住院病历书写.docx

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住院病历书写

住院病历书写

　　怎么来写医院病例的范文的呢。

欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。

住院病历书写范文一：

　　住院病历

　　姓名：

***性别：

男　　年龄：

**岁　民族：

*　出生地：

***

　　婚况：

未婚　　　职业：

/　　单位：

/邮政编码：

******

　　常住地址：

************************

　　入院时间：

20**年**月**日**时　病史采集时间：

20**年**月**日**时

　　病史陈述者：

******可靠程度：

基本可靠　　发病节气：

****

　　主诉：

反复发热、咳嗽5天

　　现病史：

******　　既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整体状况：

　　望神：

神志清楚，精神疲倦，********。

　　望色：

正常面容，色泽偏白******。

　　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

　　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常********。

　　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

　　气味：

无特殊气味******。

　　舌象：

舌红，苔白****。

　　脉象：

脉浮数******。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

　　淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

　　头面部：

　　头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

　　眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

　　耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

　　鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

　　口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

　　颈部：

　　形：

对称，无异常肿块******。

　　态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

　　气管：

位置居中******。

　　甲状腺：

无肿大或结节******。

　　颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

　　胸部：

　　胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

　　乳房：

大小正常，无红肿压痛******。

　　肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

　　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

　　血管：

　　动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音******。

　　周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

　　腹部：

　　视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

　　触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

　　叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块******。

　　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

　　肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛******。

　　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛******。

　　脾脏：

未触及，脾区无压痛******。

　　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

　　膀胱：

未触及，输尿管无压痛点******。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：

前后二阴正常******。

　　排泄物：

未查******。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

　　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

　　指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常******。

　　神经系统：

　　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

　　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

住院病历书写范文二：

　　住院病例

　　姓名：

xxx职业：

工人

　　性别：

女住址：

xx市xx路xx号

　　年龄：

44岁入院日期：

1994年3月1日10时民族：

汉记录日期：

1994年3月1日10时籍贯：

xx省xx市病史陈述者：

患者本人

　　婚姻：

已婚可靠程度：

可靠

　　主诉：

劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

　　现病史：

十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。

曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。

当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。

两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。

此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。

半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

　　曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”，肌注“青霉素”每次80万U，一日2次，“链霉素”肌注，每次。

.5g，一日2次，口服“地高辛”每次。

.5mg，一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿!

增多，水肿消失，体温恢复正常。

以后每天服“地高辛”，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。

三天前体温波动在37.　39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。

曾自服“APC"o.5g，一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。

门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。

近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

　　既往史：

体质差，3岁患过“麻疹",14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”。

以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。

无游走性关节痛病史。

　　呼吸系统：

无潮热、盗汗、胸痛等病史。

　　循环系统：

无心前区疼痛及高血压病史。

　　消化系统：

无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。

泌尿系统：

无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

　　血液系统：

无苍白、鼻妞、皮下出血史。

　　内分泌及代谢系统：

无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

　　神经系统：

无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

　　运动系统：

无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

　　个人史：

生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

　　婚姻史：

25岁结婚，配偶健康，感情好。

　　月经史及生育史：

月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。

孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。

妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

　　家族史：

父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

　　体格检查

　　T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

　　发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

　　皮肤毅膜：

面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

　　琳巴结：

右领下可触及一个约1>　　头部及其器官：

　　头颅：

无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

　　眼：

眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

　　耳：

耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

　　鼻：

无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

　　口：

口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“‘·平“龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

　　两侧腮腺不肿大，无压痛。

　　颈部：

柔软.两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

　　胸部：

胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

　　肺脏：

　　望诊：

两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

　　触诊：

两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

　　叩诊：

呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第10肋间，肺下缘动度3cm

　　听诊：

两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少!

小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音.心脏：

　　望诊：

心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线

　　外1cm,

　　触诊：

心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

　　叩诊：

心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

　　听诊：

心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：

DM中等度，隆隆样，局限不传导;P2>A2。

未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

　　血管：

　　挠动脉：

脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

　　腹部：

　　望诊：

腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。

触诊：

腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。

肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm，质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

　　叩诊：

呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。

双肾区无叩击痛。

　　肛门及外生殖器：

外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

　　脊柱四肢：

脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。

活动自如。

四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

　　神经系统：

腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

　　实验室检查及器械检查：

　　血象：

红细胞4.OX10's/L（400万/mm3），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12X103/L（1XX/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）,血沉：

40mm/h,

　　X线胸透：

心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

　　心电图：

左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

　　病情摘要

　　XXX，女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余.发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。

两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。

半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。

以后每天服地高辛。

.25-0.Smg，可以参加S常活动。

三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。

14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

　　体检：

T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）.

　　半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。

心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2，心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。

肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm，质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。

脾未触及。

下肢明显凹陷性水肿。

腹部无移动性浊音。

白细胞12>　　心电图：

左房肥大，双侧心室肥大。

　　初步诊断：

　　1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

　　心功能班级

　　2.上呼吸道感染