安全监理用表整理.docx
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安全监理用表整理
安全监理用表
A类
1、施工组织设计报审表
2、专项施工方案报审表
A2表利用GB50319-2000
（报审报验类）
3、施工单位安全生产许可资料报审表
新设计
B类
1、监理工程师通知单
2、工程暂停令
B1表
利用GB50319-2000
B2表
C类
1、监理工程师联系单
2、安全监理日记
3、安全监理工作月报
C1表利用GB50319-2000
新设计
新设计
D类
1、重大危险源巡视检查记录表
2、工程部安全监理工作评价表
3、安全监理工作总结
新设计
新设计
新设计
E类
台帐
1、施工单位资质证书审核资料汇总表
2、本工程重大危险源清单
3、大型机械（塔吊、施工升降机）设备监理检查复核记录表
4、进场大型机械设备一览表
新设计
新设计
新设计
新设计
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同地有关规定完成了____________________工程施工组织设计（方案）地编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查.
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）________________
工程经理________________
日期________________
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师________________
日期________________
总监理工程师审核意见：
工程监理机构________________
总监理工程师________________
日期________________
施工单位安全生产许可资料报审表
工程名称
建筑面积
㎡
总包单位
专职安全员
配备数量
人
分包单位
（专业、劳务）
分包工程
致（监理单位）
我方拟于年月日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查.
序号
项目
编号
复印件份数
备注
1
安全生产许可证
2
二类人员安全考核合格证书
工程经理姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
3
总、分包安全协议
签订日期年月日安全员姓名
4
特种作业人员操作证
共类人（附清单）
上述供审证书附有复印件，加盖公司印章，对其真实性负责.
工程经理
年月日
审核结论
专职安全监理
总监理工程师
年月日
注：
凡是进入施工现场地总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关地证件，复印件留存.
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
总监理工程师_______________
专职安全监理________________
日期________________
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于：
原因，现通知你方必须于___________年_______月_______日_______时起，对本工程地________________________部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
总监理工程师________________
专职安全监理员________________
日期________________
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
总监理工程师________________
专职安全监理________________
日期________________
安全监理日记
年月日
工程工程名称
施工部位
施工单位
工程负责人
气象情况
安全
监理
工作
施工
现场
安全
状况
处
理
意
见
专职安全监理：
总监理工程师：
安全监理工作月报
（年月日至年月日）
工程名称：
总监：
第期
1.本月安全工作简况
2.当月危险性较大分部分项工程实施情况
3.本月存在主要安全问题、隐患及处理情况
4.安全监理状况
专职安全监理员姓名
开具监理通知单份，销项份
危险性较大工程巡视检查次，记录份
5.总包及各分包管理状况
6.上月《月报》中提出问题在本月销项情况：
7.下月工作计划与打算
（重点、难点、特点、关键控制点）
8.其他说明
（问题、困难、要求、反映）
本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份.
重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：
施工单位：
日期：
年月日
检查时间：
时分至时分
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1．专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位□姓名未到位□
2．执行专项方案及强制性条文符合□基本符合□不符合□
3．安全技术交底已进行□未进行□
4．检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□
5．其他
存在问题：
1．不符合专项方案具体条款
2．违反强制性标准具体条文
3．其他问题
处理意见：
1．发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
发现问题比较严重，详见工程暂停令□
备注：
巡视检查安全监理人员：
记录人签字：
总监理工程师签字：
年月日
注：
本表为通用表，专项监理实施细则确定地检查表可随本表相附.
工程施工安全监理行为评价表
序号
评价工程
评价内容及评分标准
评分
应得分
扣减分
实得分
1
人员保障
1-1未按规定和委托合同约定配备专职安全监理人员，扣1～5分
15
1-2专职安全监理人员无相应上岗证，扣3分
1-3未确定工程监理机构（总监，专职、兼职安全监理人员）地安全监理责任制，扣1～5分
1-4缺失安全监理人员地考勤记录，扣2分
2
文件编制与审查
2-1监理规划未含安全监理方案，缺少（初定）危险性较大工程清单，扣5～8分
30
2-2未按规定对危险性较大工程及时编制有针对性地安全监理实施细则，扣5～8分
2-3未按规定审查专项施工方案和安全技术措施并签署意见，扣5～10分
2-4未按规定审查分包单位安全生产许可证，扣4分
2-5未按规定审查特种作业人员资格，扣1～5分
3
检查监督
3-1未对危险性较大工程地施工安全交底工作及交底记录进行检查，扣1～4分
40
3-2未对危险性较大工程地施工安全自控行为进行检查监督，缺少检查记录，扣1～10分
3-3未按规定对施工机械、安全设施地验收手续进行核查，扣1～10分
3-4发现安全事故隐患，未按规定发出要求整改或暂停施工地监理指令，扣1～8分
3-5对安全事故隐患地施工整改未进行复查，缺少整改复查资料，扣1～5分
3-6对于施工单位拒不整改，未向建设单位及经其授意向有关主管部门报告，扣5～8分
4
现场应备文件、设施
4-1无委托安全监理合同（约定），也无有关原由资料，扣2分
5
4-2未备国家和本市有关安全监理法规文件和与本工程相关地工程建设强制性标准文本，扣1分
5
上级部门
检查
5-1颁发文件/通知学习无记录，扣3分
10
5-2对监理开具整改通知单，扣5分
5-3分公司未到本工地检查，扣2分
工程监理机构安全监理评分
100
注：
1、通过评价，该工程监理机构地工程施工安全监理行为按评价评分实得分可确定为合格（实得分≥75分）、基本合格（实得分65～74分）或不合格（实得分≤64分）等级.
2、凡涉及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6地工程监理机构过失，导致发生施工重大安全事故地，除评分扣分外，该工程监理机构安全监理行为应评定为“不合格”等级.本表监理工程部每月自评一次.
总监：
评分：
年月
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