江苏省肿瘤医院国家谈判抗癌药物使用申请表.docx

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江苏省肿瘤医院国家谈判抗癌药物使用申请表（门诊）

患者姓名

性别

年龄

门诊号

联系方式

药品通用名

剂型

规格

用法

申请数量

申请次数

第___次

申请理由病情及治疗情况基本摘要（附：

与国家谈判抗癌药物医保支付限制条件相对应的诊疗资料）

请接诊医师严格按照国家谈判抗癌药物医保支付限制条件审核患者诊疗资料，如有违规开具者，一经查实，一切后果自负。

医师签字（盖章）：

年月 日

药学部意见

临床药师签字：

年月日

注：

此表由接诊医师填写。

患者每次申请使用国家谈判抗癌药物时，需将前几次的申请表连同本次

的申请表一同审核。