安全检查.docx
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安全检查
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附件1
常州市危险化学品从业单位
安全生产标准化三级企业
评审申请表
申请企业
联系人
联系电话
申请日期
常州市安全生产监督管理局制
填写说明
1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。
2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；
3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；
4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；
5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；
6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。
有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；
7、“主要化学品名称”栏填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；
8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。
其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。
一、企业基本信息
企业名称
企业地址
企业性质
□国有□集体□股份制□私营
□中外合资□其他
固定资产
万元
年营业收入
万元
员工总数
人
专职安全管理人员
人
注册安全
工程师
人
许可证那一年换证
涉及重点监管15种高危工艺那几种
涉及重点监管
60种危化品那几种
设置生产
班组数
设置生产
岗位数
法定
代表人
电话
传真
企业类型:
□生产□使用□经营□储存
所属行业:
□氯碱□合成氨□农药□涂料
□工业气体□储存（经营）□加油站□其他
申请情况：
□初次申请□换证申请
（原证书号：
级别：
有效期至：
）
如果企业是某集团公司的成员单位，请注明所属集团公司名称：
如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）：
名称
地址
联系人及电话
主要业务活动描述
企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单：
姓名
所在部门
职务
企业负责安全生产标准化工作的责任部门
如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家：
主要化学品名称、用途及数量（可另附页）：
名称
用途（产品/原料/中间产品）
年用（产）量/（吨）
备注
二、有关情况说明
近三年企业发生重伤、死亡或其它有重大影响事故情况：
可能造成较大安全事故或事件的活动、产品和服务：
安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：
有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其它信息、文件
企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息?
□是□否
企业安全生产标准化工作情况简介
企业自评得分：
企业自评结论：
法定代表人（签名）：
（申请单位盖章）
年月日
企业所在县（市、区）安监局意见
年月日（盖章）
常州市安监局意见
年月日（盖章）
附件2
常州市危险化学品从业单位
安全生产标准化三级企业
自评报告
企业名称
自评时间
常州市安全生产监督管理局制
填写说明
1、企业自评小组，应当由企业相关部门人员组成，可外聘专家参加。
有关人员名单，在“企业自评小组成员”栏内填写；
2、“自评目的”栏填写：
“申请评审”或“年度自评”；
3、“自评范围”栏填写本次自评涉及的范围；
4、“自评准则”填写企业自评依据的标准、规范和要求；
5、“企业基本情况”栏，申请评审，应对企业的基本情况，包括企业性质、地理位置和交通、主要产品及生产规模、从业人员、企业下属单位情况等作全面介绍；年度自评，主要描述一年内企业安全生产相关的变更情况和标准化工作的实施情况；
6、“自评综述”、“自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论”，分别对自评情况和自评发现问题进行综合分析，对不符合项整改完成情况的复核结论；
7、“企业自评表”由企业自评时逐项填写各项得分，统计各A级要素的合计分，再按A级要素权重系数换算成百分制的自评总分；
8、“自评扣分项目汇总表”填写自评的不符合项以及扣分原因；
9、“自评不符合项整改情况汇总表”填写整改事项的整改措施及及其整改后的确认情况。
企业自评组成员
自评组
姓名
所在部门
职务/职称
组长
自评员
企业参加
人员
外聘专家
姓名
单位
专业
自评日期：
年月日至年月日
自评目的：
自评范围：
自评准则：
企业基本情况
自评综述：
（综合自评企业和班组岗位标准化建设情况）
自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：
自评结论：
自评组长：
年月日
企业负责人：
年月日
（自评单位盖章）
附件3
常州市危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业
现场评审通知书
编号:
：
经你单位申请，根据《常州市危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业评审办法》，决定对你单位进行现场评审，现将有关事项通知如下：
一、评审依据：
《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》评审标准（试行）》（苏安监[2011]202号）及其它相关规定。
二、评审范围
三、评审时间：
年月日至年月日共人日。
四、评审组成员：
姓名
单位
备注
组长
组员
技术专家
五、费用：
本次评审费用万元由贵单位承担。
特此通知。
二○一年月日
附件4
常州市危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业
评审计分表
企业名称：
A级要素
B级要素
评审得分
B级要素
A级要素
1．法律、法规和标准（100分）
1.1法律、法规和标准的识别和获取（50分）
1.2法律、法规和标准符合性评价（50分）
2．机构和职责（100分）
2.1方针目标（20分）
2.2负责人（20分）
2.3职责（30分）
2.4组织机构（20分）
2.5安全生产投入（10分）
3．风险管理（100分）
3.1范围与评价方法（10分）
3.2风险评价（10分）
3.3风险控制（15分）
3.4隐患排查与治理（20分）
3.5重大危险源（20分）
3.6变更（10分）
3.7风险信息更新（10分）
3.8供应商（5分）
4．管理制度
（100分）
4.1安全生产规章制度（40分）
4.2操作规程（40分）
4.3修订（20分）
5．培训教育（100分）
5.1培训教育管理（20分）
5.2从业人员岗位标准（10分）
5.3管理人员培训（20分）
5.4从业人员培训教育（30分）
5.5其他人员培训教育（10分）
5.6日常安全教育（10分）
6．生产设施及工艺安全
（100分）
6.1生产设施建设（10分）
6.2安全设施（20分）
6.3特种设备（10分）
6.4工艺安全（25分）
6.5关键装置及重点部位（15分）
6.6检维修（10分）
6.7拆除和报废（10分）
7．作业安全（100分）
7.1作业许可（20分）
7.2警示标志（15分）
7.3作业环节（40分）
7.4承包商（25分）
8．职业健康
（100分）
8.1职业危害项目申报（25分）
8.2作业场所职业危害管理（50分）
8.3劳动防护用品（25分）
9．危险化学品管理（100分）
9.1危险化学品档案（10分）
9.2化学品分类（10分）
9.3化学品安全技术说明书和安全标签（10分）
9.4化学事故应急咨询服务电话（10分）
9.5危险化学品登记（20分）
9.6危害告知（15分）
9.7储存和运输（25分）
10．事故与应急（100分）
10.1应急指挥与救援系统（10分）
10.2应急救援设施（15分）
10.3应急救援预案与演练（25分）
10.4抢险与救护（20分）
10.5事故报告（15分）
10.6事故调查（15分）
11．检查与自评（100分）
11.1安全检查（25分）
11.2安全检查形式与内容（25分）
11.3整改（20分）
11.4自评（30分）
评审总分
评审组签字
企业负责人签字
评审时间
附件５
常州市危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业
不符合项汇总表
要素序号
不符合项扣分理由
整改限期
企业负责人签字：
年月日
抄送:
附件6
常州市危险化学品从业单位
安全生产标准化三级企业
评审报告
申请企业
报告时间
常州市安全生产监督管理局制
评审报告工作人员组成
评审企业名称
联系电话
评审时间
年月日至年月日
评审组成员名单
评审人员
姓名
评审人员培训合格证书编号
签字
组长
专职评审员
技术专家
姓名
技术专业
签字
参加评审人员名单
参加评审人员
姓名
参加评审人员单位
签字
评审范围：
评审准则：
保密承诺：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：
评审综述：
评审发现的主要问题概述：
纠正建议：
评审结论：
□建议通过□建议不通过
评审组长：
年月日
审核人：
年月日
附件７
常州市危险化学品企业安全生产标准化三级企业
A级要素权重系数
序号
A级要素
权重系数
1
法律法规和标准
0.05
2
机构和职责
0.07
3
风险管理
0.12
4
管理制度
0.05
5
培训教育
0.12
6
生产设施及工艺安全
0.20
7
作业安全
0.15
8
职业健康
0.05
9
危险化学品管理
0.05
10
事故与应急
0.07
11
检查与自评
0.07
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