浙江省药品零售企业验收实施标准.docx

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浙江省药品零售企业验收实施标准

申办台州市药品零售企业

承诺书

申请人承诺

台州市药品监督管理局：

1、本人对贵部门告知的内容已知晓和理解，承诺在开业前达到贵部门告知审批项目的条件、标准和要求；

2、承诺在经营中遵守相关法律、法规、规章，并接受贵单位的监督管理。

3、本人承诺所作的陈述及材料真实、合法，是本人真实意思的表达。

4、本人对违反上述承诺的行为承担相应的法律责任。

承诺人签名：

（法定代表人或全体股东的共同委托人签字）

承诺日期：

年月日

备注：

1、申请人在做出承诺前，必须仔细阅读《台州市药品零售企业审批告知承诺》的内容。

2、本承诺书一式二份，台州市食品药品监督管理局受理点、企业各存一份。

《药品经营许可证》（零售企业）申请表

企业名称

法定代表人

企业负责人

联系电话

邮编

注册

（营业）地址

面积（m2）

仓库地址

面积（m2）

经济性质

隶属单位

经营范围

质量负责人

职称或

执业资格

学历

从事药品经营质量管理工作年限

处方审核人员

职称或

执业资格

学历

职称或

执业资格

学历

职称或

执业资格

学历

从业人员

职称或

职业资格

学历

岗位

或职务

职称或

职业资格

学历

岗位

或职务

职称或

职业资格

学历

岗位

或职务

职称或

职业资格

学历

岗位

或职务

主要设备设施

主要管理制度记录

、

台帐

、

法定代表人或企业负责人签字：

年月日

被委托人签字：

年月日

药监部门形式审查意见

审查人：

年月日

开办（变更）药品零售企业申请受理通知书

编号：

：

根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营许可证管理办法》、《浙江省药品零售企业验收实施标准》等有关规定，经形式审查你们申请开办（变更）药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。

特此通知。

台州市食品药品监督管理局