五年级学生健康检查表.docx

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五年级学生健康检查表

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

五专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

毛小庆性别：

男民族：

彝出生日期：

年月日

家庭住址：

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

143

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.1

右

5.1

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

140

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

五专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

王标性别：

男民族：

汉出生日期：

年月日

家庭住址：

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

149

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.1

右

5.1

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

155

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

五专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

张益海性别：

男民族：

彝出生日期：

年月日

家庭住址：

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

152

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.0

右

5.0

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

136

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

五专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

黄开云性别：

男民族：

彝出生日期：

年月日

家庭住址：

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

149

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.2

右

5.2

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

154

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

五专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

张开云性别：

男民族：

彝出生日期：

年月日

家庭住址：

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

153

体重（kg）

28.5

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.2

右

5.2

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

162

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

五专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

李秀琼性别：

女民族：

彝出生日期：

年月日

家庭住址：

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

141

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.2

右

5.2

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

133

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

五专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

李艳梅性别：

女民族：

彝出生日期：

年月日

家庭住址：

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

142

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.1

右

5.1

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压

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