二甲复审放射科规章制度.docx

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二甲复审放射科规章制度

放射科制度、职责、流程

一、制度：

1、放射科工作制度…………………………………………3

2、放射科管理制度…………………………………………4

3、放射科会议制度…………………………………………5

4、24小时值班制度…………………………………………5

5、放射科交接班制度………………………………………6

6、放射科值班人员紧急替代制度…………………………6

7、业务学习及考核制度……………………………………7

8、会诊制度…………………………………………………8

9、外出进修、学习及短期考察制度………………………8

10、进修人员管理制度………………………………………9

11、工作登记制度……………………………………………10

12、特殊检查预约制度………………………………………10

13、放射介入、血管造影前讨论制度………………………11

14、放射科报告书写制度……………………………………11

15、放射科报告审核制度……………………………………12

16、查对制度…………………………………………………12

17、疑难病例片讨论制度……………………………………13

18、阅片、评片（图像质量评价）制度……………………13

19、抢救工作制度……………………………………………14

20、辐射安全防护管理制度…………………………………15

21、设备使用管理、维修保养制度…………………………15

22、医疗安全教育、管理制度………………………………16

23、危急重症患者诊断报告制度……………………………16

24、错误报告及时更正及签字制度…………………………17

25、病例随访制度……………………………………………17

26、放射科安全保卫制度……………………………………18

27、缺陷管理制度……………………………………………18

28、危急值报告制度…………………………………………19

29、保护患者隐私制度………………………………………19

30、放射科质量管理制度……………………………………20

31、放射科医患沟通制度……………………………………21

二、职责

1、主任（副主任）职责………………………………………21

2、主任（副主任）医师职责…………………………………22

3、主治医师岗位职责…………………………………………23

4、医师岗位职责………………………………………………23

5、主任（副主任）技师职责…………………………………23

6、主管技师岗位职责…………………………………………24

7、技师（士）岗位职责……………………………………24

8、医疗质量安全管理小组职责……………………………25

9、医疗质量安全管理员职责………………………………26

三、流程

1、摄影、透视检查流程………………………………………27

2、放射科报告书写、审核流程………………………………28

3、危急值报告流程……………………………………………29

4、不良事件上报流程…………………………………………30

5、放射科病人出现危急情况时与临床科室紧急呼救与支援流程31

6、辐射损伤处置流程…………………………………………32

7、医疗差错事故报告流程……………………………………33

制度

放射科工作制度

一、每天开机前对设备进行检查和卫生清理。

二、严格按照省、市收费标准进行收费。

三、操作之前必须进行球管预热，严禁冷操作。

四、工作人员必须严格遵守操作规程，操作期间严禁进行与工作无关的活动。

五、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

六、各种造影检查应严格掌握适应症及禁忌症，并做好过敏试验，严防差错、事故发生。

七、操作过程中要严密观察病人，防止意外发生；Ｘ线诊断要密切结合临床，各项诊断报告应经上级医师审核签名后和照片一并发出

八、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

九、做好放射防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要统一安排休假。

十、注意用水、用电安全、严防差错事故。

十一、Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。

十二、科室严格执行24小时值班制度。

放射科管理制度

一、在院长领导下，实行科主任负责制，放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、技术、介入治疗等）统一领导和管理。

二、科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任，可分设副主任或组长协助科主任工作。

三、住院医师应实行轮转制，力求全面掌握影像学各种方法，以利于综合诊断水平的提高。

四、全面抓好科室的各项质量与安全管理和优质服务，并做好记录。

五、科主任要全面管理好各岗位人员的工作，进行合理排班。

六、有计划地安排好各级人员的进修和学习，定期举办讲座和各项业务培训。

做好各项考核。

七、严格执行读片、评片、疑难病例讨论制度，严格执行介入、血管照影前讨论制度和无菌技术操作制度，严格执行病例追踪制度，严格其它各项管理制度和业务学习制度。

八、严格执行岗位职责。

九、严格执行各项操作流程。

十、严格执行不良事件、危急值上报制度。

十一、对进修、学习人员严格管理，定期对其培训、考核。

十二、严格执行放射科各项规章制度，遵纪守法。

十三、定期进行卫生清洁。

科务会制度

一、为传达医院精神或有关决议，解决科内存在的问题，必须建立科务会制度，以利于科内工作开展。

二、科务会由科主任或副主任主持，全科人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。

三、科务会一般二周一次，特殊情况可临时召开。

四、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。

五、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。

24小时值班制度

一、放射科实行24小时值班制度，即白班、中午班、夜班三班制。

二、严格交接班制度，不得迟到、早退、脱岗、离岗。

三、绿色通道24小时开通，急症、危重症患者随到随检，不得以任何借口推诿、延误病人，及时诊断、及时发送报告。

四、进入绿色通道的患者可先检查后付费。

五、对符合危急值的患者，严格按照其报告制度、流程操作。

六、对急危重症患者，要严格按照急危重症患者抢救预案进行处置。

放射科交接班制度

一、放射科实行24小时值班，即白班、中午班、夜班三班制。

二、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。

三、值班人员应提前到岗，交接上一班人员交代的工作，并做好交接班记录。

四、值班人员必须坚守工作岗位，严禁迟到、早退、脱岗、离岗。

五、值班人员遇有疑难问题或事故要及时上报主任。

六、值班人员负责各项安全及保卫工作，特殊问题随时请示科主任。

七、值班人员下班前应将值班情况重点向科主任汇报，并向下一班人员交接，做好记录。

放射科值班人员紧急替代制度

一、科内值班由主任领导，科室各人员参加，负责处理工作期间及非工作期间内的医疗、行政及临时事宜，及时传达处理上级指示和紧急通知等承接未办事项。

二、遇重大问题，如灾害事件、意外事件、重大疫情、突发事件等，值班人员除做好紧急处置和救护外，应立即报告科主任和上级领导。

三、科室负责人及每位科室人员的住宅电话和手机号码在医院及科室备案，以便及时联系。

四、科主任如外出开会、学习或离开本市，必须向院领导报告，安排好科室工作，并指定临时科室负责人。

五、科室人员如因突发情况不能值班，应提前报告科主任，安排其他人员值班。

六、值班期间本人如遇突发事件，应及时报告科主任，安排科内其他人员到岗，接班人员未到岗，交班人员不得擅自离岗。

七、科主任及副主任为夜班二线医生，如发生灾害事件、意外事件、重大疫情、突发事件等，应立即出现在现场。

八、值班人员不得擅自离开岗位，做好值班记录，按时并认真交接班。

业务学习及考核制度

一、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习制度。

二、业务学习以基本理论、基本知识、基本操作为主，定期进行考核，考核成绩记录在档。

三、为加强科内新业务的开展，可以邀请院外教授、专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报医务科，获准后方可进行。

四、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。

五、科内对新入科人员进行定期或不定期培训，以促进专业水平的快速提高。

会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科内会诊：

值班医师提出会诊要求，科主任应及时参与会诊或安排人员参与会诊。

三、急诊会诊：

值班医师遇有急诊需会诊者，科主任应及时参与会诊或安排人员参与会诊；需其他科室参与会诊者，应积极与相关科室联系。

四、院内会诊：

放射科需要其他科室会诊时，应积极与相关科室联系；放射科接到其他科室会诊申请，应立即安排人员参加会诊。

五、院外会诊：

本科一时不能确诊的疑难病例或介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务科联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。

六、外出会诊：

凡科内人员外出会诊，必须经科主任同意，到医

外出进修、学习及短期考察制度

一、为促进人才培养，提高人员业务水平，不断更新知识，科内应根据具体情况外派人员进修、学习或短期考察。

二、每年度科室应根据具体情况安排人员外出进修、学习，时间一般为一年或半年，由科内填表，上报科教科审批，办理有关手续后，方可外出进修。

三、学习期满后，要把所学知识传授给大家，把新技术、新项目开展起来。

四、高年资医师应根据科内情况每年安排１次暂时外出考察学习（含参加学术讲座、学术会议），回科后要把所学知识传授给大家，把新技术、新项目开展起来。

五、科内制定外出进修、学习计划，作好详细记录。

进修人员管理制度

一、进修学习人员必须经科教科、医务科同意，并具体安排后方可来我科进修、学习。

二、进修学习人员须具有一定Ｘ线诊断和技术操作基础知识。

三、来科前应经过考试，合格者，方可来科进修学习。

四、进修、学习人员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。

五、进修、学习人员必须在带教老师的指导下进行日常投照及诊断工作。

六、书写诊断报告应由带教老师指导并审核签字后方可发出。

七、认真自学，参加读片、评片、疑难病例讨论，并积极发言。

八、结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。

工作登记制度

一、来放射科摄片、胃肠道检查及特殊检查的病人必须作好登记。

二、对每个病人的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、检查部位、收费确认等项作详细核查。

三、每个病人必须一档一袋、X线照片和诊断报告一并发给病人。

四、凡特殊检查患者，必须提前预约，遇有特殊情况与科主任联系解决。

五、登记工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询。

特殊检查预约制度

一、科内的胃肠道钡餐检查、钡灌肠检查、各种血管造影、子宫造影、肾排泄性造影、瘘道造影、介入放射技术及其它凡需作术前准备的Ｘ线检查，均必须提前预约，按预约日期进行。

二、特殊检查前，必须按我科预约要求进行准备；需做过敏试验者，检查前必须做好过敏试验。

三、凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约。

四、预约者未按时前来检查，应另行安排。

五、放射科值班人员必须于检查前仔细阅读申请单，询问病史，排除其禁忌症，作好术前准备。

放射介入、血管造影前讨论制度

一、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。

二、各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。

三、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，由特检医师作介绍，然后由科主任或／和主治医师以上人员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。

四、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床科室一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。

放射科报告书写制度

一、放射科报告应由具有执业医师资格人员书写。

二、书写报告人员必须具备相应专业的上岗资质。

三、书写报告人员必须仔细阅读临床申请单：

包括患者基本信息，患者临床症状、体征，临床诊断，以及相关检查结果；检查部位、方法、体位及其它特殊要求。

四、书写报告认真、规范，字迹清晰，报告单勿缺项漏项；内容描述详尽、并与病变相符，使用医学术语；诊断结果与描述相一致。

五、书写报告及时，在规定时间内发出。

六、遇有疑难病例及时请教上级医师，特殊情况要次日早晨集体阅片、讨论后再发报告。

放射科报告审核制度

一、审核报告人员必须是同级别高年资医师、上级医师、或科主任。

二、审核人员须仔细阅读临床申请单：

包括患者基本信息，患者临床症状、体征，临床诊断，以及相关检查结果；检查部位、方法、体位及其它特殊要求并签名后发出。

三、审核诊断报告时要认真、仔细，面面俱到，不得遗漏任何信息。

四、审核人员必须在报告单上签字后方可发出。

五、特殊疑难病例要早晨集体阅片、讨论后再发报告。

查对制度

一、检查时，查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位等信息，防止差错。

二、在诊疗过程中，应查对比剂及药物的名称、剂量、浓度、用法、生产日期及保质期；查对比剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘过敏及其他药物过敏史。

三、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

疑难病例片讨论制度

一、每周三早晨7:

30为科室疑难病例片讨论时间，地点在工作间。

二、疑难病例片一般以科为单位进行讨论，若有特殊病例需临床科室人员参加时，则邀请临床医师参加。

三、疑难病例及相关资料的准备，由当日值班人员提前整理、叙述。

四、讨论内容记录指定专人负责。

五、讨论时由科主任或/和主治医师以上人员主持，每人发表意见，最后讨论、总结。

阅片、评片（图像质量评价）制度

一、每天早8:

00所有值班人员必须参与。

二、对前一天所有X光图像进行分析、评价，评价位置是否标准，图像是否清晰，有无伪影，并记录在案。

三、对诊断阳性率、诊断符合率进行统计，并记录在案。

四、检查申请单、诊断报告是否合格，并记录在案。

五、对发现的问题提出合理化建议及整改措施，并记录在案。

抢救工作制度

一、患者在放射科或介入室出现危急重症、休克等情况时，应积极协助临床医务人员参加抢救。

二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。

值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法；抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

三、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等。

四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助治疗。

五、严格执行交接班制度及查对制度，对抢救经过及各种用药要详细向临床科室交代，新用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。

护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

六、各种抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

七、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位配合。

八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。

辐射安全防护管理制度

一、根据规定组织放射工作人员参加放射技术、放射防护和有关法律知识培训。

二、放射工作人员工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。

三、按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护和状态检测。

四、严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是8-15周的妇女。

五、对儿童进行X线检查时，尽量缩小照射野，降低剂量。

六、新安装、维修或更换重要部件后的诊疗设备，请具有资质认证资格的机构检测，合格后方可使用。

七、工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理利用X线诊断。

八、在不影响诊断的前提下，尽量使用低剂量、小照射野工作。

九、施行X线检查时注意对受检者防护，对受检者非照射部位，采取适当的防护措施。

检查过程中除受检外其他人员在机房外等候，受检者需要陪人时，对陪人采取相应的防护措施。

十、在机房门口设立醒目的辐射警示标志。

设备使用管理、维修保养制度

一、科内一切设备均由科主任具体负责。

二、科内每台设备应有专人负责，并定期保养，并记录在案。

三、科内设备遇有故障，必须立即报告科主任，由科主任与有关部门联系解决，维修情况要记录在案。

四、每台设备必须在规定的电源条件下工作，使用前，必须检查电源是否安全。

五、值班人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮、开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修，并记录在案。

六、科内设备在不影响工作前提下，由科主任安排作定时维修。

医疗安全教育制度

一、严格执行医院各项制度和操作规程。

二、树立服务第一，质量第一，安全第一的思想。

三、实行防范医疗事故责任制，发现问题及时上报，及时处理。

四、强化医务人员的责任心教育，确保医疗安全。

五、加强防火防盗等安全措施。

六、定期培训，加强医疗安全教育。

危急病人诊断报告制度

一、在接诊危重病人时，及时开通绿色通道，放射科内逐级提醒，并由上级医师把关。

必要时组织读片会诊、通知有关临床科室协助诊断。

二、为危重病人提供及时优先服务；诊断报告十五分钟内发出。

三、在接诊危重病人时，发现病情加重应及时通知有关临床科室或急诊室组织抢救。

四、上级医师审核诊断报告发现需更正之处时应及时告知诊断医师进行更正，并及时通知病人家属更换报告，或科内人员前往更换报告。

错误报告及时更正及签字制度

一、发现错误报告时，需由诊断医师重新书写报告并由上级医师签字，必要时组织读片会诊，或通知临床科室协助诊断。

二、错误诊断报告要在质量与安全管理档案内存有记录。

三、更正后的诊断报告应及时告知主管医师，并及时通知病人或家属更换诊断报告，或由科内人员亲自去更换诊断报告。

病例随访制度

一、明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作，并做好记录，或每周安排人员负责手术病例追查。

二、登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访。

三、定期或不定期进行手术随访结果讨论。

四、定期统计影像诊断的正确率。

放射科安全保卫制度

一、增强治安保卫意识，提高警惕，严格遵守医院消防安全管理制度。

二、落实防火知识的培训工作，做到经常化、制度化，灭火器放置适当，人人都要学会使用方法。

三、科室严禁放置易燃易爆物品及剧毒物品或药品。

四、严格火源、电源及水源的管理。

五、严格值班制度，防火、防水、防盗、防破坏。

六、经常检查不安全的隐患，并采取措施加以防范。

七、治安员、防火员均由专人担任。

八、机器有专人管理，并建立档案。

缺陷管理制度

一、质量缺陷管理由质量管理控制小组管理；设备缺陷管理由技术人员管理。

二、在日常工作中尽量避免工作缺陷，及时发现及时更正。

三、设备出现失控应及时上报，分析发生的原因，做好整改措施并做好记录。

四、诊断质量出现失控时，及时发现及时查对，分析原因，由质量控制小组复核，及时更改，并做详细的记录。

危急值报告制度

值班医生接诊病人过程中，必须重视对急危重症患者的观察、处理。

遇到危重症情况首先应该观察病人生命体征是否平稳，以防病人在检查过程中发生意外，这类患者应优先检查，检查完毕后病人检查结果属危急值范围当班医师应该由专人将检查结果及时报告主管医生及病人家属，向临床医师报告时应复述一遍，确认对方核对无误后将危急值情况登记在册，登记患者姓名、性别、年龄、所在科室或病房、病情、相关报告人、主管医生姓名、报告时间、报告方式等信息。

对危急值上报情况科主任每月进行督导检查，上报不及时或漏报、不报者按规定处罚。

（危急值项目表：

1、大量气胸，一侧肺组织压缩超过百分之八十。

2、开放性骨折，明显错位，断端接触小于四分之一伴大量出血。

3、急腹症，膈下游离气体。

4、颅底骨折并发意识障碍者。

保护患者隐私制度

一、保护患者隐私权，杜绝泄露患者的个人隐私。

二、患者告知医务人员的隐私情况，患者有权要求医务人员为其保密，不得向外泄露。

三、非工作需要不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

四、不得议论、取笑患者隐私，保护病人精神不受伤害。

五、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

六、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以闭免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

放射科质量管理制度

一、科内成立质量管理领导小组，切实履行职责。

二、每月一次质量检查及不定时抽查，有记录，并针对存在问题提出整改措施。

三、每周一次集体阅片，定期进行疑难病例讨论，并有记录。

四、每月一次病例随访，并有记录。

五、诊断报告书写规范，字迹清楚，诊断与描述一致，有上级医师审核，双签字。

六、遵守技术操作规范，保证机房合适的温度、湿度，定期校正机器。

七、发现质量问题及时报告科主任，及时整改。

八、每周一次设备保养，发现故障、隐患及时上报，及时维修，并记录在案。

医患沟通制度

一、检查前须与患者及陪人进行沟通，告知相关事项，消除患者紧张情绪。

二、告诉患者要去除妨碍检查的衣物，争取其积极配合。

三、造影检查前要告知患者禁忌症及需要注意的事项，以利于造影顺利进行。

四、检查时要严密观察、不时询问，检查完毕后，主动告知取结果时间。

职责

主任（副主任）职责

一、负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作。

二、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查贯彻落实情况，定期总结讲评。

三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检查诊断。

四、主持集体阅片，实行主任领导下的阅片制度，审签重要的诊断报告，参加临床会诊和疑难病例的诊断。

经常检查诊断、照片质量。

五、经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

六、学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究。

担任教学任务，搞好进修、实习人员的培训。

七、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护措施、设备使用与保养情况，严防差错事故。

及时处理医疗纠纷，确保科内稳定和医疗安全。

八、确定本科人员轮换、值班、休假及参加学术活动、外出进修等。

九、负责本科人员的医德医风教育、业务培训和技术考核工作。

十、审签本科药品器材的请领与报销。

副主任协助主任工作，履行主任职责。

主任（副主任）医师职责

一、负责并指导本科室医疗、教学、科研和预防工作。

二、负责疑难病例的诊断，参加院内会诊和疑难、死亡病例讨论。

三、主持集体阅片，审签重要的诊断报告。

四、主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研和论文撰写工作。

五、担任对下级医师和进修、实习人员的培训工作。

六、认真执行各项规章制度和技术操作规程。