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了解HMO
了解HMO
1.介绍和历史
健康维护组织即通常所称的HMO，已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。
管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上涨的健康护理费用。
HMO旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。
虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一种新方案，但预付费健康护理的思想能够追溯至20世纪初期，那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。
他们的努力促成了华盛顿州塔科马（Tacoma）西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利！
在廿世纪30和40年代，实业家亨利·凯泽（HenryKaiser）和悉尼·加菲尔德（SidneyGarfield）博士组建了一个联合公司，为凯泽造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。
在1945年，他建立了凯泽医疗护理计划，为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会的前身。
虽然与支援医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争，并且受到大多数地区医疗团体的反对，但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。
至1970年，全国已存在许多预付费的健康计划。
在1973年联邦健康维护法案通过时，预付费健康护理得到了可靠的支援和官方命名。
尼克松政府通过的健康维护法案是不同于全国健康保险的改善健康护理系统的方法，它服务于以下若干目的：
· 为HMO的发展制订标准、进行组织并提供财政支援；
· 给予遵守政府规则的HMO政府核准；
· 要求雇主为其员工提供HMO保险选择方案。
随后通过的修正案，在健康维护组织的定义和要求方面提供了更大的灵活性。
但是，所有这些法案都立足于HMO支援自由市场竞争的原则，并因此有助于在无需政府干预的情形下降低健康护理费用。
HMO的数量在1980年代和1990年代早期稳定增长，并为越来越多的美国人提供保险。
许多健康护理专家预测，本世纪末，一半美国人将参加HMO或类似方式的管理式护理。
2.HMO的不同模式
负责在1973年制订HMO法案的美国卫生与公共服务部将HMO定义为「一种管理式健康护理计划，在预付费基础上为自愿加入的客户提供或安排全面、协调的医疗服务。
」
虽然健康计划不同、许多机构目前把自己视为HMO，但它们全都基本坚持此最初定义中的原则。
它们的差异主要存在于结构、财政和管理组织方面，而非医疗护理质量方面。
HMO通常依据下述四种模式分类：
雇员模式：
在雇员模式的HMO中，客户在一个或多个集中的场所接受全部护理服务。
HMO作为完整的医疗中心提供服务，医师大多是HMO的专职付薪雇员，提供全部健康服务并处理管理与财政事务。
每个HMO客户选择一位主治医师（PCP），PCP将协调病人的全部护理，包括住院治疗和转诊至HMO内的专家。
独立医师模式（IPA）：
IPA是全国范围内成长速度最快、最普遍的HMO形式。
在此模式下，HMO与组成协会并依据按人数计费、固定费用或按次计费基础偿付其医疗服务的个人执业医师签订合约。
客户能够在IPA内自主选择他们自己的 主治医师，并能够在必要时转送至属于该组织的其他专家。
医师在他们自己的诊所内诊治病人，同时还可以在诊所内继续个人执业。
团体模式：
在团体模式下，HMO与一个医师团体（通常是多专科医师团体，但有时是单一专科医师团体）签订合约，组成其自己的合伙、专业公司或同意向HMO客户提供医疗服务的其他联合公司。
医师通常按照约定的依据人数的费率获得偿付。
一些大型团体模式拥有其自己的医院，而其他的团体模式则与地区医院签订合约提供住院护理。
网络模式：
网络模式的HMO的实质与团体模式相同，HMO与许多单一专科或多专业医师团体签订合约。
病人能够使用网络内的任何医师。
医师在他们自己的 诊所内诊治病人，他们一般还在那里诊治非HMO病人。
由于其规模较小，网络HMO通常不拥有自己的医院，而是与地区医院签订合约提供住院服务。
3.HMO与传统的补偿保险之间的区别
HMO在预付费的基础上接受客户，作为回报，提供健康护理保险并防止高额的健康护理费用。
由于客户费用固定，HMO的优势是保持其客户的健康。
HMO的一般特点：
· 除了急诊和地区外紧急护理服务，客户必须使用与HMO有关的医师和医院。
· HMO承担提供并支付必要的健康护理服务的责任。
客户没有或只有很少的文书工作。
· 每月的保险费涵盖所有的健康福利服务，客户不必为每次就诊或处方支付费用或只支付额定的费用。
· 保险包括预防性健康护理，包括大多数免疫和定期身体检查。
传统弥偿保险的参加者通常每月向保险公司支付保险费。
作为回报，公司为参加者接受的以按次计费服务为基础的受保内科和外科治疗支付预定金额，从而保护或偿付参加者的疾病或意外。
· 病人能够自主选择他们自己的医师。
免疫和定期身体检查一般不在保险范围内。
· 通常需要共付额和扣除额，其金额依据保单约定而不同。
· 病人必须为每次就诊、并经常为每次处方填写索赔文件。
· 保险公司处理并支付索赔，但无权管辖医师和医院。
保险公司和健康维护组织是受到高度管理的企业，并进行定期审核以保证符合严格的州和／或联邦政府要求。
4.销售与营销
HMO如何销售它们的服务
HMO销售部门一般直接或透过保险经纪人，经员工福利部门联系预期的雇主。
它们向雇主提供保险费价格。
而且，销售部门或经纪人能够提供HMO的机构、职员资格、适用产品、处理能力和效用与费用节省报告等信息。
许多雇主希望向他们的员工提供包括HMO和弥偿计划的「双重选择」福利计划。
另一些雇主甚至提供还包括定点服务计划的「三重选择」。
此类保险允许客户拥有HMO提供全部医疗福利和在HMO网络外就医的权利。
定点服务计划通常为网络外医疗服务偿付60%至70%的费用。
雇主团体一般依据服务质量和控制健康护理费用的能力，选择健康维护组织和保险提供者。
雇主团体保险：
如何确定保费？
符合联邦资格的HMO必须向其客户提供基本服务，包括：
· 医师服务，包括咨询和转诊
· 住院病人护理
· 门诊和其他非卧床护理
· 医疗必需的急诊健康服务
· 短期门诊评估和危机干预心理健康服务（各州的最少数目不同）
· 酒精与毒品滥用或成瘾的医疗处置和转诊服务
· 诊断性实验室和治疗性X光服务
· 居家健康服务
· 预防性健康服务，包括免疫、出生时开始的儿童看护、成人定期健康评估和家庭计划HMO领取执照的州可能要求提供其他福利。
而且，HMO可能提供补充福利，例如视力、牙齿、心理健康、处方药、按摩疗法服务和耐用医疗设备的保险。
保险精算师依据健康护理福利水平、扣除额和共付额的金额、机构内员工的人口统计资料、经纪人的佣金、预期利润率等，制订适当的保险费。
符合联邦要求的HMO必须依据团体订费系统制订保险费率，该系统考虑年龄和性别等人口统计因素，并随后依据雇主团体的设计效用进行调整。
与其相反，弥偿保险公司制订保险费率的基础是以往的索赔费用，随后回顾性调整保险费以反映雇主团体的「经验」。
保险费经常基于每个员工的家庭规模，典型的差异为单身、二人和家庭费率。
一些计划甚至依据受抚养人的数目，制订多种家庭费率。
在其他情况下，无论加入的家庭受抚养者的数量如何，员工都支付相同的 综合保险费率。
加入与付款程序
员工在「开放登记」时加入HMO，他们在这时选择需要的健康计划并填写登记表。
HMO合约通常持续一年，并保证在此期间内不增加保险费率。
为加入HMO，员工必须居住在HMO的服务地区。
否则，员工必须选择雇主提供的其他健康护理计划。
加入后，称为订购者的员工必须从HMO提供者网络中选择一位主治医师或医疗 团体。
随后，主治医师负责协调医疗处置，包括常规护理、向专家转诊和住院治疗。
所有客户，包括订购者及其受抚养人，将获得客户识别号码，用于记录和联系全部索赔与该客户的全部信息。
如果受抚养人的身份由家庭变化（例如结婚或生育）或职业变化引起，他们能够在开放登记期已结束后加入 HMO。
如果保险终止，员工可以在某些条件下选择继续依据COBRA规定支付福利。
保险同样适用于受抚养人。
如果员工死亡并且配偶选择继续保险，将出现这种情况。
在此情形下，联邦法律限定了相同福利方案的保险费能够超过员工保险费多少。
许多州要求HMO为由于雇主原因而丧失HMO资格的客户提供继续福利或改变方案。
但是，他们一般需要支付比其雇主提供的费用更高的保险费并获得较低的福利。
在许多州，客户能够在用尽其COBRA福利后改变为此方案。
雇主通常每月为员工和受抚养人的保险费付款。
HMO是一种预付费计划，在受保月份的第一天缴付保险费。
赔偿保险通常在拖欠付款前提供30天的宽限期。
提供者合约
如何偿付提供者，如何考核与监督提供者
提供者合约包括与服务偿付和风险分摊安排有关的协定条款。
偿付的一种常见方法是按人给付，依据每个客户每月的固定费率向医师或医疗团体支付金额。
该费率一般为固定金额，通常由客户的年龄和性别决定，但也可包括雇主团体的部分保险费。
按人给付常用于主治医师。
按人给付协定的主要优点是不鼓励医师提供超过医疗必须的服务。
支付费用与是否提供服务无关，它提供了稳定的收入来源，使提供者易于预算预期收入。
除主治医师外的医院和提供者通常使用折扣的按次计费或按日安排。
这些偿付方法依据的是效用和需求；提供的服务越多，获得的收入越多。
由于费用不固定并且难以预测，难于控制按次计费和按日安排。
医院和其他提供者也使用按人给付偿付。
雇佣全职和兼职医师的雇员模式HMO几乎全都使用薪金偿付。
HMO向医师支付年薪。
所有这些合约安排经常包括HMO和提供者之间的风险分摊与鼓励协定。
这些规定一般阐明了HMO和提供者双方如何分摊超额的健康服务费用，包括医师和医院费用。
相反地，如果全部健康护理服务低于预期费用，规定还阐明了如何分配节省的费用。
常见的一些分配方法：
· 团体和IPA模式经常由HMO负责承担确定的比例，签约医师负责承担其余部份。
类似地，HMO首先获得预定比例的节省费用，其余部份给予医师。
由于消费与节省分配规则的基础是百分比，使用实际的美元金额而不是百分比时将有一些变化。
· IPA模式经常使用风险分摊。
在这种安排下，HMO承担防止将来费用超额的责任，限制医师费用支付或按人给付金额的比例。
当年底显示实际费用时，将依据议定的规则，由风险分摊基金偿付全部超额费用。
反之，如果费用低于预期，节省的费用可以分配给参与的医师或加入风险分摊基金，用于将来的计划支出。
· 职员模式经常使用红利安排。
使用此方法时，医师将在实际费用低于预期时收到现金红利。
除偿付和风险分摊外，其他合约提供者条款包括医疗事故责任保险要求。
合约必须阐明谁将负责获得并支付医疗事故责任保险，以及需要哪种保险。
许多医师和医疗团体还购买止损保险，以支付超过预定限制或「触发点」的费用。
这能够防止医师或医疗组织／IPA放弃资金或出现财政不稳定。
透过个案和／或 整个计划的总体水平，能够制定限制，并在合约中阐明。
参加HMO的全部医师还必须同意参加质量保证计划。
该计划要求控制和监测住院病人与非卧床服务的效用，以及向专家转诊。
医师必须同意遵守特定的政策和规程，包括需要预先核准某些非急诊服务。
他们还同意遵守州与联邦的全部法规。
质量保证（QA）计划由HMO医师、护士和医疗辅助人员参加，并透过核查医疗 记录监控向客户提供的医疗服务的质量。
质量保证部门还能够参加与护理质量、使用、护理延误、专家转诊延误、护理延缓有关的客户申诉的调查和解决。
质量保证部门帮助HMO的签约提供者医疗团体制订其内部的质量保证计划，并评价与监测这些计划是否充分。
提供者关系
提供者关系部门是HMO和提供者之间的协调人，向提供者建议必要的管理规程和政策。
提供者关系部门还举办讨论会和论坛，探讨与健康和健康管理有关的许多问题。
索赔程序
以按人给付为基础偿付的医师不需要索赔程序。
但是，他们需要递交HMO作为「遭遇资料」处理的效用资料。
另一方面，不以人数计费的提供者则递交偿付索赔，其中大多需要预先核准。
记录这些索赔的费用额并按约定的费率支付，例如按日支付或折扣的按次计费。
索赔还包括记录并用于随后的效用报告的其他重要信息。
这一般包括住院天数、诊断和操作号码（例如DRG和CPT）、提供服务的日期、提供者的号码和姓名、索赔类型（例如住院、门诊或急诊）。
索赔部门进行福利协调（COB）。
当客户拥有其他适用的保险、或者另一家保险公司或HMO具有偿付医疗服务的责任时，需要进行协调。
第三方责任（TPL）索赔也需要协调。
当客户在工作中受伤并且工伤赔偿保险承担 医疗服务偿付的主要责任时，也可以出现协调。
当客户在事故中受伤并且另一种 保险（例如汽车保险）负责医疗偿付时，也可以出现协调。
HMO通常的时间间隔为自提供服务之日至收到提供者的索赔之时。
但是，提供服务时起即存在责任，HMO必须在其财务记录为这些索赔建立责任。
此责任通常指「受损但未报告或未收到」（IBNR）。
另外，HMO通常对公认为再保险的灾难索赔承保。
HMO对再保险者支付保险费，偿付超过预定金额的索赔。
客户服务
客户服务部门是HMO和客户之间的联络者，能够解答客户和预期客户的有关福利、资格和HMO程序的问题。
客户服务代表接受当前HMO加入者的问题和投诉，帮助追踪索赔并对客户转移至网络内其他提供者的要求做出反应。
效用评估
效用评估的重要性
现在，健康护理费用消耗了大量的美国国民生产总值，预测值至2000年仍然增涨。
健康护理费用持续增涨的一些原因包括：
· 健康护理服务的需求增多。
· 长寿的老年人群迅速增加，并且使用更多、更昂贵的服务和药品。
· 药品的昂贵的技术发展。
· Medicare偿付引起的费用变动。
· 价格膨胀。
效用评估是HMO帮助控制这些费用的一种重要方法。
透过以适当性、必要性和质量为基础评价健康护理，HMO能够协调病人的总医疗处置、避免过多的和不必要的健康护理服务。
每个组织的效用评估程序各不不同，但通常包括下述内容：
· 医院对非急诊服务的预先核准。
· 再次意见审查，有时需要确定手术操作是否必要。
· 预期操作审查，以确定病人的情况是否符合需要进行某种手术或诊断测试的标准。
· 同步审查，护士不断地检查住院病人的记录。
· 个案管理，UR经理协调护理和复健，通常在病人的家中进行。
5.HMO的未来
健康护理改革在每个人的日程中都占据首要位置——从美国总统至各级雇员，从整个医疗界至从跨国公司到地方小型企业的雇主。
许多改变正在进行。
最大的挑战是受到仍在增加的美国年度健康护理费用的牵制。
未来将明确指出使管理式护理获得更多信赖的方法。
健康维护组织自建立时起，一直强调全部健康护理福利和费用限制的双重优势。
它们仍在持续增长，证实了它们能够成功地符合其客户的医疗需求和雇主的财政限制。
毫无疑问，HMO将在未来的美国健康护理中发挥关键作用。
健康护理术语、缩写和首字母缩略词的词汇表
增加额（Accrual）
对受损但尚未赔付的受保医疗费用的计划评估金额。
索赔和风险处理的增加额能够基于联合核准系统、索赔系统、滞后调查和计划以往历史的资料。
增加额具有多种类型，这只是其中的一例。
保险精算假定（Actuarialassumptions）
保险精算师用于计算计划的预期费用和收入的评估。
它基于与提供的具体保险有关的风险，可包括利用率、登记人的年龄和性别、医疗服务费用。
调整的平均人数费用（Adujstedaveragepercapitacost,AAPCC）
卫生照护财务部 （HealthCareFinancingAdministration,HCFA）对费用的最佳评估，以在按次计费服务下护理 Medicare 接受者。
AAPCC由许多税率单元组成，其中多数为年龄、性别、Medicaid资格、机构状态、同时获得Medicare的住院保险和医疗保险进行调整。
另二个单位适于晚期肾病病人。
调整的团体费率 （Adjustedcommunityrate,ACR）
HMO与Medicare风险合约所使用的计算方法，以确定计划以团体为基础为提供Medicare涵盖的福利、并依据Medicare接受者利用的更大强度和频率进行调整的保险费。
ACR可以等于或低于平均给付率（APR），但不能够超过APR。
非卧床护理（Ambulatorycare）
向门诊病人提供的保健服务。
病人在诊所或手术中心进行治疗时，不住院过夜者均视为非卧床护理；家庭看护不在此列。
核准（Authorization）
对护理（例如住院）的核准。
病人到非HMO提供者处住院或接受治疗前，需要事先核准。
平均给付率（Averagepaymentrate,APR）
HCFA能够在风险合约下为Medicare接受者得到的服务向HMO支付的金额。
数额来自服务地区的调整的平均人数费用 （AAPCC）。
对计划的给付即调整的团体费率（ACR）不能高于APR，但可以等于或低于 APR。
平均批发价格（Averagewholesaleprice,AWP）
经常用于药品合约的一个术语。
自助计划 （Cafeteriaplan）
一种灵活的福利计划，通常可在两种或多种合格福利中进行选择，也可选择现金。
按人给付（Capitation）
按月以每一客户为单位向保险合约服务提供者支付的款项，并按照带来的预期费用加以精算。
它是除按次计费服务外的另一种收费方式。
个案管理（Casemanagement）
医疗个案费用高昂时采用的一种效用审核方式，由健康护理专业人员监督与管理，并建议长期住院的替代方案。
个案管理人员督导病患医疗服务或辅助服务之管理，最常见的例子是患有严重疾病或接受心理治疗的病人。
统一综合预算协调法案（COBRA）
1985年通过的「统一综合预算协调法案」（ConsolidatedOmnibusReconciliationAct） 规定，僱主向获得保险的员工与受益人提供机会购买 团体医疗计划下的继续健康护理保险。
共同保险（Coinsurance）
限制保险计划承保比例的规定，通常上限为80%。
团体订费（Communityrating）
符合联邦法令规定的HMO必须采用的订费方法。
HMO 必须向所有客户 收取同样的金额。
但是，团体订费规定准许 HMO 按年龄、性别与行业别等差异而收取不同金额，不过这么做有可能会违反州法规定。
同步审查（Concurrentreview）
使用状况的一种审查方式，于病人住院后24小时内进行审查与证实，之后亦会监督住院的适切性。
共付额（Copayment）
客户或受保人必须以现金支付的部分保险给付款或医疗费用，通常金额 固定。
福利协调（Coordinationofbenefits,COB）——利用全国保险协会制订的术语的协定，当两家或更多的保险资源适用时，防止对服务的两次偿付。
协定判定哪家机构承担偿付的主要责任，哪家机构承担次要责任。
成本分摊（Costsharing）
医疗保险计划与个别客户透过员工分摊款、扣除额与共同保险等方式分摊保险成本。
证照审核（Credentialing）
审查医师或其他提供医疗保险服务人员的证照，确定其有资格于医院或 管理式医疗机构提供诊疗服务。
现时程序技术（Currentproceduraltechnology,CPT）
由美国医学会（AmericanMedicalAssociation）制订的五码编码系统，可将不同的医疗程序加以分类。
医疗账单上经常会使用这种编码系统。
扣除额（Deductible）
在保险计划开始赔偿医疗费用前，受保个人必须支付的固定金额。
诊断关系组（Diagnosticrelatedgroups,DRGs）
用于确定Medicare偿付提供其受保服务的每所医院的金额的编码系统，是其预期给付系统的一部份。
每个DRG与病人的病情相应（请参阅RBRVS）
双重选择（Dualchoice）
规定某些雇主必须提供符合联邦标准的HMO，作为传统弥偿保险计划的替代方案。
员工辅助计划（Employeeassistanceprogram,EAP）
针对有酗酒、药物滥用或情绪或家庭问题的员工，提供心理咨询或其他形式的协助。
指定医疗服务机构 （Exclusiveproviderorganization,EPO）
弹性更低的优先医疗机构计划（PPO），规定客户只能到指定的医疗机构接受诊疗，否则即需完全放弃保险理赔。
但PPO则不同，透过更宽松的保险 给付方式，鼓励客户至「优先」医疗机构接受诊疗，不过即使到不属于优先医疗机构就诊的客户，仍可获得保险给付。
经验费率法（Experiencerating）
决定保费的方法，依据特定族群的人口特性与计划使用经验来调整适用的保费费率，而非以不同族群数据的平均值来判断。
按次计费（Fee-for-service,FFS）
传统的弥偿保险业者向医疗机构付费的方式，医师系按其提供的服务获得给付。
病人须支付预订的费用比例，通常是20%。
医院处方药 （Formulary）
医院或管理式医疗机构选择用来治疗病人的药品。
只有在指定的情况下才会使用医院处方药以外的药品。
把关医师（Gatekeeper）
HMO的医师，负责协调病患诊疗，把不必要的医疗服务减到最低，有效控制医疗成本。
健康维护组织（Healthmaintenanceorganization,HMO）
客户主动加入保险计划且预付费用后，即由这类组织提供全面性的医疗保健照护服务。
ICD-9-CM（国际疾病分类法——第9次修订——临床修订版，InternationalClassificationofDiseases-9thRevision-ClinicalModification）将诊断编码为四位数字的疾病分类法。
经常用于医院的帐目处理。
受损但未报告的费用（Incurredbynotreported（IBNR）expenses）
进行全部服务、但提供者未要求付款发送清单的一个帐目术语。
客户（Member）
加入管理式健康保险计划或由健保计划承保的个人或受抚养人。
开放登记（Openenrollment）
开放让受保企业员工申请加入保险计划的时期。
住院保险（MedicarePartA）
Medicare中有关医院、长期护理院所、慢性病中心等相关机构费用的给付。
医疗保险（MedicarePartB）
Medicare中有关医师医疗服务与其他不在住院保险给付范围内的给付项目。
推荐的提供者组织 （Preferredproviderorganization,PPO）
一种医疗保险机构的安排方式，由第三方付款人与一组医疗机构签订合约，签约的医疗院所同意提供医疗服务并收取双方协议价格，以便能获得立即付款，同时可保证病患就诊人数。
PPO透过控制医疗资源的使用，压低成本并限制不必要的医疗服务，因此能降低费用。
基于资源的相对价值系统（Resource-basedrelativevaluesystem,RBRVS）
Medicare对门诊医师费用引入的一个编码系统。
此系统根据医疗训练、涉及的资源和时间为多种操作指定价格单位，它代替了DRG，在 1996 年完成逐
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