／10000。
1．2药品仓库：
主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无商标）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。
严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
1．3计统室：
帐目清楚、数据真实可靠。
帐物相符，定期（每月）出各有关报表。
2药学工作管理情况考核主要指标
2．1特殊药品管理：
麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
2．2调剂管理：
调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品和过期失效药品。
严格执行处方制度、发药核对制度。
2．3药品仓库：
做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。
药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。
2．4计统：
严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支预算、核算、结算、统计等工作。
报帐手续完备，原始凭证完整。
2．5严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心，“上等达标”是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。
2组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。
使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。
做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3搞好事前控制：
建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。
4抓好事后控制：
科质管小组和质检小组定期（每月）检查全科各室组工作质量和管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5质量管理与经济挂钩，按《药剂科奖惩条例》奖惩兑现。
**医院药剂科质量考核
考核时间：
年月日
检查项目
分值
基本要求
考核方法和评分标准
扣分
责任部门（人）
科室管理（25）
4
每月定期召开科务会，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施，考查整改效果。
完善各种登记记录。
未召开科务会扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。
各种登记记录不全，每项扣1分
科室
3
工作环境整洁。
不得将生活用品和其他物品带入工作场所，放入货架。
环境脏乱差扣2分。
将生活用品和其他物品带入工作场所扣2分。
各部门
3
坚守工作岗位，无迟到、早退、离岗现象。
准时参加会议，不迟到早退。
发现一次，除按院部规定执行处罚外，每次扣1分；参加会议迟到早退一次扣1分。
各部门
3
未经许可，与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，工作人员不得在工作区域内吸烟。
无关人员进入科室工作区域，扣1分、工作人员在工作区域吸烟扣当事人1分，窗口吸烟扣当事人2分。
各部门
3
每月开展业务学习，不断提高专业技术水平，有记录。
查科室会议记录、个人培训记录，未开展不得分，无个人培训记录扣1分。
科室
3
建立投诉处理程序，有投诉记录。
无投诉处理程序不得分，无记录扣2分。
科室
3
坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。
无故推诿一次扣2分。
造成不良影响不得分。
全部人员
3
加强与临床科室的沟通联系，定期征求临床意见，改进服务。
查上月记录，未定期征求临床意见不得分。
科室指定人员
药品管理（20）
5
药品供应满足临床合理需要。
制定有突发事件的药事应急管理的预案。
未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供应无故不能满足临床需要扣2分
科室
5
坚持药品阳光采购，阳光采购比例符合规定。
查上月采购情况，达不到规定比例，每降低1个百分点扣1分.
药品库房
5
药库药品、药房贵重特殊药品账物相符.
现场抽查，账物不符合不得分。
各部门
5
药品必须先入后出，未办理入库手续的药房不得发放药品使用（特殊情况除外）。
现场抽查，不符规定不得分。
库管人员
质量控制（75）
10
麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。
处方合格率达到规定标准。
各项登记不完整每项扣2分。
账物不符不得分。
“麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。
“精二”处方合格率未达95%不得分。
普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点，扣1分。
各部门
10
近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。
过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。
查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。
合格药品区域内存放不合格药品不得分。
各部门
5
严禁公药私借，医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。
查记录，外借药品未及时完清结算手续扣借药当事人2分，造成损失的照价赔偿。
未经许可私自外借、调换药品、发现一例扣5分。
各部门
5
建立处方点评制度，对不合格处方专册登记表。
对每月对归档处方进行评价，形成处方评价报告。
次月10日前交质控办。
查上月记录。
无处方点评制度不得分；未登记不合格处方扣1分，无处方评价报告不得分，报告不规范扣1分。
科室
5
窗口发药复核制度。
处方调配、核发后必须及时签字（章）
查排班表，无故未安排复核扣部门负责人2分。
发药窗口未按规定复核处方内容、药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分。
门诊、急诊、汇东分院
5
药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。
查现场，未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分。
各部门
5
折零药品必须按规定进行登记，药品分装袋上注明品名、规格、批号（有效期）.
现场抽查药房、各病区分零药品。
药房批量分零药品未登记不得分，无复核人签字扣2分，药品分装袋上未注明品名、规格、批号（有效期），每缺一项扣2分.
各药房
5
门诊、住院、分院药房每月对上月药处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告.
查上月分析报告，无分析报告不得分，报告不符合规定扣2分。
门诊、住院、汇东分院
5
每季度第二个月末完成上季度医院抗菌素类药物临床应用、围手术期预防用药分析评价.
查上季度分析报告，无分析报告不得分，报告不符合要求扣2分。
科室
5
建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
有完善的工作记录和相关资料。
每月完成10份以上药历。
查临床药师工作记录。
无工作记录不得分，临床工作时间未达要求酌情扣分，未完成规定药历，每份扣1分。
临床药学组
5
坚持每月抽药品库房、药房、病区小药柜药品质量，重点查麻、精药品、近效期药品，发现问题及时处理。
查记录，未检查不得分，无抽查记录扣2分。
科室指定人员
4
处方药品价格应与处方药品实际价格相符.
现场复核当天处方价格，凡计价错误每方扣2分，同时赔偿处方金额损失.
各药房
3
开展用药咨询，指导合理用药。
查咨询记录，无记录不得分，记录不规范扣1分。
各药房
3
每季度召开药事管理委员会会议
查会议记录，未召开或无会议记录不得分
科室
合计
120
与HIS系统联网运行
信息作为一种无形的财富，已越来越受到人们的重视。
宏观调整离不开信息，微观领域少不了信息，信息化水平的高低已成为衡量一个医院的管理、经济、科技发展水平的主要标志之一。
计算机网络系统日新月异，推动了医院网络化的发展。
提高认识、更新概念、健全组织、领导落实
长期以来，医院的整个管理模式是通过传统的手工模式来完成的，药剂科药品的领取也是依据“处方”来完成的。
而计算机网络化以后，首先没有了处方，操作起来有一定的难度，大家对新的模式不熟悉，出了问题无从下手。
大家开始接受新的事物时态度不积极，尤其是在试运行的阶段，手工与处方并存的情况更为突出，大家甚至有抵触的心理，虽然知道计算机网络的优势，但要熟悉它毕竟有一个过程，大家都不愿意经历这个过程。
这个过程既要完成日常的工作又要尽快理顺网络关系，就有一定的困难。
这时医院领导首先要重视，要组织多次不同形式的会议，提高大家的认识，阐明这项工作的重要性。
让大家知道实行计算机网络化势在必行，认识到关键还是要尽快熟悉软件的应用，尽早去掉手工操作，减轻双层工作的压力，让大家增强工作的信心。
软件考察至关重要
药房是医院医疗保障的后勤，其工作的特点是进、销、存及对药品数量金额的统计。
这就要求软件必须具备准确性、真实性、时间性、监督性。
软件运行得如何、统计得如何，要反复验证才能使用。
软件的编程工程师不是药工人员，其对药房的工作性质了解得不多，加之软件与实际工作有较大的差异，这就需要软件编程工程师对软件运行前及运行中出现的问题进行增加、删除等。
如：
我们在运行中发现，必须向财务及有关部门报的一些报表等，与实际的要求有一定的差别，这说明在软件信息管理上缺乏“准确、及时、全面”的信息支持。
在考察软件的基础上，还要熟悉药品在医院内的各个流通环节，要采取严格的措施进行控制监管，才能保证药品使用的安全性、药品统计报表的准确及时和全面——这是做好医院内区域网络建设最重要的一步。
比如：
我们在联网使用过程中，发现护士站使用的出院带药模块是即刻键入即刻计价的方式，可随意修改，药房很难发现，这样就造成帐目不准确。
发现以后改为出院带药遵医嘱的模块，药房从临时医嘱中获取信息。
为防止漏费，药房要做好监控管理，要做到心中有数，才能保证网络数据的准确性，也才能在使用软件时得心应手。
加强计算机操作培训，积极组织实施方案
软件的操作较易掌握，但是由于工作人员的素质、年龄的差异，其计算机水平参差不齐。
因此，必须加强工作人员的计算机操作培训。
我们在实践中体会到，如果人员不能及时培训到位，它将影响医院计算机网络运行的工作。
因为在实行信息化管理的过程中，由于操作不当可造成漏费现象，如在运行中有一个科室的护士对软件不熟悉（软件本身也存在问题），在运行当中总是出差错，最后迫使这个科运行暂停。
药师开始只熟悉操作自己的软件模块而对护士站的软件不了解，这样容易产生一些解释不清的问题。
另外由于只有一部分人员会操作，在节假日、夜班，患者的数据不能及时入网或入错数据，造成患者用药数据不准确，差错率便增高，患者出院结帐时才发现很多与医嘱不相符合的问题，从而造成病人与住院处的矛盾增多，给医院的工作造成很大被动。
改变工作管理模式并做好新、旧管理模式的转换工作
计算机网络的实施，意味着必然要改变传统的观念和旧的管理模式，代之以新的管理模式。
如：
旧的领药方式是药房对每个护士站规定了领药的时间（一周两次），护士站统计处方药品的数量后到药房来领药，这里除了药品统计数量不准确的问题外，还规定了较长的领药时间。
如果网络化后仍采用旧的管理模式，造成时间上不容易切准，出错机率高，出错后不容易查找，退药的频率增高。
因此，我们把领药的时间做了调整，并且把片剂摆药到人。
由原来每个科一周领两次药改为每天领药、摆药。
这样，基本天天领药、天天摆药。
使退药的频率大大降低，医嘱用药和实际用药相符率提高，用药的统计数据准确，药品的流失率大幅度降低，出现问题容易查找。
保障微机网络的安全性和可靠性
计算机网络化对药品的管理精确到片，同时也做到了药品种类、数量、金额分别统计，彻底改变了药房管理难的局面，同时对药房工作人员的责任心和约束力加大，因为药房工作往往是大家共同操作，问题出现后分不清责任，网络方案实施后改变了这种方式。
计算机运行的安全性和可靠性要作为一件大事来抓，通过健全制度、加强监督检查、健全人员的管理、建立密码操作、设立个人档案来保证网络建设的健康发展。
要责任到人，其它人员不能随意在软件上修改药品数量等。
开始大家对这个问题不以为然，以后在实践中认识到，由于大家工作的侧重面不同，如药库的出入库、药品的价格信息、住院药房的配发药等，都是关系到网络运行的主要环节，如果没有这些制度来保证，那是不堪设想的。
药物不良反应报告制度
东港关爱医院药物不良反应监测和报告工作实施办法
一、（法律依据及目的）根据《中华人民共和国药品管理法》及国家药品监督管理局、卫生部制定的《药物不良反应监测管理办法（试行）》，为了保证我院药物不良反应监测和报告（Adversedrugreactionmonitering,ADRM）工作的正常开展，制定本制度。
二、（组织结构及人员）医院ADRM工作由业务副院长负责，由医院药物不良反应监测组承担对此项工作的领导监督和管理。
各科医疗安全和质量监控小组负责本科室药物不良反应的监测和报告。
药剂科指定专人负责此项工作的具体操作。
三、（工作程序）
临床医护人员应把药物不良反应的监测和报告视为自身职责的一部分，高度重视，依法办事，以维护医患双方的利益，提高用药的安全性和有效性。
ADRM采取可疑即报的原则。
门急诊和病房的医护人员一旦发现可疑的或确定的不良反应（包括在外单位用药发生不良反应后来我院就诊的病例），应即电话通知药剂科，由专人到科室记录，填写相应的表格。
各科室至少每月一次在科室例会上通报本科发生的可疑或确定的药物不良反应，以提高警惕，加强监测，科会记录上应有反映。
负责此项工作的药剂师对报告的进行收集登记和初步审核，每季度向医院药物不良反应监测组汇报，并向上级有关部门报告。
对严重及疑难的ADR病例应及时向医务处汇报，必要时由医务处召集有关学科专家进行评定和处理。
特殊病例应按有关规定在指定时间内上报。
医务处和药剂科应经常收集国内外有关ADRM的信息，编入“九院药讯”。
根据需要组织对医护人员的ADRM方面知识的宣传教育。
对于重要的ADR病例，由分管院长在院周会上向各科主任通报以引起重视。
上述ADR病例信息在上报的同时由药剂科负责整理，留档备查。
处方的调剂的有关规定
第五章处方的调剂
第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。
第三十条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。
药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。
第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
第三十二条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：
认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（二）处方用药与临床诊断的相符性；
（三）剂量、用法的正确性；
（四）选用剂型与给药途径的合理性；
（五）是否有重复给药现象；
（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（七）其它用药不适宜情况。
第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：
查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
第三十八条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
第三十九条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
第四十条药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
第四十一条医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。
第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
第六章监督管理
第四十三条医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。
第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2），对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：
（一）被责令暂停执业；
（二）考核不合格离岗培训期间；
（三）被注销、吊销执业证书；
（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；
（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；
（六）因开具处方牟取私利。
新业务、新技术管理应急预案
为有效应对新技术、新业务工作开展中可能发生的不良事件，提高快速反应和应急处理能力，切实做到“早发现、早报告、早评价、早控制”，防止不良事件的发生，保障我院新技术、新业务的顺利开展，特制定本预案。
一、指导原则
加强日常监督、监测、评价、开展临床治疗方案研究。
关注新技术、新业务在临床应用过程中相关危险因素，促进临床规范操作、合理用药，保障患者治疗安全有效。
建立预警和治疗救治快速反应机制，按“四早”要求，保证报告、评价、控制等环节紧密衔接，一旦出现不良事件，快速反应，及时处置。
二、组织体系及职责
领导小组
组长：
副组长：
成员：
三、预警机制
在新技术、新业务引进和开展过程中发生不良事件时，都应及时向医务科汇报，不得瞒报、迟报、或者授意他人瞒报、迟报。
医务科负责不良事件报告资料的收集、核实、评价、反馈、上报及其他有关工作，并及时将有关情况报告领导小组。
对发生不良事件的新技术、新业务，要逐级上报，经院学术委员会评价后决定是否采取警示、通报、暂停使用、强制再评价、撤销等安全保障措施。
属医疗事故的按医疗事故的有关规定进行处理。
总结评估每一起不良事件，并提出改进意见。
新业务、新技术集体讨论
1．新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前；有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集，整理，写出书面综述或报告（附相关资杠），制定各》》意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。
2．全科讨论由科主任主持。
参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务处。
合理用药宣教措施
一、抗生素应用时应严格按照分级管理使用原则，二线及三线药物应用时严格掌握适应症且须经相关医师同意并签字。
二、使用、停用及更换抗生素时，应有指征、有记录、有分析，使用时间应规范（包括一类切口手术），不能超时应用。
三、二线及三线抗生素处方，每天由药房进行统计，统计内容包括药名、签字医生名字（若是双签字应统计两人名字）及处方数量。
四、每月对各科病历进行专项检查，发现属于不合理使用抗生素者给予罚款。
五、活血化瘀类药物应严格掌握适应症，有适应症者内科病人只能应用一种（包括口服剂型、注射剂型），外科病人用一种活血化瘀类药物也必须由科主任批准，未批准使用或虽经批准使用但经每月专项检查发现属于不合理使用者，给予罚款。
六、严格控制奥美拉唑针剂及甘油果糖注射液的临床使用。
此类病人原则上首选西咪替丁和甘露醇，需用奥美拉唑及甘油果糖时由科主任批准并且应在病程记录中记录分析。
未批准使用或虽经批准使用但经检查属不合理应用者及未记录分析者，给予罚款。
七、发现一张处方不合理罚款10元，病历中发现一处不合理按使用天数每天罚10元。
临床药师工作制度
为加强我院临床药师工作的管理，促进我院临床药学的发展，开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。
依据临床药师岗位职责和工作内容，结合我院目前临床药学工作的实际，特制定我院临床药师工作制度。
1、深入临床一线工作，全职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。
参与临床药物治疗相关工作的时间需≥85%，平均每周在临床参与临床用药实践不少于4～5天，每年不少于40周。
2、参与临床查房且开展药学查房。
每月查房不少于20次，每次不少于2小时。
其中跟随临床医师查房每月不少于10次，单独药学查房每月不少于10次。
根据临床科室安排定期轮换治疗小组进行查房且有查房记录。
3、参加院内疑难重症会诊。
接到会诊通知即刻做准备，按时参加会诊，有会诊记录。
4、参加临床病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。
接到病例讨论通知即刻做准备，按时参加病例讨论，有病例讨论记录。
5、负责所在临床治疗小组管辖范围内床位患者用药医嘱的审核，并对不合理用药进行干预且有记录，根据临床科室安排定期轮换治疗小组。
在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，提高医疗质量，与医师、护士合作，尽力保护患者免受或减少、减轻与用药有关的损害。
6、掌握与临床用药有关的药物信息，为医护人员和患者提供及时、准确、完整的用
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