家庭病床护理评估.docx

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家庭病床护理评估

家庭病床护理记录

1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;

2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表

姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话12345678978

民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压

一、护理评估

T：

36.5℃P：

80次/分R：

20次/分BP：

170/100mmHg

意识：

■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他

表情：

□正常□淡漠■痛苦面容□其他

面色：

□正常□潮红■苍白□黄染□其他

营养：

身高170cm体重80kg理想体重65kg

过去三个月内体重有无减轻：

■无□有（减轻kg）

体位：

■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）

体型：

□一般□消瘦■肥胖□其他

皮肤：

■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他

皮肤饱满度：

■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）

□其他

口腔黏膜：

■完整□溃疡□白斑□红肿□其他

假牙：

■无□有（□上□下□活动□固定）□其他

食欲：

□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他

饮食：

□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管

□静脉营养□其他

排尿：

■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难

□滴尿□少尿□多尿□尿管（尿量毫升）

尿色：

■正常□茶色□浑浊□血尿□其他

排便：

■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细

大便颜色：

■正常□血便□柏油样□黏土色□其他

活动：

■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）

自理能力：

■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖

睡眠：

■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂

（药名剂量）

昼夜总的睡眠时间：

□小于4小时■6-8小时□大于12小时

感觉：

■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他

■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他

疼痛：

□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时

间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）

饮食习惯：

禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏

吸烟：

□不吸■吸（每日2支已吸20年）□已戒（年）

饮酒：

■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）

吸毒：

■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）

过敏史：

■□无□有（过敏原：

食物种类药物其他）□不明确

曾患疾病无曾做手术无家族史高血压

沟通方式：

■语言□文字□手势表达与理解能力：

■良好□差

与人交流：

■良好□差

爱好：

　□旅游　□聊天　□上网　■打麻将　□运动（　　　　）

□其他

对疾病认识：

□完全明白□一知半解■不知

慢性疾病：

□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他

辅助工具：

■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他

心理健康:

：

□开朗　□兴奋　□恐惧　■焦虑　□痛苦　□压抑　□绝望　

跌倒风险评估：

□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压

□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍

□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施

服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他

二、家庭环境安全评估

家庭结构：

■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭

□其他

教育程度：

□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他

日常照顾：

■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他　　　

医疗费用：

□医保■自费（■能支付□有困难）□其他

家属关心程度：

■关心□不关心□过于关心□其他

人际关系：

□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他　　

社区环境：

□菜市场　□学校　□公园　□商场　□工厂　□健身场所　■老年人活动中心　□噪音　□空气污浊　□污水

房子：

■电梯□非电梯房屋面积（100）㎡居住人数

（2）个

■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整

□其他

客厅：

■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全　■阻塞　□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他

厨房：

■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他

浴室：

□蹲厕　■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他

卧室：

硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他

三、评估内容及结论：

1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：

①疼痛：

头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：

血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：

与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：

缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。

2.近期需协助解决的问题：

①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。

⑤物品摆放整齐，不堵塞过道。

3.护理干预计划：

①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理。

4.健康教育指导：

①饮食指导：

应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；②指导患者合理用药：

降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~139mmhg，舒张压85~89mmhg）；④合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。

5.下次家访的时间。

责任护士签名：

刘芳

2016年6月29日

护理记录单

姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123诊断高血压

日期

入户时间

出户记录

护理记录

签名

6-29

10:

10

11:

00

患者神智清楚，主诉头痛，偶有头晕，无恶心呕吐，监测血压170/100mmhg，已报告医生，遵医嘱给予口服降压药，30分钟复测血压140/90mmhg，诉头痛较前减轻，交代患者卧床休息，低盐低脂饮食，按时服药，患者及家属能理解配合。

刘芳

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名刘芳性别男年龄60家床号1230123责任护士刘芳

上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士，10:

50分到达现场，查体：

神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM，对光反射灵敏，血压180/105mmhg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压药，严密监测血压，5~10分钟测量血压一次。

社康中心：

XX社康

责任护士签名：

刘芳

2016年7月2日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

撤床护理评估表

姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123联系电话12345678978诊断高血压

（一）撤床评估

T：

36.3℃P：

68次/分R：

20次/分BP：

138/85mmHg

对疾病认识程度：

■了解□不了解□部分了解

心理状态：

■稳定□焦虑□压抑□否让□对抗

自理能力：

■自理□协助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖

皮肤情况：

■完整□干燥□破损□褥疮

伤口情况：

□I期愈合□II期愈合□III期愈合□拆线□未拆线

病愈情况：

□治愈■好转□未愈□恶化□上转医院

带管出院：

■无□有（）

并发症：

■无□有（□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染）

家居环境安全是否有改善：

□无■有

（二）健康教育

1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：

■有无

2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：

■有无

3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：

■有无

4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：

■有无

5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：

■能否

2、指导意见

（1）休息和功能锻炼：

创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。

（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。

（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。

（4）其他

护士签名：

刘芳

日期：

6-29

社康护士家访记录表

姓名张三性别男年龄60岁家床号1230123

诊断高血压

日期6月29

目前病情简介及治疗:

患者因高血压10余年，头晕头痛加重3天，平时未规律服药，缺乏运动，于6月29日申

请建床，查体患者神智清楚，腹部平软，T36.5℃P80次/分R20次/分血压170/100mmhg，

亲有高血压病史，主诉头痛偶有头晕，否认其他病史。

遵医嘱测血压，低盐低脂饮食，保持大

便通畅，予美托洛尔缓释片25mg口服。

社康护士服务的项目

日期

入户

时间

出户

时间

环境安全评估、测血压、用药指导、健康宣教。

6-29

10:

10

11：

00

备注：

日期项填写为病人实行家访的开始日期至不再上门访视的日期；每上门一次必须填写服务项目、日期、入/出户时间。