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评审申请书

二级综合医院评审申请书医院名称：

执业许可证号：

医院地址：

医院性质：

医院原等级：

级等申请等级：

级等申请时间：

年月日联系人：

联系电话：

邮政编码：

新疆维吾尔自治区卫生厅制

A基本情况A床位与建筑1A-1编制总床位数张，实际开放张1A-2建筑设施12A-2-1医院占地面积（M）12A-2-2医院建筑总面积（M）12A-2-2-1业务用房建筑总面积（M）12A-2-2-1-1门诊建筑面积（M）12A-2-2-1-2住院建筑面积（M）12A-2-2-2辅助用房建筑面积（M）12A-2-2-3生活用房建筑面积（M）12A-2-3每床建筑面积（M）12A-2-4病房每床净使用面积（M）1A任务2A-1医疗任务2A-1-1服务范围2A-1-1-1医院所在地区（市、区）人口数（人）2A-1-1-2医院医疗服务覆盖人口数（人）2A-1-1-3对口支援县级医院数（所）2A-1-1-4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）2A-1-2病人来源2A-1-2-1住院病人主要来源2A-1-2-1-1期内出院总人数人2A-1-2-1-1-1来自医院所在区（县）出院病人数人2占出院总人数的%A-1-2-1-1-2来自医院所在区（县）外出院病人数人21

占出院总人数的%A-1-3就诊病人疾病构成2A-1-3-1急诊病人前十位疾病构成（顺位）2A-1-3-1-1（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-2（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-3（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-4（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-5（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-6（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-7（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-8（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-9（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-1-10（疾病名称）占急诊总人数的%2A-1-3-2住院病人前十位疾病构成（顺位）2A-1-3-2-1（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-2（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-3（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-4（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-5（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-6（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-7（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-8（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-9（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-2-10（疾病名称）占出院总人数的%2A-1-3-3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）2A-1-3-3-1（死亡原因）占死亡总人数的%2A-1-3-3-2（死亡原因）占死亡总人数的%22

A-1-3-3-3（死亡原因）占死亡总人数的%2A-1-3-3-4（死亡原因）占急诊总人数的%2A-1-3-3-5（死亡原因）占急诊总人数的%2A-2教学任务2A-2-1研究生人数人2A-2-1-1博士生人数人2A-2-1-2硕士生人数人2A-2-2进修人数人2A-2-2-1副主任医师、主任医师进修人数人2A-2-2-2主治医师进修人数人2A-2-2-3住院医师进修人数人2A-2-2-4各级技师进修人数人2A-2-2-5各级护士进修人数人2A-2-2-6其他职称进修人数人2A-2-3临床实习人数人2A-2-3-1本科生临床实习人数人2A-2-3-2大专生临床实习人数人2A-2-3-3中专生临床实习人数人2A医院领导3A-1院级领导班子人数，正、副院长人，书记、副书记人3A-2院长3姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A-3书记3姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间3

任现职年限年从事管理工作年限年A-4副院长3姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A-4副院长3姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A组织机构及科室设置4A-1职能机构4机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A-2临床科室4A-2-1内科有无床位数张，占总床位数%4A-2-1-1心血管内科有无床位数张4A-2-1-2呼吸内科有无床位数张4A-2-1-3内分泌科有无床位数张4A-2-1-4消化内科有无床位数张44

A-2-1-5神经内科有无床位数张4A-2-1-6血液内科有无床位数张4A-2-1-7肾内科有无床位数张4A-2-2外科有无床位数张，占总床位数%4A-2-2-1普外科有无床位数张4A-2-2-2心外科有无床位数张4A-2-2-3胸外科有无床位数张4A-2-2-4神经外科有无床位数张4A-2-2-5肿瘤外科有无床位数张4A-2-2-6骨科有无床位数张4A-2-2-7泌尿外科有无床位数张4A-2-2-8烧伤外科有无床位数张4A-2-2-9小儿外科有无床位数张4A-2-2-10整形外科有无床位数张4A-2-3妇产科有无床位数张，占总床位数%4A-2-3-1妇科有无床位数张4A-2-3-2产科有无床位数张4A-2-4-1儿科有无床位数张4A-2-4-2新生儿科有无床位数张4A-2-5重症医学科有无床位数张4A-2-6急诊科有无床位数张4A-2-7感染性疾病科有无床位数张4A-2-8眼科有无床位数张4A-2-9耳鼻咽喉科有无床位数张4A-2-10口腔科有无床位数张4A-2-11皮肤科有无床位数张4A-2-12中医科有无床位数张45

A-2-13康复科有无床位数张4A-2-14疼痛科有无床位数张4A-2-15麻醉科有无4A-3医技科室4A-3-1检验科有无4A-3-1-1体液、血液有无4A-3-1-2化学有无4A-3-1-3血清有无4A-3-1-4微生物有无4A-3-1-5免疫、血清有无4A-3-1-6细胞、遗传有无4A-3-2输血科有无4A-3-3病理科有无4A-3-4医学影像放射科4A-3-4-1X线诊断有无4A-3-4-2CT诊断有无4A-3-4-3超声波检查室有无4A-3-4-4磁共振诊断有无4A-3-4-5核医学有无4A-3-4-6介入放射有无4A-3-4-7放射治疗有无4A-3-4-8心电诊断有无4A-3-5药剂科4A-3-5-1西药房有无4A-3-5-2中药房有无4A-3-5-3制剂室有无4A-3-6手术室有无46

A-3-7内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有无4A-4中心消毒供应室有无4A-5预防保健科有无4A-6健康体检科有无4A-7其他科室（请填写具体名称）4A-8科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）4A-9院级重点专科（请填写具体名称）4A-1医院编制数人5A-2现有职工总人数（含非编人员数）人5A-2-1卫生技术人员总人数人，占职工总数的%5A-2-2工程技术人员总人数人，占技术人员总数的%5A-2-3从事临床护理工作的护士人数人，占卫生专业技术人员总数的%5A-3床位与卫生技术人员之比5A-4床位与医师之比5A-5床位与病房护士之比5A-6医生总数人5A-6-1主任医师人5A-6-1-1临床科室主任具有正高职称的人，占临床科室主任总数的%5A-6-2副主任医师人5A-6-3主治医师人5A-6-4住院医师人5A-6-5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比5A-7护士总数人5A-7-1主任护师人5A-7-2副主任护师人5A-7-3主管护师人5A-7-4护师（士）人57

A-7-5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比5A-8技师总数人5A-8-1主任技师人5A-8-2副主任技师人5A-8-3主管技师人5A-8-4技师（士）人5A-9检验师总数人5A-9-1主任检验师人5A-9-2副主任检验师人5A-9-3主管检验师人5A-9-4检验师（士）人5A-10药师总数人5A-10-1主任药师人5A-10-2副主任药师人5A-10-3主管药师人5A-10-4药师（士）人5A-11工程技术人员人5A-11-1高级工程师人5A-11-2助理工程师以上人5A-12营养师数5A-12-1营养师数人5A-12-2营养护士人数人5A-13预防保健科人数人5A-14教学编制人5是否包括在本表A-1“医院编制数”之中，是否5A-15科研编制0人5是否包括在本表A-1“医院编制数”之中，是否58

A-15研究生导师人数人5A-15-1博士生导师人数人5A-15-2研究生导师人数人5A-16非编人员数人5A-16-1聘用人员数人5A-16-1-1医生人5A-16-1-2护士人5A-16-1-3其他卫生技术人员人5A-16-1-4行政、工勤人员人5A-16-2临时人员数人5A-17主要科室高级卫生技术人员配备情况5A-17-1内科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-2外科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-3妇产科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-4儿科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-5急诊科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-6重症医学科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-7耳鼻喉科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-8眼科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人9

A-17-9口腔科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-10中医科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-11病理科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-12检验科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-13药剂科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-14麻醉科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-15放射科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-16核医学科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-17超声科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-18感染性疾病科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-19皮肤科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-20康复科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A-17-21输血科主任医师人副主任医师人5主任护师人副主任护师人A医疗设备610

A-1主要大型医疗设备：

6A-1-1甲类6A-1-1-1PET台6A-1-1-2PET-CT______台6A-1-1-3γ刀________台6A-1-1-4MM50台6A-1-1-5质子治疗系统_________台6A-1-2乙类6A-1-2-1CT台6A-1-2-2MRI_______台6A-1-2-3DSA台6A-1-2-4SPECT台6A-1-2-5LA台6A-1-3其他在500万以上的医用设备（请填写具体名称）6A经济情况（申请评审前1年）7A-1年总收入万元（申请评审前1年）7A-1-1业务收入万元7A-1-1-1医疗收入万元7A-1-1-2药品收入万元，占总收入7A-1-1-3住院收入万元7A-1-1-3-1医疗收入万元7A-1-1-3-2药品收入万元7A-1-1-3-3平均每床日费用元/床日7A-1-1-4门（急诊）医疗收入万元7A-1-1-4-1门（急诊）医疗收入万元7A-1-1-4-2门（急诊）药品收入万元7A-1-1-4-3平均每门（急）诊人次费元/人次711

A-1-2上级补助收入万元7A-1-3财政补助收入万元7A-1-3-1经常性拨款万元7A-1-3-2专项拨款万元7A-1-4其它收入万元7A-2年总支出万元7A-2-1工资支出万元7A-2-2医疗支出万元7A-2-3药品支出万元7A-2-4医疗设备购置费万元7A-2-5基建、房屋修缮费万元7A-2-6其他支出万元7A-3固定资产总额万元7A-3-1房屋建筑万元7A-3-2医疗设备万元7A-3-3其他万元7B主要统计资料B工作负荷（前三年）1B-1年门诊人次1B-2健康体检人次1B-3年急诊人次1B-4留观人次1B-5年住院患者入院例数；出院例数；1B-6年出院患者实际占用总床日天；1B-7年住院手术例数；年门诊手术例数；1B治疗质量（前三年）212

B-1手术冰冻与石蜡诊断符合例数；2B-2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数；2B-3住院患者死亡例数；自动出院例数；2B-4年住院手术例数；死亡例数；2B-5住院危重抢救例数；死亡例数；2B-6急诊科危重抢救例数；死亡例数；2B-7新生儿患者死亡率；2B-8麻醉死亡率；2B-9CT检查阳性率%；2B-10MRI检查阳性率；2B-11大型X光机检查阳性率%；2B工作效率（前三年）3B-1出院病人平均住院日天；3B-2平均每张床位工作日天；3B-3病床使用率%；（床位基数为实际开放数）3B-4病床周转次数≥次/年；3B-5择期手术患者术前平均住院日天；3B科研成果：

（评审前五年）；4B-1发表学术论文（国内ISSN）篇；被引用次数：

次4B-2SCI收录论文数篇；SCI收录论文数/每百张开放床位；4B-3承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位；4B-4获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位；4B医院满意度5B-1患者对医院服务的满意度%5B-2患者对院务公开的满意度%5B-3职工对医院领导班子满意度：

5B-4职工对院务公开的满意度%513

医院自评情院长（签名）：

况申报日期：

年月日地级市卫生局（盖章）意见年月日1、同意受理□2、不同意受理□不同意受理的原因：

1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；评审3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；委员会4、新建医院未满3年；办公室5、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。

意见主任签字：

年月日14

15