政基础设施工程质量监督申报表.docx
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政基础设施工程质量监督申报表
市政基础设施工程质量监督申报表
工程名称：
建设单位：
（公章）
池州市建设工程质量安全监督局制
年月日
报监须知
根据国务院《建设工程质量管理条例》和建设部有关规定：
1、建设单位申请领取建设工程施工许可证或开工报告之前，应到质监部门办理质量监督申报手续，填写《市政基础设施工程质量监督申报表》，同时提交以下资料：
（1）施工图纸（盖图审章）及施工图设计文件审查意见、答复及合格书；
（2）施工、监理中标通知书、合同；
（3）建设单位、施工单位和监理单位工程项目负责人和机构组成；
（4）施工组织设计和监理规划（监理实施细则）；
（5）加盖公章的勘查、设计、施工单位及监理企业的资质等级证书、营业执照复印件；
（6）五方责任主体项目负责人质量终身责任承诺书；
（7）其他需要的文件资料。
2、质监部门在7个工作日内完成以上资料的审查，对审查合格的项目签发《监督通知书》。
3、建设单位持《监督通知书》及其它相关资料，向市政基础设施工程建设行政主管部门申请领取施工许可证。
4、质量监督手续办理后，质监部门根据市政基础设施工程具体情况确定项目监督员，具体实施监督工作。
市政基础设施工程质量监督申报表
工程名称
工程地点
工程造价
工程概况
开工日期
竣工日期
建设单位
法人代表
项目负责人
联系电话
施工单位
资质等级
项目经理
资格证书号
联系电话
监理单位
资质等级
项目总监
资格证书号
联系电话
设计单位
资质等级
设计负责人
资格级别注册登记号码
联系电话
勘察单位
资质等级
勘察负责人
资格级别注册登记号码
联系电话
市政工程质量安全从业人员资格审查表
工程名称
建设单位
职务
姓名
专业及技术
职称
岗位证书
及编号
职务
姓名
专业及技术职称
岗位证书
及编号
项目负责人
管理人员
勘察单位
法人代表
项目负责人
设计单位
法人代表
项目负责人
专业负责人
施工单位
项目经理
安全员
技术负责人
取样员
质量员
施工员
监理单位
项目总监
见证员
总监代表
监理工程师
建设单位（公章）
年月日
勘察单位（公章）
年月日
设计单位（公章）
年月日
施工单位（公章）
年月日
监理单位（公章）
年月日
工程报监资料审查表
序号
文件资料名称
份数
备注
1
施工图纸（盖图审章）
2
施工图设计文件审查意见、答复及合格书
3
建设单位、施工单位和监理单位工程项目负责人和机构组成
4
施工组织设计和监理规划（监理实施细则）
5
加盖公章的勘查、设计、施工单位及监理企业的资质等级证书、营业执照复印件
6
中标通知书和施工、监理合同
7
五方责任主体项目负责人质量终身责任承诺书
8
其他需要的文件资料
审查意见：
年月日
审核意见：
年月日
审批意见：
年月日
工程
市政工程质量终身责任承诺书
建档日期：
年月日
建设单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人承诺：
在
工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、工程建设坚持先勘察、后设计、再施工的原则。
向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。
2、及时办理项目选址、用地规划许可、建设工程规划许可、项目施工图审查和备案、质量安全监督、合同备案、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。
3、工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将建设工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标情况，不压缩合理工期。
向施工现场提供经施工图审查机构审查合格并加盖专用章的施工用图和设计变更等相关设计文件。
对依法分项发包而未指定总包管理的分部分项工程的质量负总责。
4、无明示或暗示勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量的情况。
5、涉及到工程建设强制性标准、地基基础和主体结构安全性等方面的设计变更，均经原施工图审查机构审查合格，并加盖审查机构专用章。
6、及时整理文件资料，建立健全工程项目档案，并自竣工备案后三个月内向城建档案管理部门移交建设项目档案。
7、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。
项目负责人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
联系方式
注：
本承诺书一式三份，一份在办理质量监督手续前，报质量监督机构备案；一份由建设单位收集管理，工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门；一份各方责任主体留存。
勘察单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人承诺：
在工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、严格按照本单位核定的工程勘察资质等级和业务范围开展勘察业务，无越级和超范围勘察或以其他工程勘察单位的名义承揽勘察业务，未转包或违法分包所承揽的勘察业务。
依法签订工程勘察业务合同，自觉执行国家规定的工程勘察收费标准，无恶性压价竞争情况。
2、严格执行工程建设强制性标准，坚决杜绝弄虚作假，不提供虚假的勘察成果资料。
3、在勘察过程中及时整理、核对工程勘察工作的原始记录，确保取样、记录的真实、准确，无离开现场追记或者补记情况。
室内试验符合有关规范、规程的要求。
4、确保本单位向业主提供的勘察文件真实、准确，相关的签字、盖章手续齐全，符合国家规定的勘察文件编制深度要求。
5、及时将勘察报告及相关原始资料归档保存。
6、参与施工验槽，及时解决工程设计和施工中与勘察工作有关的问题。
7、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。
8、本单位在本工程项目承担下列勘察业务：
（附合同复印件）
。
项目负责人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
执业资格证号
联系方式
注：
本承诺书一式三份，一份在办理质量监督手续前，报质量监督机构备案；一份由建设单位收集管理，工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门；一份各方责任主体留存。
设计单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人承诺：
在工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、严格按照本单位核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务，不越级和超范围设计或以其他工程设计单位的名义承揽设计业务，依法签订工程设计业务合同，不转包或违法分包所承揽的设计业务。
自觉执行国家规定的工程设计收费标准，不恶性压价竞争。
2、严格执行工程建设强制性标准，根据勘察成果文件进行设计。
3、确保提供的设计文件经过严格的内部校对审核程序，相关的签字、盖章手续齐全，符合国家规定的文件编制深度要求。
4、向建设单位提供加盖有设计单位出图专用章、执业人员印章的施工图设计文件，并确保提供的设计文件真实、准确。
5、按规定向施工单位和监理单位做好设计交底；及时处理施工中出现的与设计有关的技术问题。
6、严格按照相关规定进行设计变更。
涉及到建设规模、工艺流程等重大变更，均由建设单位报原审批机关批准后才进行设计变更修改。
7、及时将设计图纸及相关原始资料归档保存。
8、其他法律法规规定的职责。
9、本单位在本工程项目承担下列设计业务：
（附合同复印件）
。
项目负责人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
执业资格证号
联系方式
注：
本承诺书一式三份，一份在办理质量监督手续前，报质量监督机构备案；一份由建设单位收集管理，工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门；一份各方责任主体留存。
施工单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人承诺：
在工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、在资质等级许可的业务范围承揽工程，承揽工程后依法签订承包合同，在领取施工许可证后，方进行施工。
2、严格按规定配备施工项目部关键岗位人员，所有人员均到岗履职。
3、严格按照经施工图审查机构审查合格并加盖专用章的工程设计文件以及施工技术标准和合同约定的质量标准精心组织施工，不擅自修改工程设计，不偷工减料。
对施工中采用的建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土、预拌砂浆严格按规定进行见证取样检验，并有书面记录，签字齐全；未经检验或者检验不合格的，均不使用于工程。
4、严格执行质量检查验收制度，严格工序管理。
隐蔽工程在隐蔽前，及时通知建设、监理单位检查验收。
分项、分部、竣工验收均符合要求。
所有工程质量保证资料真实、准确，与工程实体情况一致。
5、对施工中出现的质量问题进行返修。
向建设单位出具质量保修书，保修书中明确建设工程的保修范围、保修期限和保修责任等。
建设工程在保修范围和期限内发生质量问题，将严格依法依规履行保修义务，并对造成的损失承担赔偿责任。
6、确保本工程资料收集真实、准确完整，签章手续齐全，及时整理移交建设单位归档。
7、其他法律法规规定的职责。
8、本单位在本工程项目承担下列施工业务：
（附合同复印件）
。
项目负责人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
执业资格证号
联系方式
注：
本承诺书一式三份，一份在办理质量监督手续前，报质量监督机构备案；一份由建设单位收集管理，工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门；一份各方责任主体留存。
监理单位总监理工程师质量终身责任承诺书
本人承诺：
在工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、严格按照资质等级和业务范围承担监理任务，与本工程施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位无隶属关系或其他利害关系。
2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，所有人员均到岗履职。
3、认真编制监理方案，明确质量要求和标准。
认真审查施工单位的质量保证技术措施。
4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖专用章的设计文件和监理合同约定对施工质量实施监理，承担质量监理责任。
协助业主做好图纸会审、竣工验收和资料归档等工作。
5、采取旁站、巡视和平行检验等形式对施工全过程质量进行严格监督检查，对工程的建设过程进行监理，并确保所有质量签证及时、真实、准确。
6、对施工过程参与工程建设各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为及时制止，并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。
7、确保本工程资料收集真实、准确完整，签章手续齐全，及时整理移交建设单位归档。
8、其他法律法规规定的职责。
9、本单位在本工程项目承担下列监理业务：
（附合同复印件）
。
项目负责人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
执业资格证号
联系方式
注：
本承诺书一式三份，一份在办理质量监督手续前，报质量监督机构备案；一份由建设单位收集管理，工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门；一份各方责任主体留存。
法定代表人授权书
兹授权我单位同志为工程项目负责人。
其权是
。
本授权自签发之日起生效。
授权单位:
（盖章）法定代表人:
（签名）
签发日期:
年月日
项目负责人姓名：
性别：
身份证号码：
执业资格证号:
注：
1、需附项目负责人执业资格证书、身份证以及法人代表身份证复印件。
2、本授权书一式三份，一份在办理质量监督手续前，报质量监督机构备案；一份由建设单位收集管理，工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门；一份各方责任主体留存。
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构类型
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
危险性较大的分部分项工程
分部分项工程
内容
计划实施时间
一、基坑支护、降水及土方开挖工程
□开挖深度超过3 m（含3 m）或未超过3 m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程
二、模板工程及
支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括打模板、滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上，施工总载荷10KN/m2及以上，集中线载荷15KN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN以上的起重吊装工程
□采用起重设备机械进行安装的工程。
□起重机械设备自身的安装、拆卸。
四、脚手架
工程
□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着式整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
五、拆除、爆破
工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
六、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
内容
计划实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5 m（含5 m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5 m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程
及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8 m及以上，搭设跨度18 m及以上，施工总载荷15 KN/m2及以上，集中线载荷20 KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700 kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100 KN以上的起重吊装工程
□起重量300 KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200 m及以上的起重设备的拆除工程
四、脚手架工程
□搭设高度50 m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150 m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20 m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破
工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50 m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36 m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60 m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16 m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师：
监理单位（章）
年月日
项目负责人：
建设单位（章）
年月日
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