电子病历法制面探讨doc.docx

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电子病历法制面探讨doc

电子病历法制面探讨

（一）（）

电子病历的结构

电子病历系统

电子病历的认识

电子病历的功能

电子病历的规范

电子病历与传统病历

本文摘自台湾《电子Ｅ疗前瞻性之电子病历交换研讨会》，从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。

本网将陆续转载。

一、病历的定义狭义：

指医师执行业务所制作的病历。

医师法第十二条规定，医师执行业务

病历或纪录如有增删，应于增删处签名或盖章及注明年、月、日；删改部分，应以书线去除，不得涂毁。

医嘱应以书面为之。

但情况急迫时，得先以口头方式为之，并于二十四小时内完成书面纪录（医疗法修正草案第六十五条）

电子病历法制面探讨（十二）

医疗法修正方向

开放全本病历影本提供，尊重病人知的权利。

工本费，由病人负担。

电子病历法制面探讨（十三）

医疗法修正方向--病历保存

原则上，保存七年。

未成年者病历，至少保存至其成年后七年。

人体试验病历，永久保存。

医疗机构因故未能继续开业，由承接者依规定继续保存。

电子病历法制面探讨（十六）

电子病历之优点

1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。

2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。

3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。

4、提升病人照护品质之重要参考资料。

电子病历法制面探讨（十七）

病历电子化之考量

*法制面

（一）资讯安全：

资料贮存之安全、防止篡改、医疗人员责任之确定。

（二）隐私保障：

病情资讯不外拽。

（三）执行管制：

电子病历使用及开放权限、制作格式标准规范。

电子病历法制面探讨（）

电子病历的结构

电子病历系统

电子病历的认识

电子病历的功能

电子病历的规范

电子病历与传统病历

一、病历的定义狭义：

指医师执行业务所制作的病历。

医师法第十二条规定，医师执行业务时，应制作病历，记载病人姓名、出生年、月、日、性别、住址、职业、病名、诊断及治疗情形。

广义：

指医疗法第四十八条所称之病历。

包括所有医事人员执行业务的纪录、各项检查

一、病历的定义

狭义：

指医师执行业务所制作的病历。

医师法第十二条规定，医师执行业务时，应制作病历，记载病人姓名、出生年、月、日、性别、住址、职业、病名、诊断及治疗情形。

广义：

指医疗法第四十八条所称之病历。

包括所有医事人员执行业务的纪录、各项检查、检验报告、检查造影摄影片及相关检查等资料。

电子病历法制面探讨

（二）

病历管理

保密相关规定

医师因业务而知悉他人秘密，不得无故洩漏。

（医师法第二十三条）

医疗机构及其人员因业务而知悉或持有他人之秘密，不得无故洩漏。

（医师法第四十九条）

医师受有关机关询问或委托鉴定时，不得为虚为之陈述或报告。

（医师法第二十二条）

公务机关对个人资料之利用，应于法令职掌必要范围内为之，并与蒐集之特定目的相符。

（个资法第八条）

电子病历法制面探讨（三）

病历管理

病历提供相关规定

（一）

医疗机构有提供义务：

转诊病历摘要。

（医疗法第五十条）

病历摘人、各种检查报告。

（医疗法第五十一条）

出院病历摘要。

（医疗法第五十二条）

诊断书、死亡证明书、死产证明书。

（医疗法第五十四条）

电子病历法制面探讨（四）

病历管理

病历提供相关规定

（二）

研究运用

医师为研究需要，影印病历并摘出使用，尚无不可。

惟为避免浮滥，医疗机构病历部门应建立严谨之病历管理制度，以杜弊端。

且该医师应遵守医师法不得无故洩漏病人病情之规定。

故以研究为目的拟运用病历资料，应仍以不得无故洩漏病情为原则。

电子病历法制面探讨（五）

病历提供相关规定（三）

符合电脑处理个人资料保护法（第十八条）之规定：

1、应符合特定目的

2、并符合下列之一要件：

（1）经当事人书面同意者

（2）与当事人有契约或类似契约之关系而对当事人权益无侵害之虞者

（3）已公开之资料且无害于当事人之重大利益者

（4）为学术研究而有必要且无害于当事人之重大利益者

（5）依本法第三条第二目有关之法规及其他法律有特别规定者

*说明：

电子病历法制面探讨为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在电子e疗前瞻性之电子病历交换研讨会上所作演讲的摘录。

文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。

本网将陆续转载。

电子病历法制面探讨（六）

病历管理

病历提供相关规定（四）

保险公司之请求

保险公司因业务需要，要求医疗机构提供病历相关资料，仍以由病人或其家属亲自提出申请为原则，但医疗机构如基于便民，凭保险公司所提足资认定已获病人同意之证明文件而提供病情资料，尚无不可。

惟所称足资认定已获病人同意之证明文件，至少应有病人亲自签署之书面同意文件，且该书面同意文件并经载明病人同意提供特定之病情资料者，始足当之，以杜争议。

*说明：

电子病历法制面探讨为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在电子e疗前瞻性之电子病历交换研讨会上所作演讲的摘录。

文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。

本网将陆续转载。

电子病历法制面探讨（七）

病历管理

病历提供相关规定（五）

其他机关调阅病历资料

其他机关（构）因业务需要，于有法令依据之前提下，请求病历资料时，以透过卫生机关办理为宜

*说明：

电子病历法制面探讨为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在电子e疗前瞻性之电子病历交换研讨会上所作演讲的摘录。

文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。

本网将陆续转载。

电子病历法制面探讨（八）

病历管理----病历电脑化相关规定

实体与电子病历并存。

医疗机构使用电脑制作病历，应随即将纪录内容列印，并由诊治医师签名，依法建立实体病历，并依规定年限保存。

（79.2.7.卫署医字第857431号）

电子病历法制面探讨（九）

医疗法修正方向----病历透明化

一、促进医疗品质提升

藉由明确定义病历的范围，建立病历（医疗纪录）作业规范，以利医事人员、医疗机构间资讯交换、诊疗之参考、并作为同侪审查、品质保证及品质提升之重要资料

二、尊重病人知的权利

病人对已身之健康资讯有正当知的权利，病情资讯的透明，方能落实告知后同意，健全医病间相互信赖关系

电子病历法制面探讨（十）

医疗法修正方向----病历记载内容

病历之定义

一、医师依医师法执行业务所制作之病历。

二、各项检查、检验报告资料。

三、其他各类医事人员招待业务所制作之纪录。

（医疗法修正草案第六十四条）

其内容至少应载明下列事项

一、就诊日期。

二、主诉。

三、检查项目及结果。

四、诊断或病名。

五、治疗、处置或用药等情形。

六、其他应记载事项。

电子病历法制面探讨（十一）

医疗法修正方向----病历制作方式

医疗机构应督导其所属医事人员于执行业务时，亲自记载病历或制作纪录，并签名或盖章及加注执行年、月、日