胆道疾病诊疗常规.docx

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胆道疾病诊疗常规

胆道疾病诊疗常规

胆囊息肉样病变　

【　病史采集　】

1．多为B超检查而发现。

2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。

3．无症状。

【　体格检查　】

1．右上腹可有深压痛。

2．无体征。

【　辅助检查　】

1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。

2．较大病灶可作CT、MRI检查。

【　诊

断　】

1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。

2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆

囊炎相同。

【　鉴别诊断　】

本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：

1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。

2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。

3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。

4．合并有胆囊结石者。

【　治疗原则　】

1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访，不用治疗。

2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行

胆囊切除术。

3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。

【　疗效标准　】

1．治愈：

手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。

2．好转：

非手术治疗、症状减轻。

3．未愈：

未治疗者。

【　出院标准　】

达到治愈标准者可出院。

胆囊炎、胆囊结石　

【　病史采集　】

1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。

2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。

3．过去有无类似发作史。

【　体格检查　】

1．全身检查。

2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征

象。

【　辅助检查　】

1．普外科术前常规检查。

2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。

3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。

【　诊断　】

1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

发作时可伴发

热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。

2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现

黄疸，发作间期一般无阳性体症。

3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

【　鉴别诊断　】

1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；

2．急性胰腺炎；

3．肾绞痛、急性阑尾炎；

4．肺炎、心肌梗塞。

【　治疗原则　】

1．非手术治疗：

（1）适应证；

1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；

2）无症状的胆囊结石；

3）作为手术前的准备。

（2）方法：

1）抗感染、解痉、利胆；

2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；

3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

2．手术治疗：

（1）手术适应证：

1）保守治疗无效的急性胆囊炎；

2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；

3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；

4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；

5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。

3．手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：

如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜

切除胆囊。

（3）胆囊造瘘术。

适应于：

1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；

2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；

3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。

（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。

【　疗效标准　】

1．治愈：

手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。

2．好转：

经药物治疗症状及体症基本消失。

3．未愈：

未治疗者。

【　出院标准　】

达到治愈或好转疗效者。

肝内、外胆管结石、胆管炎

【　病史采集　】

1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。

2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。

3．粪便及小便颜色改变。

【　体格检查　】

1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。

2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。

【　辅助检查　】

1．普外科术前常规检查；可加作AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。

2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。

3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。

【　诊

断　】

1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。

轻者

或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄

疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。

2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、

尿胆原均可升高。

3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石

和/或胆管扩张。

【　鉴别诊断　】

1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。

2．各种急慢性肝炎。

3．胆囊炎、胆结石。

4．硬化性胆管炎。

【　治疗原则　】

1．治疗方式选择：

（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。

（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。

（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院

即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。

如经短期抗感染，应用升

压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用

非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。

2．非手术治疗：

（1）一般措施：

1）抗感染、解痉、降温；

2）禁食、胃肠减压；

3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（2）非手术胆道减压、取石措施：

1）PTCD；

2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石；

3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。

3．手术治疗原则：

（1）尽可能取尽结石；

（2）切除肝内的感染病灶；

（3）解除胆管狭窄及梗阻；

（4）建立通畅引流。

4．手术方式及选择；

（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做

胆总管切开取石加T管引流术。

（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总

管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi’s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空

肠Roux-en-y吻合术。

（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原

则选择手术：

1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T

管引流术；

2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取

石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；

3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分

胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出

结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；

4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y的旷置肠袢埋置于皮下

以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。

（4）胆总管切开探查的适应证：

1）既往或现在有黄疸病史；

2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；

3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。

【　疗效标准　】

1．治愈：

手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。

2．好转：

经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。

3．未愈：

治疗无效者或未治疗者。

【　出院标准　】

达到好转或治愈标准均可出院。

胆管癌和壶腹部癌　

【　病史采集　】

1．贫血、消瘦、进行性黄疸。

2．右上腹不适、消化不良、发热。

3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。

【　体格检查　】

1．全身检查。

2．专科检查：

右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。

【　辅助检查　】

1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；

2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影；

3．PTC和/或ERCP。

【　诊

断　】

1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。

2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。

3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高

等。

4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。

5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。

【　鉴别诊断　】

1．各种黄疸的鉴别。

2．胰头癌。

3．胆总管结石。

4．硬化性胆管炎。

【　治疗原则　】

1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；

（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。

（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。

（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。

2．手术治疗：

（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆

管空肠吻合术。

（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行

胰十二指肠切除术。

（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。

1）内引流术：

根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指

肠或空肠吻合、内支架引流术等。

2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。

【　疗效标准　】

1．治愈：

根治性切除肿瘤，症状、体征消失；

2．好转：

姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；

3．未愈：

治疗无效或未治疗者。

【　出院标准　】

达到临床治愈或好转疗效者。