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中医电子病历模板

首次病程记录

****年**月*日**:

患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：

患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1,心电图示：

窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

查体：

体温：

℃

脉搏：

次/分

呼吸：

次/分

血压

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，：

32.72。

辅助检查：

随机血糖：

12.1

心电图示：

窦性心律，正常心电图

中医辨病辩证依据：

患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。

症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。

此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

中医鉴别诊断：

此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：

既往“高血压病”病史近5年。

2、症状：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。

3、查体：

160/100,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，：

32.72。

4、辅助检查：

随机血糖12.1,心电图示：

窦性心律，正常心电图。

西医鉴别诊断：

患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。

中医诊断：

消渴

气阴两虚兼血瘀

西医诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

2.3级高血压病极高危

诊疗计划：

1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。

2、完善相关检查。

3、中医治则：

益气养阴、活血化瘀

方药：

“六味地黄丸合生脉饮”加减。

黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克

熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克

山茱萸15克五味子10克

上方日一剂水煎，早晚两次温服。

4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。

5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

7、向患者及家属交代病情及相关收费。

住院医师：

****年**月*日**:

**责任主治医师查房记录

患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。

血压:

160/100，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，：

32.72。

辅助检查:

随机血糖12.1,心电图示：

窦性心律，正常心电图。

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：

中医诊断:

消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：

1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。

本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。

2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。

3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。

责任主治医师：

****年**月*日**:

患者辅助检查回报：

血常规示：

白细胞*10^9,红细胞*10^12；尿常规示：

尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:

葡萄糖，胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白胆固醇，尿素氮，肌酐，钾；血流变示：

项偏高；余未见明显异常。

予口服，继续巩固治疗。

住院医师：

****年**月*日**:

**主任医师查房记录

患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。

血压:

160/100，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，：

32.72。

辅助检查:

随机血糖12.1,心电图示：

窦性心律，正常心电图。

生化示:

葡萄糖8.1，甘油三脂6.9，

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：

中医诊断:

消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：

1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。

2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。

3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：

血脂异常。

主任医师：

入院记录

姓名：

[姓名]

出生地：

辽宁

性别：

[性别]

现住址：

年龄：

[年龄]

单位：

民族：

入院时间：

婚况：

记录时间：

职业：

病史陈述者：

患者及家属

发病节气：

可靠程度：

可靠

主诉：

口渴多饮3个月。

现病史：

窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：

个人史：

出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。

月经史：

过敏史：

无药物及食物过敏史。

婚育史：

适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史:

否认家族遗传性疾病病史。

以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：

体格检查

体温：

36.5℃

脉搏：

70次/分

呼吸：

18次/分

血压:

160/100

一般情况：

神色：

神志清楚

形态：

形体适中，体位自如

语声：

明晰有力

气息：

平稳

舌象：

舌质暗，苔白

气味：

无特殊气味

脉象：

沉细

皮肤黏膜及淋巴结：

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：

双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，

静脉曲张及皮下气肿。

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

无胸膜摩擦音。

心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

心脏相对浊音界如下：

右（）

肋间

左（）

2.0

Ⅱ

3.0

2.5

Ⅲ

6.0

2.5

Ⅳ

7.0

Ⅴ

8.0

注:

左锁中线与前正中线距离约8。

腹部:

腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。

墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

呈鼓音,移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器:

患者拒绝肛门及外生殖器检查

脊柱及四肢:

脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。

神经系统:

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

患者[姓名],[性别],[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉入院，症见：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳查体：

160/100，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，：

32.72。

辅助检查：

随机血糖：

12.1；

血常规：

尿常规：

肝功能：

肾功能：

胸示：

头示：

腹部超声示：

心电图：

窦性心律，正常心电图。

四诊摘要：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。

初步诊断：

中医诊断：

消渴

气阴两虚兼血瘀

西医诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

2.3级高血压病极高危

住院医师：

确定诊断：

中医诊断：

消渴

气阴两虚兼血瘀

西医诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

2.3级高血压病极高危

确诊医师：

确诊日期：

****年**月**日

补充诊断：

中医诊断：

西医诊断：

补充医师：

***

补充日期：

****年**月**日修正诊断：

中医诊断：

西医诊断：

修订医师：

***

修订日期：

****年**月**日

首次病程记录

2012年02月7日11:

患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。

现病史:

患者“糖尿病”病史10余年，2年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治疗，后来眼睑每天浮肿，同时伴乏力、下肢轻度水肿，除用降糖药外，未用过其他药物。

近5天来双下肢水肿加重，为调整治疗方案及治疗合并症入院。

现症见：

眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言，夜眠可，大便可，病来无恶心、呕吐，无昏迷。

既往史：

“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。

否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。

过敏史：

否认食物及药物过敏史。

查体：

T：

36.2℃P：

90次/分R：

16次/分：

160/100

患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。

舌红，苔滑腻，脉细数。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏动正常，心音纯，律整，心率90次/分，未闻额外心音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节活动自如，双下肢浮肿、无静脉曲张，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

22.35㎡.

辅助检查：

空腹血糖：

11.0,尿蛋白：

1+。

中医辨病辩证依据：

患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。

舌红，苔滑腻，脉细数。

四诊合参：

证属气阴两虚之消渴病肾病。

症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。

本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

证属气阴两虚之症。

中医鉴别诊断：

须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。

后者病因多为风邪，疮毒，水湿。

发病较急，病程较短，结合舌、脉可鉴别

西医诊断依据：

1、病史：

“糖尿病”病史10余年

2、症状：

眼睑、双下肢水肿。

口渴多饮，乏力，懒言。

3、查体：

眼睑，双下肢水肿，：

22.35㎡。

西医鉴别诊断：

当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾病。

糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。

中医诊断：

消渴病肾病气阴两虚

西医诊断：

1、糖尿病肾病

2、2级高血压病极高危

诊疗计划：

1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。

2、完善相关入院检查。

3、中医治则：

滋肾固精、益肾培元。

方药：

四君子汤合二至丸加减：

黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g

上方日一剂水煎，早晚两次服。

拟明日投服。

4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9%氯化钠注射液250中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。

甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。

5：

调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。

7、向患者及家属交待病情及相关收费。

住院医师：

2012年02月08日08:

00今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果回报后，进一步决定治疗方案。

住院医师：

2012年02月08日09:

30责任主治医师查房记录

患者朱启华，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。

患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。

既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。

辅助检查：

空腹血糖：

11.0,尿蛋白：

1+。

依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：

中医诊断：

消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：

1、糖尿病肾病；2、2级高血压极高危。

治疗:

治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。

甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。

调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。

嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。

根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：

1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。

舌红，苔滑腻，脉细数。

四诊合参：

证属气阴两虚之消渴病肾病。

症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。

本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

证属气阴两虚之症。

2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。

后者病因多为风邪，疮毒，水湿。

发病较急，病程较短。

3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建议加入猪苓、车前子、益母草三味。

方剂如下：

黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g

益母草15g

方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、益母草利水消肿。

本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。

沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。

4、双足中药熏洗，具体方剂如下:

红花20g桂枝20g透骨草15g白芥子20、莪术20g

红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子通络止痛，莪术破血止痛。

全方共用以治疗糖尿病肾病。

煎后大约40℃水温，双足浸泡20分钟。

主治医师：

2012年02月08日09:

遵照责任主治医师查房意见：

在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味，增加利尿消肿的功效，方剂如下：

黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g

益母草15g

上方1剂水煎，早、晚2次服。

双足中药熏洗，具体方剂如下:

红花20g桂枝20g透骨草15g白芥子20、

莪术20g

上方水煎，取汁5000毫升，待水温至40℃时，浸泡熏洗20分钟。

住院医师：

2012年02月08日14:

血常规：

白细胞：

4.68×109,红细胞：

4.57×1012，中性粒细胞百分比：

58.9%，淋巴细胞百分比：

33.5%，血小板：

204×109，血红蛋白：

136。

尿常规：

尿糖：

阴性，尿酮体：

阴性，尿隐血：

阴性，尿蛋白：

1+。

血脂：

胆固醇：

4.5,甘油三酯：

1.7，高密度脂蛋白：

1.13，低密度脂蛋白：

2.21.

血糖：

11.54。

肾功：

尿素氮：

5.48，肌酐：

46.7μ，尿酸：

466.0μ,胱抑素：

0.7.

离子：

钾：

4.76，钠：

142.9，氯：

106.2，钙：

2.27，

肝功：

谷氨酰氨基转移酶：

33.0，碱性磷酸酶：

94，丙氨酸氨基转移酶：

22.0.

肝炎八项：

正常

甲功五项：

三碘甲状腺氨酸：

3.860，四碘甲状腺氨酸;1.310,促甲状腺激素：

1.254，甲状腺过氧化酶抗体：

0.010,甲状腺球蛋白抗体：

3.740.

胸部：

未见异常。

住院医师：

2012年02月09日15:

今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为140/90，予头痛宁胶囊3粒每日3次口服，头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。

天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。

全方共奏活血通络，调经止痛之功。

住院医师：

2012年02月10日15:

今日查房，患者晨起空腹血糖11.8，早餐后2小时血糖11.2，午餐后2小时血糖15.5，将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位，晚12单位餐前0.5小时皮下注射，继续监测血糖，及时调整胰岛素用量。

住院医师：

2012年02月12日08:

00主任查房记录

患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。

患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。

既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。

辅助检查：

空腹血糖：

11.0,尿蛋白：

1+。

依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：

中医诊断：

消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：

1、糖尿病肾病；2、2级高血压病极高危。

治疗:

治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。

甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。

调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。

嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。

根据患者的病史和查房结果，鲍丽华主任医师提出如下查房意见：

1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。

舌红，苔滑腻，脉细数。

四诊合参：

证属气阴两虚之消渴病肾病。

本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

证属气阴两虚之症。

2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。

后者病因多为风邪，疮毒，水湿。

发病较急，病程较短。

3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建建议重用黄芪。

方剂如下：

黄芪50g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g

益母草15g

方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补

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