卫生局信息标准化规范.docx

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卫生局信息标准化规范

DB

扬州市卫生局发布

2011--实施

2011--发布

扬州市卫生局信息标准化规范

第一部分：

医疗服务数据采集接口标准

DB/XXX-2011

扬州市标准化指导性技术文件

前言

本规范适用于扬州市卫生局区域卫生信息平台的相关业务及各部门信息化建设工作。

对于本部分未能涵盖的内容将依本规范的编制原则对本部分内容进行扩充。

本标准由扬州市卫生局提出、指导并归口。

本标准由扬州市卫生局负责归口管理并解释。

本标准的起草单位：

扬州市卫生局、江苏省苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、扬州市中医院、扬州市疾病预防控制中心、神州数码信息系统有限公司。

本标准主要起草人：

杨军、王林、殷洪、褚峰、鲁飞、居益君、张民、孙伟、徐所凤、徐效扬、陈露、陈功、沈亭婷、萧德文、蓝晓群、周立明、朱仰太、陈小军、项伟、杨兵、杨文龙、陈明、朱玲玲、叶树颖

引言

为规范和统一扬州市卫生信息化建设、提高信息化应用的清晰度和透明度、增强扬州市卫生局与医疗机构间的信息共享能力，特制定本文件。

为了实现医疗服务业务数据的采集共享，基于健康档案的区域卫生信息平台，在医疗机构部署前置机及数据交换系统，将诊疗信息按照国家标准以及国际行业标准进行注册、交换、以及存档格式转化。

本接口标准将需要从医疗机构采集的数据划分为七部分，门急诊诊疗服务相关数据、住院诊疗服务相关数据、门急诊住院公共诊疗服务相关数据、实验室检验服务相关数据、医学影像服务相关数据、健康体检服务相关数据、区域卫生信息平台项目字典配置。

在数据采集方式部分，阐述了扬州市基于健康档案的区域卫生信息平台整体结构设计，并重点介绍在医院端进行数据采集的方式、方法和注意事项等内容，供医疗机构的信息系统开发商进行参考，医疗机构可以采用灵活的数据搜集、整理方式，提供给区域卫生平台。

本规范在剩余各章节中详细表述了医院标准数据库中的数据格式，区域卫生信息平台将对医疗机构提供的数据按照国家标准进行转换，并填充居民健康档案，按需推送给各医疗机构。

扬州市卫生局信息标准化规范

第一部分：

医疗服务数据采集接口标准

11　目的

本接口标准是结合扬州本地实际情况，以基于健康档案的区域卫生信息平台建设为契机，为实现扬州市区域范围内的医疗卫生服务机构更为便捷地对接和更好地控制采集数据质量而发布的规范。

12　范围

本文件适用于本标准适用于扬州市卫生管理部门及其他卫生业务相关部门；适用于卫生管理部门与医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、社保中心等机构之间业务数据传输、共享。

各区县在对于医疗机构的医疗服务部分的业务数据进行采集时可以充分参照此标准。

同时，可以根据各自的需求，对此内容进行增补或删减。

13　规范性应用文件

下列文件中的条款通过本文件的引用而成为本文件的条款。

凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本文件，然而，鼓励根据本文件达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。

GB/T19488.1-2004电子政务数据元第1部分设计和管理规范

WS/T303-2009卫生信息数据元标准化规则

WS/T305-2009卫生信息数据集元数据规范

WS/T306-2009卫生信息数据集分类与编码规则

WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集

基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南

基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）

14　术语定义

14.1　健康档案HealthRecord

健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。

是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健需要和健康管理的信息资源。

14.2　基本数据集BasicDataset

基本数据集是指在特定主题下，由必需、基本的数据元组成的数据集；是对所必须采集记录的数据元基本范围的标准化要求。

15　医疗机构前置机数据采集方式

15.1　区域卫生信息平台网络架构

由于扬州市基于健康档案的区域卫生信息平台（以下简称“区域卫生信息平台”）需要连接市区范围内各大医院、社区服务中心，因此在介绍医疗机构端前置机数据采集方式之前，医疗机构必须了解区域卫生信息平台的整体架构，才能为将来进行数据采集工作打下基础。

为了保证数据采集的规范化和标准化，需要在医疗机构部署数据交换系统的前置机系统，同时在前置机上建立数据库，用来进行数据的交换和共享，今后凡是医疗机构与区域卫生信息平台进行数据交换和共享均可使用此标准库进行。

扬州市区域卫生信息平台数据中心统筹利用扬州市数据中心的网络设备，包括防火墙、交换机、网络机柜和网络管理软硬件设备等，并作为一个安全域接入扬州市电子政务专网。

区域卫生信息平台通过电子政务专网与医院、社区服务中心、市社保中心，以及扬州市市民卡系统等进行互联互通，以满足扬州市区域卫生信息平台相关应用系统的使用需求。

扬州市区域卫生信息平台网络部署架构图如下：

15.2　医疗机构前置机逻辑架构

在医疗机构部署前置机，医疗机构将内部业务系统（HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等）相关业务数据进行标准化和规范化整理后，统一上传到医疗机构前置机数据库；依托前置机数据交换系统，将医疗机构标准数据打包上传至区域卫生信息平台数据中心数据库。

医疗机构前置机逻辑架构如下图所示：

15.3　数据上传的内容和要求

结合扬州市各医疗机构内部已经成熟应用的系统（HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等）的情况，区域卫生信息平台要求各医疗机构提供的业务数据包含如下内容：

序号

表名

1

《门急诊诊疗服务基本表》

2

《门急诊诊疗服务就诊记录表》

3

《门急诊处方主表》

4

《门急诊处方明细表》

5

《门急诊收费明细表》

6

《门急诊结算记录表》

7

《住院登记服务基本表》

8

《住院医嘱主表》

9

《住院医嘱明细表》

10

《住院费用明细表》

11

《住院费用结算记录表》

12

《住院病案首页》

13

《门急诊/住院手术麻醉记录表》

14

《门急诊/住院放化疗、介入、植入等治疗记录表》

15

《门急诊住院用血记录表》

16

《门急诊住院转诊记录表》

17

《实验室检验报告表头》

18

《实验室检验结果指标表》

19

《实验室检验细菌结果表》

20

《实验室检验药敏结果表》

21

《医学影像检查报告表》

22

《健康体检主记录表》

23

《健康体检分科记录明细表》

24

《健康体检明细表》

上表描述的24张业务表，医疗机构根据每天实际业务数据的产生情况，定时把相关数据上传到医院前置机数据库。

医疗机构在上传数据时，需要遵守以下要求：

✧医疗机构只能上传新增数据和已经上传过但是经过修改的数据，不允许重复上传的相同的记录；

✧数据上传前必须经过医疗机构内部审核，已经上传数据不允许删除；

✧上传的数据，要求记录每条数据的提交时间以及记录的状态（标识清楚是新增的记录和修改过的记录）；本标准通过两个数据项约束：

提交时间和记录状态（“i”表示新增记录，“u”表示修改过的记录）。

15.4　医疗机构数据提交方式

医疗机构提交数据的方式为定时批量式。

定时批量式提交的采集数据包含两部分内容：

部分字典数据和医疗业务数据。

定时批量式提交采集数据，要求医疗机构内部信息系统自动生成数据并定时批量提交到前置机中约定的库数据表中。

特别需要说明：

医疗机构内部信息系统在编制提交采集数据的程序逻辑时，不要将提交采集数据的操作逻辑嵌入到医疗机构内日常医疗业务流程中，即不要将提交采集数据成功与否作为日常医疗业务流程是否可继续流转的必要条件，而作为一个单独的处理程序逻辑予以定时单独运作。

在前置机上建立数据库，并预先创建数据表的表结构。

所有的表根据功能的不同向医疗机构内相关信息系统开放不同的权限。

在提交数据时，医疗机构信息系统需要按照数据采集时点要求，定时批量的将生成的采集数据填入对应的数据表内。

请注意要求：

医疗数据明细项目内容需在医疗机构日对帐结束后上传；明细项目内容必须每天上传，若需修正，则修正后以同样方式再次上传。

15.5　数据上传的时间点

如上文所述，医疗机构通过内部信息系统自动生成数据并定时批量提交到前置机数据库。

医疗机构信息系统应每天提交业务运营数据、患者基本信息、就诊履历信息、检验报告信息、住院病案等当天的增量数据。

医疗机构应按照全市统一的数据交换时间规划，在每天固定时间准时将完成业务运营数据和诊疗数据等提交到前置机数据库，前置机也遵循全市统一的规划，每天定时进行数据整合、匹配的工作，在完成数据整合、匹配后，区域卫生信息平台数据中心将从医疗机构的前置机标准数据库采集相关医疗业务数据。

举例说明如下表：

序号

整合名称

处理频次、时间点

1

医疗机构数据上报过程

每日处理；每日00:

00时开始，并在01:

00结束

2

前置机端整合过程

每日处理；01:

30时开始，04:

00时结束

3

前置机到数据中心的数据交换过程

每日处理；04:

00时开始，06:

00时结束

15.6　数据填报情况表

数据填报情况表用于记录医疗机构填报数据和前置机处理数据的情况，医疗机构应在将数据写入前置机数据库后填写该表，以表示此次数据上传结束。

数据填报情况表中的各字段的定义和说明如下：

数据项

字段名

数据类型

字节

填报要求

说明

表名

T_Name

Varchar

32

必填

数据采集内容中规定的各种表

要求填报时间

Rep_Time

Date

必填

精确到秒

实际填报时间

Rrep_Time

Date

必填

精确到秒

处理标志

Deal_Flag

Char

1

必填

0医疗机构填报完成；1数据平台处理完成

传输数据条数

Tran_Total

Varchar

32

必填

对应每张业务表每次传输数据的条数

医疗机构编码

Org_Code

Varchar

32

必填

15.7　关于具有连续性数据的处理

医疗机构在业务运行过程中，不可避免需要有一些延续性的工作，比如：

住院长期医嘱会随着时间的变化进行作废、停止等工作，对于这类业务活动的数据，本规范提供两种处理策略：

✧实时更新上传策略：

医疗机构根据日常业务发生的情况，每天定期提供产生的业务数据，同时要求医疗机构保证每天传输的数据为增量数据和修改过的数据。

✧统一上传策略：

医疗机构根据内部连续性业务活动的进展情况，通过对内部业务流程判断，当业务活动结束时，一次性把相关业务活动数据上传到前置机数据库。

各医疗机构可根据自身连续性业务的情况，可选择其中一种策略完成相关数据的上传。

15.8　采集结果的反馈和处理

区域卫生信息平台通过内部门户向各联网医疗机构发布数据采集、入库情况，医疗机构可以在相应的页面中对处理结果进行查询。

内部发布的处理反馈结果可包括如下信息：

✧日期、时间、处理的数据表、提交数据条数、提交处理成功数据条数、未成功处理数据条数；

✧未成功处理数据的内容和未成功的原因。

医疗机构则可根据区域卫生信息平台提出的要求，根据上述反馈结果查找原因，在解决存在的问题之后，对未成功的数据再次进行提交操作。

15.9　数据表的关联与整合

根据医疗机构业务数据逻辑以及区域卫生信息平台数据中心的数据处理方式，数据表之间以及数据表的字段之间存在着相互关联关系。

医疗机构提交的数据应该保证数据之间的关联性，对由于特殊情况医疗机构确实无法关联的情况下，由中心端的整合、匹配来实现关联。

对于同一家医疗机构的关联原则：

（1）门急诊诊疗服务就诊记录表、住院登记服务基本表、住院病案首页、实验室检验报告表头、医学影像检查报告表、门急诊转院手术麻醉记录表、住院费用结算记录表这七个表必须与患者信息表通过“市民卡.健康卡卡号”（市民卡.健康卡以下简称“健康卡”）关联。

否则，区域卫生信息平台数据中心获取的有关数据将不会被归入患者个人病史档案供利用。

见下图：

（2）实验室检验报告表头、医学影像检查报告、门急诊住院用血记录表、门急诊住院放化疗、介入、植入等治疗记录表、门急诊住院转诊记录表、门急诊住院手术麻醉记录表与门急诊诊疗服务基本表或住院服务登记基本表通过“健康卡卡号”关联。

住院病案首页、住院结算记录表、住院医嘱主表应该与住院登记服务基本表表通过“住院流水号”关联。

门急诊结算记录表、门急诊处方主表应该与门急诊诊疗服务基本表通过“门诊流水号”关联。

见下图：

（3）门急诊处方主表、门急诊收费明细表、门急诊诊疗服务基本表与门急诊诊疗服务就诊记录表通过“门诊流水号”关联。

见下图：

（4）实验室检验结果指标表、实验室检验细菌结果表、实验室检验药敏结果表必须与实验室检验报告表头通过“检验报告单编号”关联。

见下图：

各数据表的关联性要求，以及整合、上传方式详见下表：

业务表名

对医院数据的

关联要求

整合、上传方式

门急诊诊疗服务基本表（HR_MS_OPC_CS_REG）

无要求

上传，由数据交换平台整合

门急诊诊疗服务就诊记录表（HR_MS_OPC_DIAC_REC）

通过健康卡卡号必须关联到门急诊诊疗服务基本表

关联不到门急诊诊疗服务基本表的不能进入医疗机构前置机数据库

门急诊处方主表

（HR_MS_OPC_PRE）

通过健康卡卡号必须关联到门急诊诊疗服务基本表

关联不到门急诊诊疗服务基本表的不能进入医疗机构前置机数据库

门急诊处方明细表（HR_MS_OPC_PRE_DETAIL）

通过处方号必须关联到门急诊处方主表

关联不到门急诊处方主表

的不能进入医疗机构前置机数据库

门急诊收费明细表（HR_MS_OPC_FEE_DETAIL）

通过处方号必须关联到门急诊处方主表

关联不到门急诊处方主表

的不能进入医疗机构前置机数据库

门急诊结算记录表（HR_MS_OPC_FEE_BAL）

通过发票号必须关联到门急诊收费明细表

关联不到门急诊收费明细表的不能进入医疗机构前置机数据库

住院登记服务基本表（HR_MS_IP_CS_REG）

无要求

上传，由数据交换平台整合

住院医嘱主表

（HR_MS_IP_DT）

通过健康卡卡号必须关联到住院登记服务基本表

关联不到住院登记服务基本表的不能进入医疗机构前置机数据库

住院医嘱明细表（HR_MS_IP_DT_DETAIL）

通过医嘱编码必须关联到住院医嘱主表

关联不到住院医嘱主表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

住院费用明细表（HR_MS_IP_FEE_DETAIL）

通过医嘱编码必须关联到住院医嘱主表

关联不到住院医嘱主表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

住院费用结算记录表

（HR_MS_IP_FEE_BAL）

通过发票号必须关联到住院费用明细表

关联不到就住院费用明细表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

住院病案首页（HR_MS_IP_HMR_RPT）

可通过健康卡卡号关联到住院登记服务基本表；必须有病案号

关联不到住院登记服务基本表或患者信息的，则进行前置机端匹配；中心端定期尝试整合、匹配

门急诊住院手术麻醉记录表（HR_MS_OI_OA_REC）

通过门诊流水号或者住院流水号必须关联到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表

关联不到门急诊诊疗服务就诊记录表或者住院登记服务基本表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

门急诊住院放化疗、介入、植入等治疗记录表（HR_MS_OI_Cure_REC）

通过门诊流水号或者住院流水号必须关联到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表

关联不到门急诊诊疗服务就诊记录表或者住院登记服务基本表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

门急诊住院用血记录表（HR_MS_OI_BT_REC）

通过门诊流水号或者住院流水号必须关联到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表

关联不到门急诊诊疗服务就诊记录表或者住院登记服务基本表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

门急诊住院转诊记录表（HR_MS_OI_REF_REC）

可通过门诊流水号或者住院流水号关联到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表

关联不到院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表的记录，则进行前置机端匹配；中心端定期尝试整合、匹配

实验室检验报告表头（HR_MS_LE_REC）

可通过门诊流水号或者住院流水号关联到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表

关联不到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表的记录，则进行前置机端匹配；中心端定期尝试整合、匹配

实验室检验结果指标表（HR_MS_LE_IND）

通过检验指标流水号必须关联到实验室检验报告表头

关联不到实验室检验报告表头的记录不能进入医疗机构前置机数据库

实验室检验细菌结果表（HR_MS_LE_BAC）

通过检验指标流水号必须关联到实验室检验报告表头

关联不到实验室检验报告表头的记录不能进入医疗机构前置机数据库

实验室检验药敏结果表（HR_MS_LE_ALL_REC）

通过检验指标流水号必须关联到实验室检验报告表头

关联不到实验室检验报告表头的记录不能进入医疗机构前置机数据库

医学影像检查报告表（HR_MS_LE_MIC_REC）

可通过门诊流水号或者住院流水号关联到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表

关联不到住院登记服务基本表或者门急诊诊疗服务就诊记录表的记录，则进行前置机端匹配；中心端定期尝试整合、匹配

健康体检主记录表（HR_MS_PE_REC）

无要求

上传，由数据交换平台整合

健康体检分科记录明细表（HR_MS_PE_BREC_DETAIL）

通过体检编号必须关联到健康体检主记录表

关联不到健康体检主记录表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

健康体检明细表（HR_MS_PE_REC_DETAIL）

通过分科报告流水号必须关联到健康体检分科记录明细表

关联不到健康体检分科记录明细表的记录不能进入医疗机构前置机数据库

15.10　平台字典说明

平台字典是为了能够使区域卫生信息平台数据中心能够方便地识别医疗机构上报各种数据而制定的统一编码，分为《医疗机构字典表》，《药品字典表》，《诊疗项目字典表》，《服务设施字典表》，《疾病诊断编码定义表》、《支付方式编码定义表》共计六部分。

《医疗机构字典表》不需要医疗机构维护，由卫生局统一编码，医疗机构按照要求填写到需要上传的业务表中。

《药品字典表》，《诊疗项目字典表》，《服务设施字典表》包括了医疗机构医保目录内所有的收费项目，利用现有的医保编码以及医疗机构内部字典表编码与医保编码的对应关系，对医疗机构提交的数据进行规范化、标准化处理。

对于医保目录外的《药品字典表》、《诊疗项目字典表》、《服务设施字典表》，采用各医疗机构各自的编码，平台不再做统一规范、对应；同时，对于药品、诊疗项目以及服务设施相关收费项目，各医疗机构需要上传对应的物价局编码。

《疾病诊断编码定义表》是遵循ICD-10进行统一编码，考虑到各医疗机构在使用过程中有删减、增加，因此，医疗机构需要把目前应用的编码统一提交到前置机标准数据库。

平台字典表除了《医疗机构字典表》固定不变外，其余五张表均需要定期更新。

16　门急诊诊疗服务相关数据

16.1　数据表关系说明

患者门急诊诊疗服务相关数据记录在下述六张数据表中：

《门急诊诊疗服务基本表》、《门急诊诊疗服务就诊记录表》、《门急诊处方主表》、《门急诊处方明细表》、《门急诊收费明细表》、《门急诊结算记录表》。

六张数据表关联关系如下图：

《门急诊诊疗服务基本表》是患者就诊挂号所产生的基本表，患者的一次门急诊应生成且仅生成一条诊疗服务基本表记录。

《门急诊诊疗服务就诊记录表》是就诊信息的主表，患者一次门急诊应生成且仅生成一条就诊记录表记录，可以通过“门诊流水号”关联《门急诊诊疗服务基本表》。

《门急诊处方主表》是记录患者就诊所产生的处方信息的主表。

处方明细信息由《门急诊处方明细表》进行记录，一次就诊应具有一条或多条医嘱明细信息，并且可以通过“处方号”与《门急诊处方主表》关联。

《门急诊结算记录表》是记录一次就诊所产生费用结算的主表。

而一次就诊过程中发生的所有费用明细由《门急诊收费明细表》描述，该表将根据收费细项进行罗列，并且可以通过“发票号”与《门急诊结算记录表》关联。

必须保证此图所示各表之间的唯一关联性。

16.2　门急诊诊疗服务基本表（HR_MS_OPC_CS_REG）

数据项

字段名

数据类型

宽度

填报要求

说明

健康卡卡号

Citizen_Cardno

Varchar

18

必填

患者姓名

P_Name

Varchar

32

必填

编号类型

Code_Type

Char

1

必填

0医保；1农合；2内部条码

就诊机构编码

Org_Code

Varchar

32

必填

见平台医疗机构字典表

就诊机构名称

Org_Name

Varchar

100

必填

见平台医疗机构字典表

门诊号

Outpati_Id

Varchar

16

必填

门诊流水号

Outserial_Number

Varchar

32

必填

就诊类型

Med_Type

Char

1

必填

0初诊；1复诊

挂号类别

Reg_Type

Varchar

3

必填

见说明

（1）

是否预约方式

Is_App

Char

1

可选

0是；1否

预约类型

App_Type

Char

1

可选

见说明

（2）

挂号时间

Med_Date

Datetime

必填

YYYY-MM-DDhh24:

mi:

ss

就诊科室编码

Depart_Code

Varchar

16

必填

医疗机构内部科室编码

就诊科室名称

Depart_Name

Varchar

32

必填

患者性别代码

Sex_Code

Char

1

必填

见说明（3）

出生日期

Birthday

Date

必填

YYYY-MM-DD

操作员编号

Pro_Id

Varchar

16

必填

医疗机构内部人员编号

操作员姓名

Pro_Name

Varchar

32

必填

挂退号标识

Is_Reg

Char

1

必填

0挂号；1退号

诊疗费

Diac_Fee

Number

14,4

必填

挂号费

Reg_Fee

Number

14,4

必填

工本费

Prod_Fee

Number

14,4

必填

其他费用

Others_Fee

Number

14,4

必填

外地标识

Field_Logo

Char

1

可选

1本市；2外地；3境外（港澳台）；4外国；5未知

保险类型

Insure_Type

Varchar

32

必填

见说明（4）

提交时间

Sub_Date

Datetime

必填

YYYY-MM-DDhh24:

mi:

ss

记录状态

Rec_State

Char

1

必填

“i”新增“u”修改

完成标志

Comp_Flag

Char

1

平台自用