山东律师人身意外重大疾病保险.docx
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山东律师人身意外重大疾病保险
山东省律师人身意外、重大疾病保险
统保项目保险协议书
甲方：
山东省律师协会
地址：
济南市经十路15743号
乙方：
中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司
地址：
济南市经十路13777号中润世纪广场15幢
甲乙双方就甲方组织的山东省律师人身保险统保项目，经协商签订如下协议，以兹共同遵守。
一、协议组成
1、下列文件应作为本协议的组成部分：
（1）本保险协议书；
（2）保险单、保险凭证、批单;
（3）中选通知书；
（4）竞争性谈判文件答疑及竞争性谈判文件；
（5）应答文件澄清及承诺；
（6）应答文件；
（7）形成合同的其他有关文件。
2、上述文件应互为补充和解释，如有不清或互相矛盾之处，以上面所列顺序在前的为准。
二、保险项目
山东省律师协会组织的山东省律师人身保险统保项目。
三、投保与出单
本协议签订后，甲方收集全省拟投保律师事务所及律师投保清单、投保重大疾病保险的律师还需填写和提供“律师执业人员健康险投保告知书”，对于所有投保告知无异常的律师,将作为被保险人,由甲方统一填写“律师人身保险投保单”，依据最终确定的保险价格核算应缴保险费，制作应缴保费一览表，据此向乙方指定账户划付保险费。
乙方在收到甲方投保单、投保清单、应缴保费一览表、保险费后，依据本章《山东省律师人身保险统保方案》内容向甲方出具保险单（保险责任自保单出具时开始承担），向山东省律师协会、各地市律师协会、各律师事务所分别开具保险费发票，开具金额依据应缴保费一览表。
甲方需统一投保日期，协议年度内一次性投保。
乙方中途不接受增加参保人员。
四、保险条件及条款
参见附件《山东省律师人身保险统保方案》。
1、投保重大疾病保险的律师需填写“律师执业人员健康险投保告知书”，告知无异常的律师可以为该保险项目的被保险人。
对于告知无异常,但投保后申请赔付的疾病经审核属于投保前已罹患的疾病（既往症），乙方不予赔付。
2、保险期间由双方协商确定，保费应在保单生效之日后10日内付清；
3、承保前甲方须向乙方提供被保险人姓名、性别、身份证号、所属律师事务所及受益人（或法定）等承保明细。
乙方负责向甲方提供保险费发票。
4、赔案处理时效自理赔材料提交齐全之日起：
赔款金额
赔付时效（天）
50万元以下
10天
需补充资料、调查及落实案件除外
50万元以上
10-15天
需补充资料、调查及落实案件除外
5、由中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司每半年向山东省律师协会书面提供承保项目赔付情况简报；
6、因发生意外伤害需要紧急救治的，可不受定点医疗机构的限制，但病情稳定后，需转至二级以上（含二级）公立医院；被保险人在中国境外发生意外伤害所发生的医疗费用，乙方按照国内三级甲等医院费用标准予以赔付，但乙方承担的境外医疗费用最长不超过3天。
7、对保险责任范围内的团体意外重大案件，在案情经过及保险责任基本明确的前提下，乙方可根据案件实际情况及伤者需要支付50%的预付赔款。
8、保险期内出险并报案，治疗时间超过保险期限仍予以承担。
9、保单执行的《人身残疾程度与保险金给付表》以出单时乙方执行标准为准，如保期内乙方执行新标准按新标准执行。
10、甲方需力争参保人员的比例不低于山东省执业律师总人数的50%，否则乙方有权调整保险方案或终止本协议。
五、保险费计算及支付
方案
保险责任
保险金额
保险费
总保险费
方案A
意外身故、残疾
10万
26元
116元
意外医疗
（免赔额0,赔付比例100%）
1万
重大疾病（30种）
10万
90元
方案B
意外身故、残疾
20万
50元
233元
意外医疗
（免赔额0,赔付比例100%）
1.5万
重大疾病（30种）
20万
183元
方案C
意外身故、残疾
40万
105元
505元
意外医疗
（免赔额0,赔付比例100%）
4万
重大疾病（30种）
40万
400元
六、期内理赔服务
1、理赔所需单证：
序号
所需单证名称
保险责任
意外伤害
医疗
重大
疾病
身故
残疾
烧烫伤
1
医疗费发票原件
√
√
√
√
√
2
门诊病例
√
√
√
√
√
3
住院病例复印件
√
√
√
√
√
4
费用清单
√
√
√
√
√
5
死亡证明或宣告死亡证明
√
6
火化证明
√
7
户籍注销证明
√
8
伤残鉴定报告
√
9
受益人关系证明
√
10
授权委托书
√
11
尸检报告
√
12
医疗诊断证明
√
√
√
2、理赔申请：
被保险人按上述相应理赔项目准备好申请材料，经由投保人向乙方提出理赔申请或直接向乙方提出理赔申请。
对于意外伤害、重大疾病的保险事故，甲方、被保险人或受益人应当在知道事故发生之时起及时通知乙方，乙方设立24小时保险服务专线电话，电话号码：
95500-3，可随时接受被保险人的出险报案，并配合做好理赔相关事宜。
3、理赔受理与赔款支付：
乙方在收到并核对理赔申请材料，审核过程中乙方有权利要求补充资料，补充资料应在理赔约定时效内通知甲方，对于逾期未通知的，甲方视同理赔申请完整，并不再补充其他材料。
符合理赔责任且无需继续调查的案件，在作出核定结果后3个工作日内将理赔款项转入申请人账户，同时将理赔结果书面送交甲方；对不属于理赔责任范围的，乙方应出具书面《拒赔通知书》；
如需继续调查取证的案件，乙方将于3个工作日内通知甲方，并通知申请人协助调查取证，并在收齐理赔材料之日起3个工作日内完成结案，给出书面《拒赔通知书》或向申请人支付赔款。
4、诉讼时效：
意外伤害保险、医疗保险、重大疾病保险的被保险人或者受益人，向保险公司请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
5、诚信原则：
若乙方能够证明被保险人有虚假就医、虚开发票等行为时，乙方应及时通知项目服务小组和甲方对其进行教育，且不再对该被保险人承担本协议约定的保险责任。
6、期内保全服务
参保人员信息变更：
在保险期间内，如因投保信息提供错误等原因需变更参保人员信息的，由投保人提供签章申请给乙方，乙方收到申请后，在5个工作日内出具信息变更批单，统一交投保人。
保险期内有人员退保，退保保费按如下公式计算：
团体人身意外伤害保险退保保费=保险费*（1-实际参保天数/365）*75%。
团体重大疾病保险退保保费=保险费*（1-实际参保天数/365）*75%
对于已发生理赔的人员，乙方不退还保险费。
投保人在保全申请过程中需按照乙方操作要求完成申请提交。
7、司法管辖
双方就本协议发生争议，可提交山东省律师协会所在地法院诉讼解决。
8、定期提供保险理赔资料
乙方每季度向甲方提供当季《赔案情况季报表》；每半年，由乙方完成《项目半年分析报告》，整理分析半年理赔情况、并提供详细建议，以便甲方及时了解项目运行情况。
9、培训与宣传
乙方负责提供本项目相关的宣传辅助材料，并为甲方及被保险人提供服务手册。
对甲方进行相应服务培训，培训费用由乙方承担。
七、一般条款
（一）协议有效期:
三年。
（二）协议变更
本协议如有未尽事宜，经甲乙双方协商后可随时以书面形式修改或补充，并作为本协议的组成部分。
如因特殊原因确有需要解除本协议的，甲方、乙方均应提前90天通知对方终止本协议，并对保单进行相应注销。
（三）保密条款
除非下列情况，自本协议生效之日起，甲乙双方不得将本协议涉及的所有有形、无形的信息及资料（包括但不限于双方的往来书面文字文件、电子邮件及信息、软盘资料等）泄露给第三方：
1、为执行本协议而提供相关服务的雇员或顾问；
2、应法律或司法管辖要求而提供；
3、经甲乙双方书面同意：
本协议一方因过错造成泄密而给另一方造成损失的，过错一方承担经济赔偿责任。
（四）法律责任
由于本协议一方当事人的过错，造成本协议不能履行或者不能完全履行的，由有过错的一方依法承担违约责任；如属双方当事人的过错，则根据双方当事人过错的实际情况，由双方当事人分别承担各自应负的违约责任。
甲乙双方不得向对方设定针对第三人的权利义务。
若发生违约情形，违约方依法依约承担其相应法律责任后，除非守约方同意终止本协议的，本协议仍须继续履行。
（五）协议续签
协议到期后在双方无疑义的前提下，可自动续签三年。
（六）其他
1、甲乙双方每年可根据上年度赔付情况，对承保方案进行调整，具体如下：
上年度赔付率低于25%（含），保险方案不作调整，保费可适当下调，上年度赔付率高于25%，低于65%（含），保险方案不做调整，保费不变；上年度赔付率高于65%时，保险方案和保险费将根据赔付率进行调整。
保费变动比例由甲乙双方进行协商。
2、乙方按本协议出具的保单与本协议冲突之处，以本协议内容为准，本协议另有明确约定的情况除外。
3、甲方所辖部分律师或律师事务所没有参加投保，甲方不承担违约责任，且不影响本协议效力。
4、本协议一式五份，甲方执叁份、乙方执贰份。
附：
一、山东省律师人身保险统保项目承保方案
二、山东省律师人身保险主要条款内容
甲方：
乙方：
山东省律师协会中国太平洋财产保险股份有限公司
山东分公司
法定代表人（或授权代表）：
负责人（或授权代表）：
时间：
年月日时间：
年月日
签发地点：
济南市
附件一：
山东省律师人身保险统保项目承保方案
一、投保人和被保险人
投保人：
山东省律师协会
被保险人：
山东省律师协会登记在册律师
二、
承
保
方
案
方案
保险责任
保险金额
保险费
总保险费
方案A
意外身故、残疾
10万
26元
116元
意外医疗
1万
重大疾病（30种）
10万
90元
方案B
意外身故、残疾
20万
50元
233元
意外医疗
1.5万
重大疾病（30种）
20万
183元
方案C
意外身故、残疾
40万
105元
505元
意外医疗
4万
重大疾病（30种）
40万
400元
三、免赔额
意外门诊及住院医疗0免赔，医保用药范围内100%赔付；重大疾病等待期30天。
四、保险期限
保险期限由双方协商确定
五、保险费
保费自保单生效之日起10日内付清
六、保费支付
由投保人直接划款至承保保险公司指定账户。
七、承保保险公司
中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。
八、司法管辖：
受中华人民共和国的司法管辖（港澳台地区除外）。
九、适用条款：
中国太平洋财产保险股份有限公司条款后附
十、特别约定
因被保险人的当事人挑畔或故意行为导致的斗殴，造成被保险人的人身伤害，保险公司应予以赔付。
十一、争议处理
被保险人与保险公司就事故责任及赔偿金额发生分歧时，由事故调解委员会进行调解。
附件二：
山东省律师人身保险主要条款内容
中国太平洋财产保险股份有限公司
团体意外伤害保险（H2014）条款
“团体意外伤害保险（H2014）”简称“团意（H2014）”。
在本保险条款中，“本公司”指中国太平洋财产保险股份有限公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“团体意外伤害保险（H2014）合同”。
1．
基本条款
1.1
合同构成
本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。
1.2
合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
1.3
投保范围
投保人可为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。
投保时，参加本保险的团体成员及成员配偶、子女须符合本公司当时规定的投保条件。
参保的团体成员为被保险人，随其参保的配偶和子女为连带被保险人，除特别指明外，本合同所述被保险人均包含连带被保险人。
1.4
被保险人的变动
若投保人需要增加或减少被保险人，应书面通知本公司。
对于要求增加被保险人的，本公司审核同意并收到相应的保险费的次日零时起，开始对新增的被保险人承担保险责任。
对于要求减少被保险人的，除另有约定外，本公司对退出本保险的被保险人所负的保险责任自通知到达时终止，本公司按约定退还相应的现金价值。
对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。
投保人的团体成员退出本保险的，随其参保的配偶和子女也同时退出本保险。
本合同被保险人的人数或参保比例不符合本公司当时规定的投保条件时，本公司有权解除合同，并按约定退还相应的现金价值。
1.5
保险费的支付
本合同的保险费按照保险金额和费率标准确定。
本合同的交费方式由投保人和本公司在投保时约定，并在保险单上载明。
1.6
职业或工种的确定与变更
本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。
在本合同保险期间内，若被保险人变更其职业或工种的，投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知本公司。
被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类,其危险程度降低时，本公司于收到通知后，向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费；其危险程度增加时，本公司于收到通知后，向投保人收取自职业变更之日起应加收的相应保险费。
但被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按约定退还其相应的现金价值。
被保险人变更职业或者工种，依照本公司职业分类，其危险程度增加但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按其实收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。
若被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内，本公司不负给付保险金的责任，但按约定退还其相应的现金价值。
被保险人变更职业或者工种，依照本公司职业分类，其危险程度降低但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按保险事故发生当时保险单所载的该被保险人对应的保险金额给付保险金，并退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。
1.7
明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。
如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
1.8
本公司合同解除权的限制
本保险条款“1.7明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
1.9
投保人解除合同的手续及风险
如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
（1）保险合同；
（2）投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。
本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。
对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
1.10
合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。
变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。
1.11
联系方式变更
为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。
若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
1.12
争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
（1）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；
（2）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
2．
保险保障条款
2.1
保险金额
本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。
2.2
保险期间
除双方另有约定外，本合同的保险期间为1年。
保险期间在保险单上载明。
2.3
保险责任
本合同的保险责任分为“可选保障一”和“可选保障二”两种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种，并在保险单上载明。
本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任。
在本合同保险期间内，且在本合同有效的前提下，本公司根据投保人选定的可选保障承担下列保险责任：
可选保障一
意外身故保障
若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。
可选保障二
意外身故或意外残疾保障
若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T0083－2013）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。
如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。
在任何情况下，当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的全部保险责任终止。
2.4
责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；
（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
（6）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；
（7）被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；
（8）被保险人因精神疾患导致的意外；
（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；
（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；
（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（12）核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还该被保险人对应的现金价值。
对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。
3．
理赔服务条款
3.1
受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。
本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
除另有指定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。
3.2
保险事故通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3
保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
意外残疾保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：
（1）保险合同或其他保险凭证；
（2）申请人的有效身份证件；
（3）卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；
（4）公安等有权部门出具的意外事故证明；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
意外身故保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：
（1）保险合同或其他保险凭证；
（2）申请人的有效身份证件；
（3）卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
（4）公安等有权部门出具的意外事故证明；
（5）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
若申请人与本公司对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一
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