一位压疮病患护理过程.docx

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一位压疮病患护理过程

一位跌倒後臥床老人之居家護理經驗

CHN林汶儀

摘要

本文描述一位跌倒後而臥床的老人，因家中主要照顧者不適當的照護技巧，造成病人出院後產生壓瘡再度回院。

第二次出院後，居家護理師經由2次的病房探視、7次家訪及3次電訪，在92年1月27日至3月25日期間，經由身體評估、觀察、會談的過程收集病人及其家庭的資料，並從病人的生理、心理、社會層面及主要照顧者的互動中，評估病人及主要照顧者的需求，並發現以下三個主要的健康問題：

1.皮膚完整性受損2.潛在危險性廢用症候群3.家庭因應能力失調。

經由居家護理師及專業團隊的協助，除了讓病人傷口漸漸復原，更回復身體的最佳功能狀態，協助案夫解決照護過程中遇到的問題，減輕主要照顧者心理及生理的負擔，發揮居家護理師的角色功能。

關鍵字：

居家護理、低收入、跌倒、廢用症候群、壓瘡

前言

壓瘡對臥床的病人是一項潛在危險因素，也是居家護理常見的護理項目之一。

教導家屬如何正確的換藥及預防固定不動造成的潛在危險，讓病人充分發揮剩餘的功能，促進案家盡可能恢復到正常的運作狀態，居家護理師責無旁貸。

然而本文所描寫的病人因為怕關節疼痛而臥床，主要照顧者又是七十多歲、罹患慢性肺病的老人，身材瘦弱、視力不佳，不了解什麼是無菌技巧，加上居家環境髒亂，使壓瘡不幸產生，而案家家庭的問題及經濟壓力更增加居家護理服務的困難度。

在富挑戰性的照護過程中，居家護理師花費心思給予適切的協助，並依照案家狀況彈性調整照護的方式，給予主要照顧者同理與支持，更藉著社會資源的運用，緩和案家沉重的負荷，使傷口順利復原，病人能夠重新站起來，展現了居家護理服務的重要性。

同時居家護理師也發現現存制度的無奈之處以及病人生命的韌性，故希望藉由本文的書寫，喚起更多人對低收入老人照護的重視，達到拋磚引玉的效果。

文獻查證

本文從「壓瘡與潛在廢用症候群的預防」、「居家照護主要照顧者的負荷」二方面進行文獻查證。

（一）壓瘡與潛在廢用症候群的預防

皮膚完整性的維持是護理活動執行之重點之一，而95﹪的壓瘡是可以預防的（Waterlow，1998）。

老年人、組織灌注及氧合不佳、營養不良、感染以及肥胖等因素，都是造成皮膚功能改變、影響傷口癒合的危險因子，而預防壓瘡的重點不外乎去除皮膚承受的壓力（王、王，2000）。

陳、邱（2002）建議翻身正確的擺位及使用適當床墊來減輕組織的負荷是極為重要的。

一般建議至少每二小時協助病患翻身一次，若病患是已產生壓瘡甚至出現第二個壓瘡的高危險群，則要縮短翻身的間隔時間；在擺位方面，當協助固定不動的病患側躺時，完成翻身及擺位後，可以使用枕頭預防骨突處直接接觸床墊。

固定不動對於壓瘡的產生有絕對的影響，而且是發生廢用症候群的危險因素之一。

「廢用症候群」是用來描述因不活動而導致身體多種系統惡化的術語，常被稱為不健康的狀態，並且和不動、臥床休息或不活動所導致的併發症有關（周，2002）。

確認出因疾病、傷害而欠缺活動，易造成廢用症候群的病人，也是護理人員的職責（AmercinNursesAssociation，1995）。

藉由完整詳細系統性地評估病人不活動而造成之潛在或實際效應，運用預防廢用症候群的護理措施對防止暫時性或永久性失能而言非常重要（周，2002）。

護理計劃以預防身體系統惡化與維持病人獨立至最大可能的限度為目標，包括預防功能改變，維持皮膚、肌肉骨骼、心臟血管、呼吸、腸胃等各系統之功能正常，並需支持病人的心理社會系統。

（二）主要照顧者的負荷及護理措施

居家護理的主要照顧者的壓力來自五方面，分別是「生活作息的限制」、「照顧病人的知識不足」、「社會支持的缺乏」、「家庭面臨的衝突」、「照顧責任的負荷」（潘、田、張，1998）。

在照顧責任的負荷方面，洪等（1999）表示當病人失能程度嚴重，照護指導實施之時機若較晚，病患自理能力或改善的成效將有限，故認為照護指導應儘早實施，以解決主要照顧者的負荷。

Chen（1999）表示居家護理人員對於家庭照顧者進行健康促進的指導對照顧者的健康生活是有意義的。

主要照顧者若有適當的支持及照護工作能夠得到肯定，照顧者會較有動機持續漫長的照顧工作，而病人也能得到較好的照顧。

所以護理人員可應用的措施有（高、盧、蔡、劉，1999）：

（一）評估家庭照顧者之負荷及需求，依其發展階段的需要，提供各方面的支持系統及相關訊息。

（二）以家庭為單位之功能評估，鼓勵其他家屬參與照顧，以緩解照顧負荷；對於家庭功能障礙者，轉介社會部門。

（三）提供照護訊息，讓家屬有足夠的時間做決策及選擇，採不批判之態度，結合醫療團隊精神充分提供相關資訊。

護理評估

（一）病人簡介

陳王X分，75歲女性，不識字，無職業、無宗教信仰，國台語皆通，育有1男1女，與案夫、案子及一條髒兮兮的狗同住，家中約10-15坪，家中環境髒亂。

病人原本有自我照顧能力，但91年12月因跌倒住院，之後就開始臥床，日常生活需他人協助，主要照顧者為案夫。

（二）收案經過

92年1月13日返回醫院門診追蹤時，案夫表示病人返家後食慾越來越差，且開始喃喃自語，並發現病人身上有4處2-4級不等的壓瘡，故安排再住院行傷口擴瘡術。

術後傷口一天換藥二次，傷口狀況穩定後於1月24日返家，因符合居家護理收案條件，經出院準備服務護理師轉介，並於1月27日開始接受居家護理服務。

直到3月25日探視病人發現傷口完全癒合，護理期間2個月，共進行7次的家訪、3次電訪。

（三）護理評估

（1）系統性生理評估：

皮膚系統：

皮膚外觀較乾燥。

1月13日返診抽血報告中血鉀3.0meq/l偏低，衛教補充高鉀食物，如:

香焦、柳丁、瓜類水果等。

病人身上有4處2-4級壓瘡分別位在尾椎、左膝、右膝及左足踝，最大的壓瘡在尾椎部位長5cm、寬4cm、深1cm傷口，發紅、濕潤、無分泌物或臭味。

病人返家後睡的是硬板床鋪棉被，皮膚受壓大，除現存壓瘡不易癒合外，也有再產生壓瘡的危險。

神經系統：

病人意識清楚，與護理師對答良好，唯獨在詢問病人與案夫的互動時，病人會表示案夫在外面養小老婆，一直喃喃自語及罵案夫不關心她，案夫則表示病人臥床後才開始出現這樣的言語反應及行為表現。

病人對壓瘡換藥時的疼痛度可以忍受，不會有退縮的反應。

生命徵象穩定，吞嚥平順無嗆嚥情形。

肌肉骨骼系統：

病人柯氏量表3級，巴氏量表得分25分，雙側上肢肌力4分，雙側下肢3分，無肌肉萎縮情形；除右腳保持平直僵硬不敢彎曲外，其餘關節活動度良好。

依據評估結果判斷病人應有下床行動的能力，但因上次跌倒後右髖關節骨折造成右大腿彎曲時疼痛，病人不敢下床活動也擔心會再跌倒，故開始24小時臥床。

案夫則覺得病人剛出院身體虛弱，也擔心自己無法獨立協助病人下床，怕病人再跌倒。

心臟血管系統：

病人本身91年起診斷有高血壓及輕微中風，平時沒有定期監測血壓的習慣，家訪時的收縮壓約140-170mmHg，溫度正常，心跳每分鐘約60-80次，無心雜音，四肢末梢無水腫。

由於病人血壓偏高，曾建議返回門診領藥，但案夫覺得他自己身體也不好，往返醫院不便，還要額外付擔車資，故一直拒絕。

呼吸系統：

呼吸音清澈，每分鐘呼吸16-20次，呼吸平順無困難沒有使用輔助肌。

泌尿生殖系統：

病人排尿可以控制，於床上解尿完會呼叫案夫協助更換尿布，到結案時病人已經可以自行用床旁便盆如廁。

消化系統：

病人身高約150cm，體重62公斤，理想體重為47.5公斤，身材肥胖。

1天吃3-4餐，熱量攝取1200卡以上，無熱量不足的問題，但常吃稀飯及麵條配醬瓜，偶爾搭配木瓜及柳丁等水果，熱量攝取大多為澱粉類及糖類，蛋白質的攝取較少。

水份1天攝取約800-1000cc。

每天排便1-2次，型態為黃褐色軟便，腸蠕動正常，每分鐘6-10次。

（2）家庭評估：

從家庭發展、家庭結構、家庭功能三方面，依卡加利家庭評估架構（CalgaryFamilyAssessmentModel）進行評估（蕭，1998）。

家庭發展：

病人育有1男1女，案女已結婚在外成家並育有1女，案子為無業游民尚未成家，原本由病人處理家中瑣碎事務，但病人臥床後倚賴案夫照顧，案女與案子都未提供照顧的力量。

家庭結構：

1.家庭環境：

病人住在10-15坪的平宅二樓，家中環境狹窄髒亂，通風不佳，燈光昏暗。

案子偶而返家睡在客廳，病人與案夫分住二間房間。

2.家庭內在結構：

家中成員只有病人及案夫，案夫為家中主要決策者，案夫表示案子平時都在外游蕩，缺錢時才會返回家裡，每次提及案子時只有一直搖頭表示:

「沒有用，養這麼大也沒有幫忙分擔家計，時常在外游蕩，還不如不生，生來拖累父母」，語氣中對於案子既生氣又失望。

對於案女則表示：

「女兒已經嫁出去，有自己的家庭，而且現在經濟上也有困難，不能要求什麼﹗」，案夫在提起案女時其實還期待案女可以對家中狀況有所幫助，但又礙於案女經濟狀況，且也認為嫁出去的女兒像潑出去的水，不能要求太多，所以由案夫獨自扛起照顧病人及維持家庭的責任。

病人在生病前病人扮演太太及母親的角色，整理家中鎖碎事物，生病後必需依賴案夫協助日常生活，案夫在病人骨折後就代替病人處理家務，但案夫本身身體也不好，患有氣喘，身材瘦弱，所以在照顧病人及家務的處理上並沒有辦法做的十分完美。

居家生活中，病人與案夫的相互依賴高，只是互相缺乏溝通，常會互相責備對方拖累自己，雙方都需要修正溝通技巧。

3.家庭外在結構:

家中供奉土地公，只有逢年過節才會拜水果。

鄰居多為中低收入戶，本身經濟上也有困難故無法提供協助，親戚間也很少聯繫。

家庭功能：

1.情感功能:

家訪時病人有時還會詢問兒子的情形，對案子關心度高，但對於案夫則覺得案夫沒有好好照顧兒子，且懷疑案夫在外有養小老婆，對案夫的信任感低，但又必須依賴案夫照顧；案夫則表示現在一家大小事情都要靠他，在抱怨中又夾帶著無奈，唯一讓病人及案夫覺得開心的是就是案外孫女的探視，案夫表示案外孫女還是蠻關心病人的健康狀態。

2.健康照護功能：

案夫表示平時不舒服時都買成藥服用，除非吃藥沒有改善才會到醫院求診，以減少開銷。

但病人持不同意見，表示生病要吃藥才會好，所以常會聽到病人報怨案夫都不去醫院拿藥給她吃，但案夫覺得病人好好的為什麼要吃藥。

案夫對於病人傷口的照顧及復健治療則是很認真學習，也很信任居家護理師，願意配合指導，希望病人趕快恢復生病前的狀態。

3.經濟功能：

案子本身為無業游民無所事是，依賴父母生活，案女也因為做生意失敗逃到南部不常返回家中探視，原本病人家中為低收入戶，但案子將人頭借給朋友報稅所以被取消低收入戶的資格。

家中經濟依賴政府每月3000元的老人津貼和病人殘障津貼4000元補助，案外孫女1-2個月偶爾探視時會拿2000-3000元，或尿布及日常所需的用品給案夫，經濟上的協助仍有限。

所以案夫只能倚賴自己，造成案夫把金錢看的很重，緇珠必較。

故照護的過程也一直聯絡社工及里長協助再申請低收入戶，但於照護期間一直還沒得到許可通知。

因為經濟上的困難及居家環境的限制，故未考慮購買氣墊床，居家訪視只建議硬板床上多鋪1-2條被子，儘量減少皮膚的受壓。

依據以上評估，病人皮膚完整性受損的問題明顯存在，但右腿疼痛及心理的依賴導致潛在廢用症候群的危險，加上病人日常生活的照護完全依賴70歲的案夫照顧，案夫在精神、體力與經濟上都面臨沉重的負擔，產生家庭因應能力失調的現象。

問題確立

依據護理評估將照護期間病人及家庭的護理問題確立如下：

（一）皮膚完整性受損/現存

（二）潛在危險性廢用症候群/跌倒後右髖關節骨折疼痛

（三）家庭因應能力失調/照顧技巧知識缺乏、缺乏足夠的支持系統

護理措施

（一）皮膚完整性受損/現存、活動受限制、床墊種類

客觀資料：

身上四處壓瘡位在：

（1）尾椎部位約長5cm、寬4cm、深1cm之傷口併發紅、濕潤但無分泌物或臭味；

（2）左膝及右膝部各有一長3cm、寬2cm、深0.2cm之傷口，濕潤、無分泌物或臭味；（3）左足踝處長3cm、寬2cm、深0.1cm的傷口，有發紅及少量黃色分泌物、無臭味。

護理目標：

1.四處受損皮膚癒合　2.皮膚溫暖乾淨完整　3.無新的壓瘡出現

護理措施：

1.92-1-27指導案夫每日清潔皮膚並隨時保持乾爽。

2.92-1-27指導案夫維持床舖乾淨與平整，使用適當支拖物，調整病人姿勢，減少骨突處的受壓，並向病人強調案夫協助1-2小時翻身的重要性，也督促病人在床上自行活動翻身，當病人主動翻身時即給予鼓勵以達正向增強的效果。

3.92-1-27教導案夫於飲食內增加蛋白質，如：

於每天伙食內加一顆蛋或每天一杯牛奶，並強調花這個錢的必要性。

4.92-1-27指導案夫協助適當液體的攝取每天最少1000cc，告知病人配合要案夫的照顧。

5.92-1-27指導案夫剪病人指甲，鼓勵病人自己磨指甲以免抓傷。

6.92-1-27指導案夫如何傷口護理，用優碘調20倍生理食鹽水（1：

20）濕敷換藥（wetdressing），及評估傷口變化（大小、深度、分泌物、顏色、味道）。

7.92-1-27讓案夫，回覆示教並正確值行換藥技術，每天兩次。

8.92-2-5發現病人尿布濕沒有馬上更換，指導案夫及病人尿布濕就要更換以免傷口感染，病人解完大小便要知會案夫協助更換。

9.92-2-5發現病人將優碘及食鹽水放在塑膠杯內，案夫表示比較方便但塑膠杯2-3天會清洗一次，再教導無菌技術以預防感染。

10.92-2-5發現案夫只在傷口表面消毒，案夫表示不敢消毒太深，教導案夫深度的傷口消毒方法。

評值：

1.92-2-12案夫正確執行換藥技術，唯獨裝優點及食鹽水的容器沒有天天消毒，只有清洗後用熱水燙過，案夫表示自己能做到這樣已經很好，評估病人傷口無感染情形，故妥協及接受案夫的方法。

2.92-2-12左膝傷口已結痂，其餘傷口也漸癒合，未產生新傷口。

3.92-2-25右膝傷口節痂，尾椎傷口長2cm、寬3cm、深0.5cm，左足踝傷口長1cm、寬1cm、深0.3cm，傷口乾淨無分泌物。

4.92-3-11只剩尾椎傷口長1cm、寬1cm、深度0.1cm。

5.92-3-25尾椎傷口癒合，全身皮膚完整，但皮膚稍為乾燥、鬆弛。

（二）潛在危險性廢用症候群/跌倒後右髖關節骨折疼痛

依據資料：

主觀資料：

我右腿彎的時候會痛不要動我

客觀資料：

柯氏量表3級，巴氏量表25分，雙側上肢肌力4-5分，兩側下肢肌力3分，關節活動度正常，但協助做右腿關節運動時病人會喊痛，會抗拒護理師叫護理師不要替她運動。

護理目標：

1.維持最佳的肌肉骨骼功能，讓病人可利用輔具下床活動

2.能維持適當的知覺刺激

護理措施：

1.92-1-27對病人強調固定不動的嚴重性，鼓勵病人在床上能可以做關節活動及自己翻身。

2.92-2-3請教物理治療師病人右髖關節骨折活動的限制，並評估病人能力，協助如何安排居家復健治療。

2.2-2-5協助病人由床上坐起同時教導案夫，也教導病人如何讓自己從床上坐起，教導在床上做抗阻力的運動。

3.92-2-12教導病人如何由床緣移至床旁便盆如廁，及如果運用助行器站立，並陪伴病人在床旁站立5分鐘，讓病人有信心，也一讓案夫參與協助，並要求病人一天執行至少3-4次。

4.92-3-4鼓勵病人用助行器輔助原地踏步5分鐘。

5.92-3-11陪伴病人用助行器走出房間5-10步，增加病人信心。

評值：

1.92-2-25病人可以自行由床上坐起並自行移至床旁便盆如廁，但動作仍略顯遲鈍，需案夫在旁督促視須要給予協助扶持。

2.92-3-4病人從床上坐起的動作已較熟練，而且可以站起。

3.92-3-25訪視時由病人自行用助行器下床走至門口開門。

（三）家庭因應能力失調/照顧技巧知識缺乏、缺乏足夠的支持系統

依據資料：

主觀資料：

「（案夫）我真的很累，自己的身體又不好，每次照顧她（病人）翻個身就哀哀叫，又重，不知怎麼照顧，家裡又沒有錢，低收入戶又辦不下來。

」、「兒子沒用，女兒也嫁出去，沒有人可以幫忙我照顧。

」

客觀資料：

案夫愁眉不展，講事情時一直搖頭嘆氣，一直咳嗽。

護理目標：

1.增加主要照顧者案夫的照護知識與技能

2.案夫能表達壓力且獲得緩解

3.案夫能運用外來資源以維護家庭的支持功能

護理措施：

1.92-1-27教導案夫相關照護技巧及應注意事項。

2.92-2-5探視時發現病人的傷口未覆蓋紗布，案夫表示近兩天身體不舒服都沒有換藥，案夫搖頭表示有心無力，也表示居家護理師前往訪視的費用對案家來說也是負擔，與案夫商量是否送到暫托機構讓案夫休息，案夫表示會再考慮，提供暫托服務的資訊。

3.92-2-5與案夫討論是否需居家服務員協助病人的身體清潔及家務整理，並在案夫同意下聯繫老人文山中心。

4.92-2-5請本院社工師協助聯繫外孫女，讓外孫女了解病人目前狀況，並協助向社工師借床旁便椅。

5.92-2-5傾聽案夫的抱怨，鼓勵案夫表達無助、焦慮、生氣的感受，適度提醒抱怨對情況沒有改善，要把力氣用在減少病人的依賴才有幫助。

6.92-2-12協助案夫了解病人的傷口已經改善許多，並肯定案夫的付出有代價，且教導病人自行由床上坐起。

7.92-2-12與本院社工師聯繫，請社工師協助追蹤殘障手冊重新鑑定的申請流程（原有的聽障補助3000元，在住院期間協助重新申請為多重障別）是否可以儘快，以了卻案夫擔憂的事情。

評值：

1.92-2-12案夫很高興表示外孫女有來看他而且買了床旁便椅，主動希望居家護理師教導病人如何自己下床至床旁便椅如廁。

2.92-2-25案夫表示現在病人自己會下床上廁所，所以晚上比較好睡，身體也比較好、比較輕鬆，不用一直搬病人。

3.92-3-11案夫很高興表示殘障手冊重新鑑定已經核發，每月可以多領1000元。

討論與結論

照顧此病人2個月，不斷與病人及案夫接觸後，筆者由剛開始對案夫的照護品質及教導病人復健時懷疑的態度，到後來發現原來老人家的韌性如此高，讓筆者更積極介入的替案家尋求更多資源；案夫也由從一剛開始不知如何照顧、沒有人協助的困境，經由居家護理師的協助，合併院內、外的其他專業人員協助下，一起陪案家渡過黑暗期。

尤其在家訪過程中看到案夫很興奮的敘述因為殘障手冊多領的1000元可以讓他們付車資，心裡的感覺真是五味雜陳，區區1000元對案家來講竟是如此的重要！

而在最後一次訪視時，電鈴按了好久都未見案夫開門，當還在擔心是否發生了什麼事情時，卻看見病人撐著四腳拐杖前來開門。

當日訪視結束時又看到病人自己簽名在訪視記錄單上，心中的衝擊及感動是難以言語，只覺得我們一同努力做到了！

長期照護對由急性病房護士轉為居家護理師的筆者而言，真的是一大挑戰，不但需學會不同的照護技巧與技術，也讓筆者了解原來返家後的照護對案家而言是一項多漫長的路、多耗費體力、人力及金錢、多需要社會資源的協助。

藉由護理此病人讓筆者深覺居家護理師絕對不能有先入為主的觀念，認為病人只能維持現狀，而是必須要了解每位病人的潛在功能，有效的利用資源來幫助案家，把案家的潛在功能和人的自我信念、堅強的毅力發揮出來。

病人的家庭經濟狀況不是筆者所能直接改善的，在照護病人期間，其實也曾考慮轉介長期照護管理中心的物理治療人員、社工人員、居家服務員等，但這些人力資源的運用卻往往因為案家無法負擔專業人員的來回車資而受限，護理師僅能用單位的車資公款補助訪視期間的來回計程車資，但畢竟不是長久之計。

政府政策在家庭的經濟補助上仍依賴報表的數字，雖然居家護理師與社工師評估病人應該可以符合低收入戶的資格，但礙於各種因素一直無法過關，顯示審核低收入戶的標準仍可以增加彈性及具個別性。

另外在連續性照護的流程上，也提出二點建議：

（一）若能在病人第一次住院時及發現家屬有照護能力的問題及早介入，也許病人就不會有後續的問題發生，故建議住院期間教導傷口換藥時，除考量居家環境、照顧者的接受程度、經濟狀況外，狀況特殊病人的及早後續探訪追蹤也是必須的，才不會造成在醫院學的是一套，返家照顧又是另一套的情況。

（二）筆者在結案後檢討自己因為當時才剛踏進長期照護的領域，對資源的運用還在摸索，以至於沒有即時提供輔具的租借或購買可以補助的資訊給案家，建議未來長期照護人員的基礎訓練中，能增加相關的課程資料，讓新任的居家護理師能儘快上手。

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