科室质量与安全管理小组工作总结精华合集4.docx
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科室质量与安全管理小组工作总结精华合集4
科室质量与安全管理小组管理办法
（附小组活动模板）
为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成
科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：
（一）临床科室：
病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；
（二）护理单元：
整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；
（三）医技科室：
“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。
三、科室质量与安全管理小组工作职责
（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
（四）根据《青医附院海阳分院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。
四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求
（一）活动的时限：
科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。
（二）活动的形式：
采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
1.临床科室：
病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。
2.护理单元：
护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。
3.医技科室：
患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理等内容。
4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。
（三）活动记录及上报要求
科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。
科室质量与安全管理小组活动情况于每月6日前上报相关职能部门与质控科备案。
科室质量与安全管理小组活动要求
一、活动时间：
每月25日至下月6日之间。
二、活动频次：
每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。
三、活动内容
1、每月必须开展的内容：
运行病历质量检查。
每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。
2、重点开展的内容：
抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。
3、定期开展的内容：
（1）各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》），每半年或每季度开展一次。
如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。
重点统计指标的分析要明确到个人。
（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。
（注：
定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。
）
四、活动记录模板：
提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。
各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。
（见附件）
五、其他事项：
科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。
六、附件
1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容
2、科室质量与安全管理小组活动记录模板
3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）
2012年4月19日
附件1：
科室质量与安全管理小组活动的主要内容
1、运行病历专项质量检查情况
2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据
3、科室不良事件的统计与分析
4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析
5、核心医疗制度专项检查情况
6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析
7、季度或半年非计划二次手术统计及分析
8、术前平均住院日统计和分析
9、三级医师授权执行情况的调整与分析
10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）
11、院感相关指标的监测和分析
12、年度工作总结和下一年度工作计划
13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改
注：
各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。
附件2质量与安全管理小组活动记录（ICU模板）
时间：
地点：
ICU医师办公室
参加人员：
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
检查内容：
重点检查xx年x月份运行病历质量。
检查依据及方式：
根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。
病历抽取方式：
抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），
抽取病历：
记录内容包括：
第1份病历患者姓名：
住院号：
性别：
年龄：
诊断：
分管三级医师：
xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师
第2份病历患者姓名：
住院号：
性别：
年龄：
诊断：
分管三级医师：
xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师
第3份病历………………………
第4份病历…………………
检查结果：
一.优点：
1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。
2.主要诊断正确率达100%。
3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。
4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。
5.能体现三级医师查房制度。
6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录
7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。
8.抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。
9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。
10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。
11.病情评估、手术安全核查表齐全
………………
二．存在问题：
1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）
2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）
3.多处化验检查未写明原因（×××医师）
4.血气分析无复核者签名（×××医师）
5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。
6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。
（×××医师）
7.病例讨论时护理发言少。
三．原因分析：
1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。
2.上级医师未及时审查病历以发现问题。
3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。
4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。
5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。
四．改进措施：
1.重打印病历时及时通知有关医师签字。
2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。
3.加强医护沟通。
4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。
5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。
效果评价：
1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：
上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。
2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：
2011年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：
………………
附件3：
科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）
第一部分：
XX科质量与安全管理小组成员组成
1、医疗人员组成
2、护理人员组成
3、科室成员分组：
至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全（不良事件）管理组。
第二部分：
XX科医疗质量与安全管理小组职责
第三部分：
XX科质量与安全管理小组工作计划
第四部分：
XX科质量与安全管理小组活动记录
xx科质量与安全管理小组成员组成
组长：
成员：
质控员:
科室成员分组：
病案质量管理组：
xxxxxxxxx
医院感染管理组：
xxxxxx
质控检查评分标准
1、实行科主任负责制
（1）、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分
（2）、科室资料齐全（质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施）
2、质量与安全小组组成、质控员姓名、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。
缺一项扣一分，不符合要求每项扣0.5分
3、核心制度落实十大记录本（质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错（不良事件）登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本）
4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分，无记录每项扣1分，记录不规范每项扣1分。
2012肿瘤科医疗质量与安全管理小组工作总结
医疗质量与安全管理是医疗质量管理的核心，是医疗安全的保障。
2012年以来，我科在院领导及医务科直接领导下，坚持以病人为中心，以提高医疗质量为宗旨，合理收费，简化流程，努力为广大患者提供优质安全的医疗服务环境，使各项指标多数达到二甲医院评审的要求，现总结如下：
根据医务科要求，科室成立了以科主任为医疗质量与安全管理小组组长，护士长为副组长的质控小组，负责病历质量、医院感染、输血管理、药事管理及护理方面等工作，制订了质控小组职责，质控小组成员有分工、有工作记录，具体从如下几方面抓质控工作。
一、落实核心制度，确保患者安全。
每个月确定四项内容为质控重点，要求科室人员严格执行各项规章制度，规范诊疗行为。
坚持首诊负责制，三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度等。
认真学习患者十大安全目标，执行查对制度，危急值报告制度，落实手卫生规范，严格控制院内感染；加强特殊用药的管理，提高用药安全；积极对患者进行入院评估，减少跌倒、坠床和褥疮的发生；加强缺陷管理，妥善处理和上报不良事件，鼓励患者参与医疗安全。
对危重病人及一些特殊病人做到医患沟通并签署医患沟通告知书；病历书写规范管理是医疗质量控制管理的重要部分，我科坚决按照《河北省病历书写规范》进行病历书写，使我科病历书写在全院病历质量控制检查中位居前列，甲级病历大于90%。
二、加强临床用血管理，做到合理用血，科学用血，安全用血。
组织科室医护人员认真学习《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床用血技术规范》等法律法规，认真学习医院输血反应处理流程和规范以及采集标本制度和流程，严格根据输血指征，认真完成输血前一切相关手续，认真落实查对制及无菌操作规范，使我科输血病人无一例发生输血不良反应。
每月对输血病例进行抽查，检查是否符合输血指征、知情同意书是否签订、有无输血反应、有输血反应是否上报，处理措施是否得当，输血后有无效果评定，查对制度是否严格执行，针对存在的问题进行原因分析并提出改进措施，持续改进临床用血管理。
对违反相关规定者予以批评教育和处罚。
三、落实手卫生规范，加强医院感染管理
定期开展手卫生知识与技能的培训，是医务人员手卫生知晓率达100%，随机抽查医务人员洗手方法达80%；认真学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，加强多重耐药菌检测，并熟知消毒预防流程；合理使用抗生素，使我科抗生素使用率小于40%，做到了有样必采，有样必送，送检率达75%；认真学习了医院消毒技术规范，我科坚持一床一巾一抹布擦拭，病房地面每日用84消毒液清洁，病人出院后病室实行终末消毒，严格执行手卫生，治疗室每天空气监测2次，且严格医疗废物管理，每月治疗室空气、台面细菌监测均合格。
科室院感小组每月定时召开会议，分析存在的问题，提出改正措施，使院感工作持续改进。
科室质控小组做到平时检查与月末检查相结合，配合院感办每季度检查及平时抽查，一年来没有重大院感事件发生。
四、狠抓“三基、三严”培训，尤其护理人员，在护理部直接领导下，狠抓基础护理及各种操作常规培训，全科医护人员“三基、三严”培训合格率达100%。
五、认真学习肿瘤科常见恶性肿瘤诊疗指南和操作技术规范，使肿瘤病人得到规范治疗。
一年来组织全科人员学习了《乳腺癌诊疗指南》《肺癌诊疗指南》《食管癌诊疗指南》《胃癌诊疗指南》《结直肠癌诊疗指南》《卵巢癌诊疗指南》《子宫颈癌诊疗指南》等常见肿瘤诊疗指南，规范了医生诊断和治疗，使病人得到了科学、合理、规范治疗。
六、狠抓医德医风建设，提高医务人员服务意识，视病人为亲人，急病人这所急，想病人之所想，做到合理检查，合理用药，以低廉的价格，优质的服务，得到了病人和家属的好评，满意度调查达90%以上。
2012年科全年收治1354住院人次，治愈好转率大于95%，危重病人1人次，抢救成功率大于85%，门诊、出院诊断符合率大于95%，入、出院诊断符合率98.9%，入院三日确诊率达95%，平均住院日14天，传染病报告率达100%，漏报率为0，全年无医疗事故发生，基础护理合格率大于90%，五种护理表格合格率大于90%，常规器械消毒合格率大于98%，医疗仪器设备完好，符合要求，一人一针一管执行率达100%
通过一年的医疗质量控制，使我科的医疗质量和安全管理工作有了进一步提高，但是还存在很多不足之处，如运行病历书写打印不及时、抗生素合理使用
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以及处方书写规范等方面需要进一步加强管理和提高，使之在新的一年里更上一层楼。
医疗质量是医院的生命线，医疗质量与安全管理的好坏，体现了一个科室医疗质量好坏和管理水平的高低，各科室的医疗质量控制水平的好坏，直接影响到医院医疗质量，这就直接关系到医院的生存和发展。
所以，在新的一年里，继续以医疗质量控制为重点，以患者安全为目标，努力为病人营造一个高质量的、安全的、和谐的就诊环境而奉献自己的力量。
科室质量与安全管理小组工作计划
七
八
九
十
十一
十二
运行病历
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√
√
√
√
运行病历专项质量
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抗生素合理应用
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急危重症患者管理
围手术期管理
手术部分标示
手术风险评估
抗生素应用
术前准备
医患沟通
手术安全核查
患者十大安全目标
大额医疗费用患管理
住院超30天患者管理
核心医疗制度落实
查对制度
患者病情评估制度
抗菌药物临床应用基本原则
医院感染病例监测及报告制度
医疗安全（不良）事件报告制度
手术安全核查制度
医院感染管理组活动
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临床路径管理组活动
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合理用药管理组活动
医师培训考核管理组活动
统计指标分析
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技术准入、人员资质准入
上一月份医疗质量和安全相关数据分析
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上一月份质管办、医务部、院感等检查结果分析
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升级会员 