常见急危重症的快速识别要点与处理技巧.docx

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常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

一、常见急危重症的范畴

    急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：

         如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：

         由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭：

         包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4、心力衰竭：

        如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5、肝功能衰竭：

         表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：

         可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

7、有生命危险的急危重症五种表现

A.   Asphyxia   窒息及呼吸困难

  （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）

B.   Bleeding   大出血与休克

       （短时间内急性出血量＞800ml）

C.  C1：

 Cardiopalmus 心悸   或者

      C2：

Coma   昏迷

D.  Dying（die）  正在发生的死亡

    （心脏停搏时间不超过8~10分钟）

二、急危重症的快速识别

  要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

         通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，

                                 C、A、U、S。

1、体温（T）：

         正常值为36~37℃；

     体温超过37℃称为发热，

     低于35℃称为低体温。

2、脉搏（P）：

     正常60~100次/分、有力；

     同时听诊心音，心律整齐、

 清晰有力，未闻及杂音。

3、呼吸（R）：

     正常14~28次/分、平稳；

     同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

4、血压（BP）：

    正常收缩压＞100mmHg

    或平均动脉压＞70mmHg

（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）

    一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；

    而舒张压如果超过90mmHg，

  则称之为高血压。

生命八征

（1）

5、神志（C）：

    正常神志清楚、对答如流，

    采用格拉斯哥评分≥9分；

    如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；

    各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

6、瞳孔（A）：

         正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；

         瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。

7、尿量（U）：

     正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

8、皮肤黏膜（S）：

  皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；

    皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

  皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

   皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。

生命八征

（2）

三、急危重症的处理技巧

急危重症的医学专业特点

突发性、不可预测，病情难辨多变

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  救命第一，先稳定病情再弄清病因

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  时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗

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  注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗

1、最重要的专业思路与对策

——对有生命危险的急症者，必须先

     “开枪”、再“瞄准”，即：

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  判断、但暂不诊断

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  对症、但暂不对因

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  救命、但暂不治病

      所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！

患者病情按轻重缓急分为五类

（1）先“开枪”、再“瞄准”！

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  A、呼吸困难（Asphyxia）

      —端坐体位

     —立即开放气道

     —给予有效吸氧

（2）先“开枪”、再“瞄准”！

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  B、大出血（Bleeding）

     —立即彻底止血

     —建立静脉通路

     —快速补液扩容

（3）先“开枪”、再“瞄准”！

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  C1、心悸（Cardiopalmus）

           —端坐体位

           —有效吸氧

           —建立静脉通路

（4）先“开枪”、再“瞄准”！

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  C2、昏迷（Coma）

           —开放气道

           —有效吸氧

           —建立静脉通路

（5）先“开枪”、再“瞄准”！

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  D、濒死状态（Dying）

     —立即呼救、仰卧位

     —尽快徒手心肺复苏

     —电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施

         ——适用于任何急危重症：

（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位

（2）开放气道——保持呼吸道畅通

（3）有效吸氧——鼻导管或面罩

（4）建立静脉通路——应通畅可靠

（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静

      脉输液（多选平衡盐液和糖水）

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  常见的水电酸硷失衡之类型：

水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；

电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；

酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒

3、广义的ABCD“万用”急救流程：

         适用于任何急危重症——

 A.判断+气道：

快速判断，

           确定病人昏迷后开放气道

 B.呼吸：

给氧+人工呼吸   

 C.循环：

心脏+血管+血液

 D.评估：

抢救过程中不断检查和

        床旁持续监测生命八征

4、狭义的ABCD急救流程：

         仅适用于心肺复苏——

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  A  判断+气道：

徒手开放气道

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  B  呼吸：

口对口人工呼吸

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  C  循环：

胸外心脏按压

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  D  电击除颤+复苏药物（高级）

5、现场急救“七大”基本技术：

         要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。

具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：

（1）基础生命支持（BLS）：

         有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

   a.徒手心肺复苏ABC

   b.电击除颤D（及心电图识别）

   c.复苏药物（及气管插管）

（2）基础创伤急救（BTLS）：

         有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

               d.止血

              e.包扎

               f.固定

              g.搬运

6、各种支持疗法与高级手段：

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管

                 活性药物、抗心律失常

脑功能支持——降颅压、亚低温

肾功能支持——人工肾、血液净化

肝功能支持——人工肝、保肝药物

结 束 语

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  通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。

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  有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。

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