三级综合医院保卫科相关资料.docx
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三级综合医院保卫科相关资料
三级综合医院评审标准细则（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围
《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”，共29条。
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1：
表1第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章节
标准
条款
核心条目（重点★）
第一章坚持医院公益性
1
6
31
5
第二章医院服务
1
8
33
5
第三章患者安全
1
10
25
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
1
27
165
27
第五章护理管理与质量持续改进
1
5
30
3
第六章医院管理
1
11
60
6
合计
6
67
344
50
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
（三）标准条款的通过要求
表3第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
其中，50条核心条目
C级或5分
B级或7分
A级或10分
C级或5分
B级或7分
A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
第一章坚持医院公益性
四、应急管理
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｃ】1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。
院办
医务部
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
党群工作部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★重点）
【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
院办
医务部
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
党群工作部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1．4．3．1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★重点）
【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
院办
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害易损性分析，对应对
的重点进行调整，对相应预案进行
修订，并开展再培训与教育。
1．4．3．2编制各类应急预案。
（★重点）
【Ｃ】1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
院办
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．4．4．1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【Ｃ】
1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
院办
医务部
护理部
法规部
门诊部
药学部
信息中心器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
【Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
第二章医院服务
二、门诊流程管理
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
【Ｃ】1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
院办
门诊部
医务部
护理部
保卫科
药学部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。
2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
八、就诊环境管理
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【Ｃ】
1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
项目部医院感染管理部
2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
门诊部
器械材料中心
3.有候诊排队提示系统。
门诊部
信息中心
4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
后勤管理服务中心
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
护理部
医务部
后勤管理服务中心
7．有安全管理、保洁管理措施。
后勤管理服务中心
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
保卫科
【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。
后勤管理服务中心
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
4．16．2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
4．16．2．3实验室配置充分的安全防护设施。
【Ｃ】1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。
2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。
3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。
4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。
5．对相关人员进行培训。
医务部
后勤管理服务中心
保卫科
器械材料中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据实验等级设置个人防护，能执行。
2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。
3．各种设施定期维护，保障正常。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。
4．16．2．4有消防安全保障。
【Ｃ】1．建立易燃、易爆物品的储存使用制
度。
2．设置专门的储藏室、储藏柜。
3．指定专门人员负责实验室的消防安全。
4．定期检查灭火器的有效期。
5．保持安全通道畅通。
医务部
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。
2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
第六章医院管理
八、后勤保障管理
评审标准
评审要点
牵头部门
协助部门
6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。
6．8．5．1
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。
【Ｃ】1．安全保卫组织健全。
2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3．保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。
6．8．5．2有应急预案，定期组织演练。
【Ｃ】1．有安全保卫应急预案。
2．相关人员知晓安全保卫应急预案
的相关内容和要求。
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期（至少每年一次）组织演练。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
6．8．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
6．8．6．1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【Ｃ】1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
4．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。
有完整的监管记录和维护记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
监控设备设施完好率100%，监控安全有效。
6．8．6．2合理使用视频监控资源。
【Ｃ】1．有视频监控资源使用有制度与程序。
2．有明确的隐私保护规定。
3．进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。
4．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
2．保护隐私的具体措施能到位。
3．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。
2．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。
6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
6．8．7．1消防安全管理。
（★重点）
【Ｃ】1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
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